Шеремет Н.Л.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Микаелян А.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11 А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Андреев А.Ю.

Свердловская областная клиническая больница №1, Екатеринбург

Киселев С.Л.

Приволжский исследовательский медицинский университет», Нижний Новгород, Россия

Возможности лечения заболеваний сетчатки, сопровождающихся повреждением ретинального пигментного эпителия

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(5): 226-234

Просмотров : 25

Загрузок : 167

Как цитировать

Шеремет Н. Л., Микаелян А. А., Андреев А. Ю., Киселев С. Л. Возможности лечения заболеваний сетчатки, сопровождающихся повреждением ретинального пигментного эпителия. Вестник офтальмологии. 2019;135(5):226-234. https://doi.org/10.17116/oftalma2019135052226

Авторы:

Шеремет Н.Л.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Все авторы (4)

Наследственные заболевания сетчатки, такие как пигментный ретинит, болезнь Штаргардта (БШ), возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и другие, связанные с ретинальным пигментным эпителием, — самые частые причины необратимой потери зрения у взрослых в развитых странах [1, 2].

Ретинальный пигментный эпителий (РПЭ) представляет собой монослой кубических поляризованных пигментных клеток, который выполняет высокоспециализированные и уникальные функции, необходимые для поддержания гомеостаза нейросенсорной сетчатки. Апикальная поверхность клеток пигментного эпителия содержит микроворсинки, которые взаимодействуют c наружными сегментами фоторецепторов, а базальная поверхность прилежит к мембране Бруха (МБ), которая, в свою очередь, отделяет РПЭ от хориоидеи. РПЭ обеспечивает множественные функции, которые поддерживают нормальную работу фоторецепторов и зрительный процесс. Они включают в себя транспорт питательных веществ, фагоцитоз наружных сегментов фоторецепторов, удаление продуктов жизнедеятельности из клеток фоторецепторов, а также транспортировку и регенерацию зрительного пигмента. Кроме того, РПЭ способен секретировать различные факторы роста, которые необходимы для поддержания структурной целостности сетчатки [3]. Таким образом, повреждение РПЭ, вызванное генетическими мутациями и/или факторами окружающей среды, ведущими к нарушению функций, может способствовать развитию дегенерации сетчатки, нарушению зрения и слепоте [4].

Считается, что первичный патогенный механизм при сухой форме ВМД и вышеперечисленных наследственных дистрофиях сетчатки возникает в комплексе РПЭ/МБ/хориокапилляры. Существенную роль в появлении ВМД играет повреждающее действие окислительных процессов. При сочетанном воздействии на сетчатку света и кислорода создаются идеальные условия для синтеза свободных радикалов. Перекисное окисление липидов приводит к появлению больших молекулярных цепочек, которые не распознаются ферментами РПЭ, не подвергаются химическим разложениям и накапливаются в виде продуктов распада клеток и липофусцина в РПЭ, образуя друзы [5]. В результате этих фотоокислительных повреждений и происходит нарушение целостности комплекса РПЭ/фоторецепторы.

Наследственные заболевания возникают в результате образования дефектов генетического кода, следствием которых является продукция специфичных белков с аномальным аминокислотным составом [6]. Описано более 256 генов, мутации которых ассоциированы с повреждением РПЭ и фоторецепторов [7]. Так, одной из генетических причин, приводящих к наследственным абиотрофиям сетчатки, является повреждение гена АВCA4, кодирующего ретиноспецифичный АТФ-связывающий ABCR4 мембранный белок-транспортер, который экспрессируется в дисках наружных сегментов фоторецепторов [8]. При дефектном белке ABCR4 фототоксичные метаболиты ретиналя (N-ретинилиден-фосфатидилэтаноламина) и его производного A2E накапливаются в РПЭ [9, 10].

Важную роль в защите сетчатки от экзо- и эндогенных воздействий играет желтый пигмент, который состоит из каратиноидов — лютеина и зеаксантина, расположенный преимущественно в центральной зоне сетчатки в наружных сегментах фоторецепторов [11]. Они обеспечивают оптическую светофильтрующую защиту фоторецепторов и РПЭ от повреждающего действия синего света, одновременно нейтрализуя свободные радикалы [12]. Результаты многих исследований продемонстрировали, что для профилактики развития и прогрессирования сухой формы ВМД необходимо проведение курсов антиоксидантной терапии (лютеин, зеаксантин, витамины Е и С, цинк, медь, селен). В исследовании LUNA (LUtein Nutrition effects measured by Auto-fluorescence) была проанализирована динамика состояния макулярного пигмента на фоне приема 12 мг лютеина, 1 мг зеаксантина, 120 мг витамина С, 17,6 мг витамина Е, 10 мг цинка и 40 мг селена в течение 6 мес [13]. По результатам исследования получены данные об увеличении толщины макулярного пигмента. Аналогичные результаты были даны в исследовании POLA (Pathologies Oculaires Liees a l’Age (French)), в котором выявили достоверную взаимосвязь между высоким содержанием антиоксидантов в плазме крови и снижением частоты ВМД [14]. Рандомизированное исследование AREDS-2 (Age-Related Eye Disease Study 2) также подтвердило эффективность лютеина (10 мг) и зеаксантина (2 мг) в профилактике прогрессирования ВМД и предоставило данные о возможном замещении бета-каротина, не безопасного для курильщиков, каротиноидами [15]. При этом риск развития поздних стадий ВМД снизился с 34 до 30%.

Поскольку на данный момент возможности терапевтического лечения для восстановления РПЭ и его связей с прилежащими фоторецепторами отсутствуют, были предложены разные способы хирургического лечения: транслокация макулы, перемещение аутологичного лоскута РПЭ/МБ/хориоидея с периферии в субмакулярное пространство, субретинальная инъекция суспензии аутологичных или аллогенных клеток РПЭ.

При транслокации макулы, которую в большинстве случаев выполняли при хориоидальной неоваскулярной мембране, нейроэпителий фовеальной зоны хирургически отделяли, разворачивали и снова укладывали так, чтобы макулярная зона перемещалась из области пораженного РПЭ в область здорового [16, 17]. F. Chen и соавторы описывают ретроспективное исследование 40 пациентов с влажной формой ВМД, перенесших транслокацию макулы с 2003 по 2008 г. [18]. Медиана остроты зрения до лечения была 0,8 по шкале LogMar (0,18—2,28 min/max), через 1 год — 0,7 (0,1—2,28), на последнем визите — 0,78 (0,12—2,28). У 12 (30%) пациентов через 1 год и у 10 (25%) пациентов на последнем визите было отмечено 3 строчки по шкале EDTRS, однако у 6 пациентов острота зрения снизилась в результате возникших осложнений. Кроме того, для выполнения транслокации макулы требуется дополнительная операция для репозиции экстраокулярных мышц, а также отмечается высокая частота осложнений, включая отслойку сетчатки, пролиферативную витреоретинопатию, формирование макулярного отверстия.

Учитывая данные результаты, многие исследователи предприняли попытку трансплантировать аутологичный лоскут РПЭ/МБ/хориоидеи, взятый с периферии. Однако риск осложнений при таких вмешательствах также достаточно велик [19, 20]. Помимо этого, были предложены альтернативные источники клеток, трансплантируемых в субретинальное пространство, такие как пигментный эпителий радужки, костный мозг, клетки Шванна, которые рассматривались как подходы к восстановлению функции РПЭ и показали, что могут использоваться в качестве замены клеток РПЭ для трансплантации и поддержания функции фоторецепторов. Однако неизвестно, в какой степени данные клетки приобретают свойства РПЭ при пересадке в субретинальное пространство.

На сегодняшний день структура и функции клеток РПЭ достаточно хорошо изучены, они устойчивы при культивировании в лабораторной среде и не требуют синаптических связей для выполнения своей роли, в отличие от других типов клеток сетчатки. Эти факторы вместе с относительной легкостью визуализации сетчатки делают РПЭ отличной мишенью для трансплантации, которую начали изучать с 1985 г. [21].

Одним из источников клеток для трансплантации может быть РПЭ, дифференцированный in vitro из плюрипотентных стволовых клеток [22]. При этом в качестве источника могут быть эмбриональные стволовые клетки человека (чЭСК-РПЭ) или индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (иПСК-РПЭ) [23].

Плюрипотентные стволовые клетки (ПСК) существуют в природе очень короткое время в виде клеток внутренней клеточной массы (ВКМ) бластоцисты и дают начало эмбриональным и экстраэмбриональным тканям. ЭСК получают путем культивирования ВКМ бластоцисты, не востребованной в результате экстракорпорального оплодотворения [24]. ИПСК получают в процессе репрограммирования любых соматических клеток взрослого организма (например фибробластов) генами транскрипционных факторов плюрипотентного состояния (Осt¾, Sox2, Klf4 и C-Myc), доставленных в ядро ретровирусами [25]. В результате репрограммирования получаются клетки, практически идентичные по свойствам ЭСК.

Поскольку трансплантация РПЭ направлена на лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний сетчатки, многими авторами были разработаны способы моделирования этих патологических состояний на животных с помощью химического (гидрохлорид L-орнитин, натрий йодат, каиновая кислота, N-метил-N-нитрозомочевины), механического и светового (повреждение голубым светом, аргоновый и гелий-неоновый лазер) повреждения [26]. Многие авторы для развития атрофии РПЭ крысам внутривенно вводили раствор натрия йодата (NaIO3) в различных дозах [4, 27]. После инъекции раствора развивалась атрофия РПЭ с последующей гибелью фоторецепторов разной степени выраженности. При малых дозах (20 мг/кг) преимущественно поражалась центральная область сетчатки, а по мере увеличения дозы (35—70 мг/кг) авторы отмечали панретинальный характер поражения. В 2015 г. H. Bartuma и соавторы для изучения поражения сетчатки методом трансвитреального введения через pars plana индуцировали субретинальные пузыри с помощью фосфат-буферного раствора (PBS) или солевого сбалансированного раствора (BSS). В качестве экспериментальных животных для сравнения были взяты два вида кроликов — новозеландские белые и пигментированные голландские, у которых на оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки не выявлено выраженных различий. Животных наблюдали в течение 12 нед, начиная с 5-го дня авторы отмечали появляющиеся изменения в РПЭ, но выраженные изменения в виде географической атрофии (ГА) были отмечены на 14-й день и до окончания эксперимента не изменялись [28].

В 2017 г. S. Petrus-Reurer и соавторы исследовали интеграцию суспензии чЭСК-РПЭ в модели с большими глазами с предварительно PBS-/NaIO3-индуцированной ГА. В результате в глазах c предварительно индуцированной дегенерацией чЭСК-РПЭ не удалось интегрировать в связи с повреждением внешнего комплекса фоторецепторы/РПЭ/МБ. Тем не менее исследование также показало, что чЭСК-РПЭ в суспензии могут правильно интегрировать, только если субретинальная среда достаточно сохранена. Представленные доклинические данные свидетельствуют о том, что суспензионные трансплантаты чЭСК-РПЭ могут обладать способностью к функциональной репопуляции, но вне самой области ГА [29]. Следовательно, для того чтобы метод введения клеточной суспензии был функционально эффективным, скорее всего будет важно выбрать пациентов, диагностированных на ранней стадии заболевания, с относительно сохранной наружной сетчаткой. Кроме индуцированных моделей, используют также генетические модели дегенерации сетчатки. Таким образом, изучение моделей индуцированной дегенерации сетчатки позволяет нам усовершенствовать новые методы лечения, связанные с трансплантацией стволовых клеток (СК).

ЭСК человека ранее считались единственным перспективным источником замены клеток в регенеративной медицине. Было проведено множество доклинических исследований по трансплантации РПЭ на разных моделях животных. Многие возможные типы клеток были протестированы на модели крысы RCS (The Royal College of Surgeons) с наследственной дегенерацией сетчатки, связанной с мутацией в гене merTK, при которой нарушается фагоцитоз наружных сегментов фоторецепторов. Крыса рождается с сетчаткой, которая морфологически является нормальной до 3 нед, однако в течение следующих 3 мес наружный ядерный слой (ONL — outer nuclear layer), который содержит ядра фоторецепторных клеток, дегенерирует, и животное слепнет [30]. По данным некоторых авторов, клетки чЭСК-РПЭ могут остановить дегенерацию фоторецепторного слоя после их субретинальной трансплантации в глаза крысы RCS. В 2006 г. R. Lund и соавторы в своем исследовании показали, что чЭСК-РПЭ способны сохранить зрительные функции у крыс RCS. Клетки выживали в течение длительного времени после трансплантации и локализовались в субретинальном пространстве без миграции в сетчатку. Помимо сохранения фоторецепторов, относительная острота зрения, измеренная с помощью оптомоторной системы, показала, что животные с трансплантацией чЭСК-РПЭ выполняли действия значительно лучше, чем необработанные контрольные крысы [31].

В 2009 г. B. Lu и соавторы продемонстрировали долговременное функциональное сохранение фоторецепторов, также используя чЭСК-РПЭ как у крысы RCS, так и у мыши Elovl4, которые являются животными моделями дегенерации сетчатки и БШ соответственно [32]. ЧЭСК-РПЭ способствовали сохранению зрительных функций и целостности фоторецепторов без образования тератомы или других патологических реакций. Однако применение ЭСК связано с многочисленными недостатками, в том числе с одновременным назначением пожизненной иммуносупрессивной терапии и ограниченной эффективностью [33]. Помимо этого, важную роль играет этическая сторона вопроса. В связи с этим использование аутологичных иПСК, а не ЭСК является более целесообразным, так как риск отторжения трансплантата может быть уменьшен или полностью устранен [34, 35].

Учитывая, что иПСК обладают способностью к самообновлению, ученые могут экспериментировать с большим количеством плюрипотентных клеток, чтобы усовершенствовать процесс их дифференциации. Используя иПСК, можно получить не только многие типы клеток сетчатки, но и провести генетическую коррекцию заболевания современными методами редактирования генома [33, 36].

В 2012 г. Y. Li и соавторы в своем исследовании показали, что дифференцированные иПСК экспрессируют специфичные к РПЭ маркеры, и привели доказательства того, что иПСК-клетки могут дифференцироваться морфологически и функционально в пигментный эпителий, улучшая зрение у мышей Rpe65rd12/Rpe65rd12 (модель пигментного ретинита). Эти результаты считаются первым прямым доказательством функционального восстановления функции фоторецепторов в клинически значимой модели дегенерации сетчатки с использованием трансплантации иПСК и подтверждают возможность аутологичной трансплантации клеток при ретинальных и макулярных дегенерациях с существенной потерей РПЭ [37].

В том же году T. Krohne, P. Westenskow и соавторы трансплантировали иПСК-РПЭ субретинально крысам RCS и показали, что клетки предотвращают атрофию фоторецепторов до 24 нед после трансплантации [38]. Позже P. Westenskow и соавт. (2016) в своем последующем исследовании более длительно наблюдали за крысами и оценивали не только трансплантацию иПСК-РПЭ, но и возможность клеток вызывать негативные последствия. По результатам их исследования, возникновения аномальных клеток РПЭ, опухолей и хронического воспаления до 2,5 года после трансплантации не наблюдалось [39].

Однако пересадка РПЭ грызунам требует транссклерального подхода через хориоидею [40]. Таким образом, внешний гематоретинальный барьер нарушается, что может привести к воспалительным и иммунным реакциям, внутриглазным и супрахориоидальным кровоизлияниям, а ограниченный хирургический контроль — к ошибочной интерпретации результатов. Помимо этого, хирургические методы, приборы и методы визуализации отличаются от тех, которые применяют у людей, тем самым ограничивая их использование в качестве доклинических моделей.

По сравнению с ранее изученными моделями мышей и крыс кролик считается более эффективной моделью для трансплантации РПЭ, поскольку глаза человека и кролика практически одинаковы по размеру. Большие глаза кроликов позволяют выполнять хирургическую технику при помощи приборов, идентичных в клинических условиях [41]. Модель также позволяет в естественных условиях отслеживать состояние трансплантированных клеток и контролировать нейросенсорные слои сетчатки в течение времени [42].

Для пересадок СК было предложено два способа доставки: инъекция клеточной суспензии либо трансплантация в виде предварительно сформированного монослоя. Применение клеточной суспензии дает некоторые преимущества, так как диссоциированные и суспендированные в физиологическом растворе перед инъекцией клетки вводятся легко и быстро [43]. Их главным достоинством считается минимальная инвазивность с маленьким размером ретинотомии и уменьшением послеоперационных осложнений, в отличие от крупных трансплантатов, которые требуют соответственно больших размеров ретинотомии, что увеличивает риск рубцевания и фиброза [44, 45]. Однако есть и существенные недостатки этого метода доставки: диссоциация клеток РПЭ приводит к их дедифференцировке, и, следовательно, клетки должны повторно дифференцироваться in vivo с образованием функционального монослоя, и могут быть трудности в оценке локализации диссоциированных клеток [46]. Кроме того, успех интеграции трансплантированных клеток зависит от состояния собственной МБ реципиента, поскольку возрастные изменения в ней могут препятствовать прикреплению клеток.

Учитывая эти проблемы, многие исследователи разрабатывают альтернативные решения и используют клетки, культивируемые на искусственном субстрате в качестве терапевтического «пластыря» [46]. Были проведены испытания с использованием как натуральных, так и синтетических полимерных скаффолдов для определения подходящей подложки для субретинальной трансплантации. Материал должен быть биосовместимым, механически прочным, но гибким, чтобы избежать повреждения ткани, ультратонким (похожим по толщине на нормальную МБ) и не должен индуцировать иммунную реакцию. Кроме того, скаффолд должен поддерживать интеграцию, поляризацию и функцию РПЭ [47]. По данным некоторых авторов, наиболее перспективными считаются подложки из коллагена, полиэфира, поли-е-капролактона, полиимида и парилена [48—52].

В 2016 г. A. Reyes и соавторы описали эффективный метод дифференцировки чЭСК с использованием матрицы рекомбинантного человеческого ламинина-521 (rhLN-521) с ксеносвободной (свободной от компонентов животного происхождения) средой [42]. Как известно, МБ содержит четыре вида ламинина (LN): LN-111, LN-332, LN-511 и LN-521, которые взаимодействуют с РПЭ через специфические интегрины [53, 54]. Поэтому метод дифференцирования, основанный на использовании rhLN, полностью исключает ксеносреды и наличие в них продуктов животного происхождения в течение всего процесса от получения чЭСК до дифференцированных функциональных чЭСК-РПЭ. Субретинальные монослои rhLN-521-чЭСК-РПЭ, трансплантированные в суспензии, показали долгосрочную интеграцию (до 8 мес) и сформировали поляризованные монослои, демонстрирующие способность к восстановлению фагоцитарной активности и фоторецепторов.

В 2017 г. H. Kamao и соавторы описали разработанное ими специальное хирургическое устройство и процедуру для трансплантации человеческих иПСК-РПЭ, выращенных на внеклеточном матриксе (ВКМ) [54]. Поскольку использование искусственных клеточных матриц (скаффолдов) приводит к воспалительным реакциям [55], в данном исследовании культивирование клеток производили на внеклеточном матриксе. Одними из главных компонентов ВКМ являются коллаген, обеспечивающий механическую прочность, и ламинин — ключевой компонент базальной мембраны, который отвечает за адгезию клеток, их рост и дифференцировку. В ранее опубликованных авторами исследованиях было показано, что перед трансплантацией клеточного слоя иПСК-РПЭ человека необходимо сделать две ретинотомии: одну — для введения устройства, вторую — для предотвращения обратного движения трансплантата из субретинального пространства в стекловидную полость [56]. Хирургическое устройство состояло из специа? ?ьно разработанного ручного инструмента и канюли. Преимуществом создания этого специального устройства является то, что с его помощью, при неправильном положении либо при сворачивании трансплантата можно без повреждения дренировать его обратно в устройство, выправить и повторно загрузить в субретинальное пространство.

В настоящее время уже проведено несколько клинических испытаний для оценки безопасности и эффективности трансплантации клеток РПЭ для пациентов с различными видами дегенераций сетчатки. В 2011 г. S. Schwartz и соавторы начали клиническое испытание по трансплантации чЭСК-РПЭ в субретинальное пространство. В 2012 г. авторы представили первое описание трансплантации двум пациентам с БШ и сухой формой ВМД клеток РПЭ, полученных из чЭСК, в виде клеточной суспензии [57], в результате чего зрительные функции у обоих пациентов улучшились. У пациента с сухой ВМД отмечалось улучшение остроты зрения от 21 буквы Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) (20/500) в начале исследования до 33 букв ETDRS (20/200) на 2-й неделе после операции. К 6-й неделе он читал 28 букв ETDRS (20/320), и острота зрения оставалась стабильной на этом уровне и через 3 мес. Пациент с БШ до операции и в начале послеоперационного периода различал движение руки у лица. Ко 2-й неделе после операции острота зрения улучшилась до счета пальцев (одна буква ETDRS). Далее фиксировали непрерывное позитивное развитие в течение всего периода исследования (5 букв ETDRS [лучшая скорректированная острота зрения 20/800]). Наряду с повышением качества зрения у пациентов в течение 4 мес не наблюдалось таких неблагоприятных патологических реакций, как аномальная пролиферация клеток, образование тератом, отторжение трансплантата или других. В 2015—2016 гг. S. Schwartz и соавторы опубликовали результаты завершенного клинического исследования фазы I/II у 18 пациентов (9— с БШ; 9— с сухой ВМД) [58, 59]. Более половины прооперированных пациентов отметили устойчивое улучшение остроты зрения, что явилось доказательством возможности приживления клеток. Ни у одного из 18 пациентов не наблюдалось осложнений из-за трансплантированных клеток в течение 4 лет наблюдения. Однако у 5 пациентов были осложнения, связанные с самой хирургической операцией или системной иммуносупрессией. С помощью OКT было обнаружено, что некоторые области трансплантации демонстрируют восстановление или утолщение слоя РПЭ, вероятно, связанные с успешным клеточным приживлением. Однако основным недостатком этого исследования является то, что структурные изменения не могут быть доказательством интеграции трансплантированных клеток в связи с отсутствием методов визуализации более высокого разрешения и отсутствием возможности применения метки для трансплантированных клеток.

Таким образом, остаются вопросы, касающиеся функциональных улучшений при недостоверных анатомических изменениях. Поэтому следующий этап клинического тестирования будет включать микропериметрию в сочетании с ОКТ и аутофлюоресценцией, чтобы обеспечить более строгие корреляции структурных и функциональных изменений. Вторая серьезная проблема, которая требует дальнейшего решения, заключается в использовании иммуносупрессии. Последующие исследования будут направлены на уменьшение дозы и длительности иммуносупрессивной терапии и на проверку того, действительно ли она в какой-либо степени необходима.

В 2015 г. W. Song и соавторы также определяли безопасность и переносимость субретинальной трансплантации чЭСК-РПЭ в течение года после операции [60]. Для исследования были выбраны четыре азиатских пациента (2— с сухой ВМД; 2— с БШ), с низкой остротой зрения и большой центральной скотомой до операции, что затрудняло получение достоверных измерений зрительных функций. Острота зрения в прооперированных глазах с сухой ВМД у одного пациента улучшилась на 1 букву (стабильно — счет пальцев с расстояния 1,2 м), у другого — на 9 букв (улучшение на 2 линии с 20/320 до 20/200) на 52-й неделе соответственно. У 2 пациентов с БШ острота зрения улучшилась соответственно на 12 букв (счет пальцев с расстояния 60 см до 20/640) и 19 букв (улучшение на 4 строчки, с 20/640 до 20/250) соответственно. Помимо этого, не было выявлено туморогенности, образования эктопической ткани или других серьезных осложнений, связанных с трансплантированными клетками. Таким образом, результаты подтвердили, что клетки, полученные из чЭСК, могут служить потенциально безопасным новым источником регенеративной медицины. Дальнейшее наблюдение и исследование необходимы для определения долгосрочной безопасности и эффективности клеток, полученных из чЭСК, в качестве потенциального источника замещающих клеток для лечения дегенераций сетчатки.

В апреле 2018 г. L. da Cruz и соавторы предоставили данные о возможности изготовления монослоя чЭСК-РПЭ на синтетической мембране и его доставку в субретинальное пространство с помощью специально разработанного микрохирургического инструмента [61]. Результаты исследования свидетельствуют о ранней эффективности, стабильности и безопасности трансплантированного патча РПЭ на срок до 12 мес у 2 пациентов с тяжелой потерей зрения, вследствие экссудативной формы ВМД. При этом пациенты получали локальную иммуносупрессию в течение длительного времени.

На данный момент также проводится около 10 клинических испытаний, в частности в США, Англии, Корее, Китае, по трансплантации чЭСК-РПЭ в субретинальное пространство сетчатки. Их завершение и опубликованные результаты можно ожидать в ближайшем будущем.

Технология репрограммирования клеток взрослого организма до плюрипотентного состояния, предложенная в 2006 г. S. Yamanaka и коллегами, позволяет получать источник РПЭ, иммунологически совместимый с пациентами. M. Takahashi возглавляет лабораторию по ретинальной регенерации в Институте RIKEN в Японии, где были предложены клеточные листы иПСК-РПЭ без использования искусственных подложек. В сентябре 2014 г. было проведено первое в истории клиническое испытание с использованием клеток, полученных из иПСК. В 2017 г. M. Mandai и соавторы опубликовали результаты своего клинического испытания. Авторы выполнили аутологичную трансплантацию иПСК-РПЭ у пациентки с неоваскулярной ВМД, серьезных побочных эффектов в течение 25 мес наблюдения не отмечалось [62]. Пациентка не получала иммунодепрессанты, и при этом признаков отторжения не наблюдалось. Через 1 год после операции пересаженный клеточный лист оставался интактным, улучшения или ухудшения остроты зрения не отмечалось.

С мая 2015 г. по апрель 2016 г. было проведено клиническое испытание по трансплантации иПСК-РПЭ, в котором участвовали 10 пациентов старше 50 лет с ВМД [63]. Результаты данного исследования должны быть опубликованы в ближайшее время.

Таким образом, несмотря на то что еще нет одобренных методов трансплантации полученного in vitro РПЭ, проводимые клинические исследования показали, что одним из перспективных методов лечения заболеваний сетчатки, связанных с повреждением РПЭ, может стать применение плюрипотентных стволовых клеток как источника РПЭ. Для Российской Федерации в связи с законодательными ограничениями, согласно Федеральному закону «О биомедицинских клеточных технологиях», единственным источником РПЭ могут выступать аутологичные или аллогенные линии иПСК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шеремет Наталия Леонидовна — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения клинических исследований в офтальмологии ФГБНУ «НИИГБ»; e-mail: sheremet_n@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4597-4987

Микаелян Азнив Ашотовна — аспирант ФГБНУ «НИИГБ»; e-mail: asia-07@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9314-4836

Андреев Андрей Юрьевич — врач-офтальмолог ГБУЗ МО «Красногорская городская больница» №1; e-mail:docandreev@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-9041-9339

Киселев Сергей Львович — д-р биол. наук, проф., заведующий лабораторией эпигенетики Института общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН; e-mail: sk_kiselev@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0001-7921-6987

Автор, ответственный за переписку: Микаелян Азнив Ашотовна — e-mail: asia-07@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail