Введение

В наши дни эндоскопическая трансканальная отохирургия уверенными шагами входит в практику. Существуют уже достаточно давние публикации, посвященные использованию аналогов эндоскопа в отиатрии, а первые успешные попытки применения метода описали J. Thomassin и соавт. еще в 1992 г. [1]. К сегодняшнему дню появились публикации об эффективном использовании эндоскопа практически на всех этапах ушных операций [2—5]. Ставший уже классическим принцип «оперировать ухо под микроскопом», как ни странно, порой создает хирургические трудности, которые могут приводить к неудовлетворительным результатам операции. Недостаточный интраоперационный обзор всех отделов среднего уха и необходимость удаления больших объемов здоровой ткани только лишь для обеспечения визуализации являются одними из главных проблем. А иногда даже широкого доступа бывает недостаточно для ревизии под контролем микроскопа таких труднодоступных анатомических областей, как тимпанальный синус, гипотимпанум и лицевой карман [3, 6]. Все эти факторы и объясняют нарастающую популярность отоэндохирургии.

Очевидно, что любой новый метод вмешательства нуждается в многократной отработке хирургом перед тем, как он будет использован у пациента. В связи с этим диссекционная работа так важна и популярна. Работа на биоматериале ставит перед собой несколько задач: тренировка мануальных навыков работы с эндоскопом и инструментом в полостях среднего уха, поэтапная тренировка выполнения конкретных вмешательств, детальный разбор и повторение анатомии и топографии структур.

Выбор инструментов и оборудования

Перед началом работы следует тщательно отобрать необходимое оборудование и инструменты, которые потребуются в ходе секционной работы.

Для комфортной и полноценной диссекции необходимы:

1) жесткие эндоскопы длиной 11 см, диаметром 2,7 мм, с углами зрения 0 и 45° (допускается использование оптики диаметром 4 мм, с углами зрения 30 и 70°; использование эндоскопов меньшей длины не рекомендуется, так как окуляр короткой оптики мешает проводить инструмент в слуховой проход);

2) эндоскопическая стойка с камерой, к которой будет присоединена оптика;

3) микроинструменты: круглый нож, диссектор Томассина, микроигла, микрораспатор, костные ложки (желательно две разного размера), микроножницы, микрощипцы, микрозонд;

4) вакуум-аспиратор с наконечниками разного диаметра, в том числе наконечник в форме аттикальной канюли;

5) зажимы для фиксации шланга вакуум-аспиратора;

6) система ирригации (можно использовать ассистента и шприц с физиологическим раствором);

7) салфетки, смоченные физиологическим раствором для очистки оптики.

Для удаления кости в ходе диссекции удобнее всего применять систему для пьезохирургии с рабочими насадками различной формы. При отсутствии пьезотома можно с успехом использовать костные ложки или высокоскоростной бор с набором режущих и алмазных фрез разного диаметра. При работе бором следует соблюдать осторожность ввиду возможности повреждения оптики вращающейся фрезой.

Оснащение рабочего места

Для отработки навыков в эндоотохирургии необходим секционный материал с сохранной ушной раковиной и наружным слуховым проходом. Это может быть кадаверная голова, половина головы или блок-препарат.

Первым этапом необходимо правильно расставить оборудование: операционный стол, эндоскопическую стойку, столик с инструментами, вакуум-аспиратор, бор или пьезоаппарат. Сбоку от операционного стола со стороны оперируемого уха располагается диссектант. Рядом с ним ассистент, вакуум-аспиратор, бор, пьезоаппарат и столик с инструментами. С другой стороны операционного стола распологается эндоскопическая стойка.

Вторым этапом следует расположить секционный препарат. Его высота, плоскость и направление поверхности должны соответствовать положению реального пациента на операционном столе. Для хорошей иммобилизации препарата можно использовать специальные фиксаторы, пакеты, наполненные песком или измельченным льдом.

Перед началом работы необходимо убедиться в надлежащей работе всех приборов и инструментов, удобстве высоты и наклона стола и положения стула, на котором будет сидеть хирург. При соответствующих индивидуальных предпочтениях допустимо выполнять эндоскопическую отодиссекцию в положении хирурга стоя.

Очистка наружного слухового прохода (НСП). Визуализация барабанной перепонки

NB: все представленные в статье этапы диссекции выполнены на левом ухе.

Перед началом работы одним из важнейших условий является правильное расположение секционного материала на столе (аналогично голове пациента в условиях операции). Диссекция начинается с наведения глубины резкости, фокусировки и позиционирования эндоскопа. При этом анатомический «верх» препарата должен отображаться на мониторе на «12 часах». Вторым этапом необходимо выполнить тщательную очистку НСП, удалить серные массы и слущенный эпидермис, при необходимости удалить волосы в наружных отделах НСП и добиться хорошей визуализации барабанной перепонки (рис. 1, а, на цв. вклейке).

Рис. 1. Этапы диссекции.

а — барабанная перепонка и ее опознавательные пункты: (НЧБП — натянутая часть барабанной перепонки; ННЧБП — ненатянутая часть барабанной перепонки; КОМ — короткий отросток молоточка; РМ — рукоятка молоточка; П — пупок; ФК — фиброзное кольцо). б — отсепаровка тимпаномеатального лоскута на уровне фиброзного кольца (ФК — фиброзное кольцо; Кожа НСП — кожа наружного слухового прохода; НБП — натянутая часть барабанной перепонки; П — пупок; РМ — рукоятка молоточка; СОБП — слизистая оболочка барабанной полости). в — расширение доступа в барабанную полость с визуализацией анатомических ориентиров: ФК — фиброзное кольцо; ТМЛ — тимпаномеатальный лоскут; ННБП — ненатянутая часть барабанной перепонки; БС — барабанная струна; СОБП — слизистая оболочка барабанной полости; НКО — ниша круглого окна; ДНН — длинная ножка наковальни; ГС — головка стремени; ЗНС — задняя ножка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; М — мыс барабанной полости; ЗО — задняя костная ость наружного слухового прохода; ЗСМ — задняя связка молоточка; СЗСМ — складка задней связки молоточка. г — визуализация барабанной полости после отворота НБП и ННБП. Основные анатомические ориентиры: ФК — фиброзное кольцо; ТМЛ — тимпаномеатальный лоскут; БС — барабанная струна; НКО — ниша круглого окна; М — мыс барабанной полости; ДНН — длинная ножка наковальни; ГС — головка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; ЗО — задняя костная ость наружного слухового прохода; ЗСМ — задняя связка молоточка; СЗСМ — складка задней связки молоточка (фрагмент ее); ННБП — ненатянутая часть барабанной перепонки; КОМ — короткий отросток молоточка; РМ — рукоятка молоточка; ПП — пространство Пруссака, ШМ — шейка молоточка; ГМ — головка молоточка (часть ее).

Fig. 1. Dissection steps.

Отсепаровка тимпаномеатального лоскута. Поиск основных анатомических ориентиров

С помощью круглого ножа проводится дугообразный разрез с условных «11» до «5» часов с отступом от фиброзного кольца на 1—1,2 см (см. рис. 1, б, на цв. вклейке). Столь дистальная локализация разреза рекомендуется при отоэндоскопической хирургии для уменьшения загрязнения оптики кровью при контакте с раневой поверхностью. Затем с помощью круглого ножа и диссектора Томассина выполняется постепенная отсепаровка тимпаномеатального лоскута от подлежащей кости НСП и рукоятки молоточка (см. рис. 1, б, в, на цв. вклейке). В большинстве случаев у пациентов с ХГСО участок барабанной перепонки, припаянный к рукоятке молоточка, имеет рубцовые изменения, его отделение удобнее проводить с помощью микроиглы или микрощипцов.

После отворота тимпаномеатального лоскута кпереди и книзу становится обозрима анатомическая область аттика (см. рис. 1, в, на цв. вклейке). Далее с помощью микроиглы необходимо отделить от барабанной струны заднюю связку молоточка и ее складку (см. рис. 1, г, на цв. вклейке).

После полной отсепаровки тимпаномеатального лоскута следует откинуть его кпереди и книзу и определить основные анатомические ориентиры, возможные для визуализации на данном этапе диссекции с помощью эндоскопа 0° (рис. 2, а, на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы диссекции.

а — анатомические ориентиры при приближении эндоскопа к области ниши круглого окна: НКО — ниша круглого окна; ДНН — длинная ножка наковальни; ГС — головка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; РМ — рукоятка молоточка; ПВ — пирамидальное возвышение; ССМ — сухожилие стременной мышцы; F — finiculus; SU — subiculum; P — ponticulus; ЗС — задний синус; ТС — тимпанальный синус; ПТС — подтимпанальный синус; Зс — задний сосочек; ПС — передний сосочек; М — мыс барабанной полости. б — анатомические ориентиры при изменении поля зрения эндоскопа в области устья слуховой трубы и сонной артерии (эндоскоп 450): СА — сонная артерия; М — мыс барабанной полости; КМНБП — канал мышцы, натягивающей барабанную перепонку; ТУСТ — тимпанальное устье слуховой трубы; УО — улиткообразный отросток. в — анатомические ориентиры при дальнейшем повороте эндоскопа в сторону входа в антрум и области заднего перешейка барабанной полости (эндоскоп 450): КМНБП — канал мышцы, натягивающей барабанную перепонку; НС — натягивающая складка; ДНН — длинная ножка наковальни; КЛН — канал лицевого нерва; ЛПК — латеральный полукружный канал; ВвА — вход в антрум; ЗА - задний аттик; ССМ — сухожилие стременной мышцы; ЗНС — задняя ножка стремени; ГС — головка стремени; НСС — наковальне-стременное сочленение; ПВ — пирамидальное возвышение. г — анатомические ориентиры, открывающиеся при повороте эндоскопа от заднего перешейка барабанной полости к ретротимпануму (эндоскоп 450): ДНН — длинная ножка наковальни; КЛН — канал лицевого нерва; ССМ — сухожилие стременной мышцы; ЗНС — задняя ножка стремени; ПНС — передняя ножка стремени; ОС — основание стремени; ГС — головка стремени; НСС — наковальнестременное сочленение; ПВ — пирамидальное возвышение; SU — subiculum; ШВ — шиловидное возвышение; P — ponticulus; ЗТС — задний тимпанальный синус; ТС — тимпанальный синус; ЗС — задний сосочек; М — мыс барабанной полости (лат. Promontorium).

Fig. 2. Dissection steps.

На этом этапе можно поменять торцевую оптику на эндоскоп с углом обозрения 45°, чтобы провести осмотр и определение основных анатомических ориентиров областей тимпанального устья слуховой трубы, сонной артерии (см. рис. 2, б, на цв. вклейке), эпитимпанальной диафрагмы (см. рис. 2, в, на цв. вклейке), овального окна, заднего перешейка барабанной полости (между пирамидальным возвышением и коротким отростком наковальни) (см. рис. 2, г, на цв. вклейке).

Следует отметить, что через эндоскоп даже без удаления костной ткани обозримы области ретротимпанума и протимпанума (см. рис. 2, а—в, на цв. вклейке). Ретротимпанум представляет собой сложную систему полостей, пространств и карманов, расположенных в задней части барабанной полости. Эта анатомическая область разделена на верхний и нижний отделы костным гребнем subiculum. Верхний ретротимпанум включает четыре области: две — медиально и кпереди, две — латерально и кзади от канала лицевого нерва и пирамидального возвышения. Пирамидальное возвышение — одна из ключевых структур ретротимпанума. Из него берет начало гребень ponticulus, отделяющий лицевую выемку сверху и латеральный тимпанальный синус снизу. Тимпанальный синус — одна из труднообозримых под прямым зрением микроскопа структур, в некоторых случаях он вообще необозрим. Существует ряд анатомических вариантов тимпанального синуса: 1) классическая форма: синус расположен между ponticulus и subiculum, лежит медиально от лицевого нерва и пирамидального возвышения; 2) сливная форма: ponticulus в этом случае неполный и происходит слияние тимпанального и заднего синусов; 3) разделенная форма: при этом имеются костные выросты края костного канала лицевого нерва, разделяющие синус на две части (верхняя и нижняя); 4) ограниченная форма: при высоком стоянии луковицы яремной вены синус значительно уменьшен в размерах.

Subiculum и ponticulus — еще две важные анатомические структуры, которые хорошо обозримы эндоскопически. Ponticulus представляет собой костный гребень от пирамидального возвышения до мыса, который отделяет тимпанальный синус от задней части ретротимпанума. Выделяют три анатомических варианта ponticulus: классический (полностью сформирован и непрерывен); неполный (в этих случаях тимпанальный и задний синусы сливаются; связывающий (в виде костного моста с отсутствием основания). В последнем случае эндоскопический осмотр наиболее полезен.

Subiculum — это костный гребень, распространяющийся от задней части ниши круглого окна кнаружи до области шиловидного возвышения. Он отделяет тимпанальный синус от подбарабанного синуса. Если subiculum присутствует, то синусы полностью разделены, если отсутствует, то тимпанальный синус сливается с нижним ретротимпанумом. Subiculum в форме моста встречается редко. В таком случае существует связь между тимпанальным синусом и нижним ретротимпанумом.

Протимпанум — это анатомическая область, расположенная кпереди от мезотимпанума, между передним аттиком сверху и гипотимпанумом снизу. Под контролем оптики 45° возможно провести тщательную ревизию структур, находящихся в протимпануме. К ним относятся тимпанальное устье слуховой трубы, канал мышцы, напрягающей барабанную перепонку, возвышение канала сонной артерии. Тимпанальная часть евстахиевой трубы начинается от протимпанума, ее устье обычно составляет от 11 до 12 мм в диаметре. Она может иметь различную форму: прямоугольную (35%), треугольную (20%) или неправильную (45%). Сверху и медиально к отверстию евстахиевой трубы проходит внутренняя сонная артерия. Кость над этой структурой может быть склерозированной или пневматизированной (4—7).

Тимпанопластика

Целью диссекционной работы является не только ориентировнаие в анатомических образованиях, но и отработка мануальных навыков хирургической работы с имитацией техники различных операций.

Например — отработка «underlay» тимпанопластики. В этом случае для имитации пластического материала можно использовать фрагмент бумаги (как показано на фото) или фрагмент мукоперихондрия козелка. Трансплантат под эндоскопическим контролем подводится под фиброзное кольцо и укладывается между рукояткой молоточка снизу и меатотимпанальным лоскутом сверху (рис. 3, а, на цв. вклейке). Далее лоскут возвращается на место поверх «трансплантата» (см. рис. 3, б, на цв. вклейке), края лоскута расправляются, проводится проверка точности расположения лоскутов в области передненижнего квадранта (см. рис. 3, в, г, на цв. вклейке). Все этапы операции проводятся под контролем торцевого эндоскопа.

Рис. 3. Этапы отработки эндоскопической тимпанопластики.

а — размещение трансплантата между рукояткой молоточка и барабанной перепонкой.

б — укладка барабанной перепонки поверх трансплантата.

в — расправление тимпанального лоскута и контроль состоятельности пластики в меатальной области.

г — расправление тимпанального лоскута и контроль состоятельности пластики в передних отделах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.