В настоящее время эпидемическая ситуация характеризуется ростом коинфекции ВИЧ/туберкулез [1—4]. У пациентов с этой патологией наблюдается высокий удельный вес внелегочных форм туберкулеза, в структуре которых поражение органа зрения находится на 3-м месте [1]. Часто это лица молодого и среднего возраста. Начальные проявления заболевания клиницистами, как правило, пропускаются, поскольку в связи с невозможностью гистологического и микробиологического исследования внутренних оболочек глаза диагностика данной клинической формы затруднена. В 97,4% случаев люди обращаются к офтальмологу при появлении жалоб, при этом в 43,7% заболевание диагностируется на поздних стадиях и сопровождается необратимыми изменениями и инвалидизацией больного. При этом далеко не во всех случаях патология обусловлена специфическим воспалительным процессом [4]. Поражение глаз при ВИЧ проявляется изменениями как переднего, так и заднего отрезков глаза. Патология переднего отрезка глаза включает опухоли периокулярных тканей, микроваскулярные изменения конъюнктивы, различные инфекции. Патология заднего отрезка глаза у пациентов с ВИЧ является следствием разных причин. Прежде всего это ВИЧ-ассоциированная ретинопатия (неинфекционная ретинопатия). Так, в 70—80% случаев у ВИЧ-позитивных пациентов отмечаются изменения микрососудов глаза, включающие расширение и сужение сосудов, образование микроаневризм [1, 5—7]. В качестве причин данной патологии рассматривают изменение реологических показателей крови, отложение в эндотелии иммунных комплексов и непосредственное поражение клеток эндотелия сосудов. Микроваскулярные изменения являются наиболее частыми проявлениями поражения сетчатки при ВИЧ и СПИДе и встречаются примерно у 70% пациентов, особенно на поздних стадиях. К ВИЧ-ассоциированной ретинопатии относят ватообразные очаги (cotton-wool spots), микроаневризмы, телеангиэктазии, отсутствие капиллярной перфузии (зоны ишемии) [8]. Кроме того, поражения заднего отрезка глаз при ВИЧ могут быть следствием инфекционных заболеваний (вирусные ретиниты), а также первичной лимфомы [9]. Вместе с тем известно, что у больных ВИЧ длительная антиретровирусная терапия (АРВТ) сопровождается уменьшением диаметра артериол глазного дна, а вирусная нагрузка — увеличением диаметра венул [7, 10—15]. Таким образом, состояние микроциркуляции сетчатки является прогностически значимым в отношении развития тяжелых поражений органа зрения у лиц с коинфекцией ВИЧ/туберкулез.

Оптическая когерентная томография (OКT) — диагностический метод, который нашел применение в различных разделах медицины, но самое раннее и широкое — в офтальмологии. Первое устройство и принцип работы на нем для микроскопического исследования живой сетчатки предложил D. Huang совместно с C. Puliafito и J. Schuman в 1991 г. в США. ОКТ — метод, позволяющий оценить форму, структуру, размер, пространственную организацию тканей на гистологическом уровне [16]. Информация о ткани, получаемая с помощью ОКТ, отражает не только структуру, но и особенности функционального состояния тканей [16—18]. В ОКТ-системах применяется интерферометрия слабой когерентности. Основными количественными характеристиками ОКТ-приборов являются осевое (глубинное, аксиальное, вдоль А-сканов) и поперечное (между А-сканами) разрешение, а также скорость сканирования (число А-сканов за 1 с). Современные приборы ОКТ высокого и сверхвысокого разрешения имеют скорость съемки 20 000—52 000 сканов в 1 с и более с разрешением 1—4 мкм. Высокая скорость позволяет снизить количество артефактов, а высокое разрешение — перейти с тканевого на клеточный и субклеточный уровни и увеличить глубину исследования, что делает возможным оценить структуру хориоидеи [16, 17].

С помощью метода ОКТ проводят и калиброметрию — измерение диаметров сосудов сетчатки различного порядка и оценивают параметры микроциркуляции переднего и заднего отрезков глаз [19]. Как известно, калибр сосудов сетчатки глаза отражает состояние микроциркуляции [20, 21] и широко применяется для диагностики патологии глаз при различных заболеваниях, таких как сахарный диабет, артериальная гипертония, атеросклероз, глаукома, хронические воспалительные заболевания и др. [2, 3, 6, 8, 17, 21—25].

Цель исследования — изучение возможности ранней диагностики поражений органа зрения у пациентов с туберкулезом и коинфекцией ВИЧ/туберкулез с помощью ОКТ.

В клинике Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России проведено проспективное открытое исследование пациентов с туберкулезом легочной и внелегочной локализаций, с ВИЧ и без ВИЧ-инфекции, которые обследовались и получали терапию согласно клиническим рекомендациям оказания медицинской помощи по профилю «Фтизиатрия».

Критерии включения: пациенты обоих полов в возрасте 30—40 лет с туберкулезом легочной и внелегочной локализации, выявленные не более 1 года назад, и пациенты с коинфекцией ВИЧ/туберкулез — ВИЧ IV стадии с количеством СD4-лимфоцитов от 200 до 750 клеток/мл, вирусной нагрузкой не более 5 тыс. копий. Критерии исключения: сосудистая патология, доказанная инструментальными методами, ангиопатия сетчатки, диагностированная ранее, сахарный диабет 1-го или 2-го типа, помутнение сред глаз (например, катаракта), нистагм, а также любая патология, исключающая возможность фиксации взора во время обследования.

В зависимости от наличия у пациентов ВИЧ-инфекции были сформированы 2 основные группы, сопоставимые по возрасту и сопутствующей патологии.

Первую группу (n=19 человек, 38 глаз) составили пациенты обоих полов в возрасте 34±1,0 года с ВИЧ-инфекцией IV стадии, количеством СD4-лимфоцитов от 200 до 750 клеток/мл, вирусной нагрузкой не более 5 тыс. копий, получающие антиретровирусную терапию (АРВТ) (3 препарата, без реакций непереносимости), с туберкулезом легочной или внелегочной локализации (табл. 1),

Вторую группу (n=18 человек, 36 глаз) составили ВИЧ-негативные пациенты обоих полов в возрасте 38±4,0 года с туберкулезом легочной и внелегочной локализации (см. табл. 1), выявленным не более 1 года назад, получающие непрерывно химиотерапию, без реакций непереносимости.

Контрольную группу (n=20, 40 глаз) составили здоровые добровольцы обоих полов в возрасте 35±6,0 года.

Во всех группах проводили стандартное офтальмологическое обследование и ОКТ с помощью аппарата ivue-100 Версия 3.1 («Optovue», США) с использованием карты Nerve Fiber 3D Disc в режиме En Face. После выполнения стандартного ОКТ-исследования с построением трехмерной реконструкции исследуемого участка глазного дна измеряли толщину хориоидеи с применением карты Retina Map. В центре макулярной области размером 6×6 мм получали 7 сечений. Среди них выбирали горизонтальный срез, проходящий непосредственно через центр фовеа. Измерение толщины слоя сосудистой оболочки проводили вручную от наружной границы ретинального пигментного эпителия до внутренней границы склеры в 7 точках (центр фовеа, 1000, 2000 и 3000 мкм темпоральнее и назальнее фовеа). Рассчитывали толщину хориоидеи в каждой из этих точек (рис. 1).

Далее проводили измерение диаметра сосудов сетчатки с использованием линейного скана.

Горизонтальный ползунок оси скана устанавливали на выбранные для исследования артерию и вену сетчатки первого порядка (верхние темпоральные и назальные артерии и нижние темпоральные и назальные вены).

Для измерения калибра сосудов сетчатки место расположения сосуда определяли по количеству линейных и горизонтальных сканов. Наличие координат сосуда позволяет оценивать его диаметр в динамике максимально точно. Диаметр сосудов измеряли путем наложения вертикального скана на верхнюю и нижнюю границы тени сосуда с последующим вычитанием одной цифры из другой. Показатель измеряли в микронах.

Затем выполнили поиск изучаемого сосуда на томограмме и измерили ширину его тени на уровне слоя пигментного эпителия с помощью вертикального ползунка оси скана. Его перемещали до точки пересечения с горизонтальной осью скана на внутренней границе сосудистой стенки. Измерение калибра сосудов первого порядка (артерии и вены) проводили вручную от одной внутренней границы сосудистой стенки до противоположной (рис. 2).

Были измерены калибры 8 сосудов каждого глаза: верхних темпоральных и назальных артерий и вен и нижних темпоральных и назальных артерий и вен. Все измерения сосудов проводили на участках на расстоянии 0,5—0,75 диаметра диска от края диска зрительного нерва. Необходимым условием измерения был прямой ход сосудов. После получения результатов калиброметрии сосудов первого порядка перипапиллярной зоны сетчатки осуществляли определение артериовенозного коэффициента (АВК) — соотношение диаметра артерии и вены.

Обследование пациентов проводили на начальном этапе исследования, далее каждый месяц на протяжении полугода.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакетов программ Statistica 10.0 и Microsoft office Еxcel 2016. Значения считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Характеристика пациентов 1-й (коинфекция ВИЧ/туберкулез) и 2-й групп (туберкулез) представлена в табл. 1.

При стандартном офтальмологическом обследовании патологических изменений у пациентов 1-й и 2-й групп выявлено не было.

При ОКТ проводили измерение толщины сетчатки в фовеолярной зоне и на расстоянии 1000, 2000 и 3000 мкм назальнее и темпоральнее фовеа и измеряли диаметр сосудов первого порядка (калиброметрия) с вычислением артериовенозного коэффициента.

Выявлено, что в 1-й и 2-й группах субфовеальная толщина сосудистой оболочки была максимальной с прогрессивным уменьшением ее к периферии макулярной области, что не противоречило данным литературы [26].

Средние показатели толщины хориоидеи представлены в табл. 2.

Обычно хориоидея имеет толщину около 300 мк. С возрастом, начиная с 30 лет, отмечается постепенное снижение ее толщины. Толщина хориоидеи в контрольной группе с темпоральной стороны была больше, чем с назальной. Эти топографические особенности толщины сосудистой оболочки в макулярной области описаны в ряде аналогичных исследований и соответствуют нормальным показателям [1, 10, 12, 18, 24].

В 1-й и 2-й группах разницы в толщине хориоидеи в темпоральной и назальной областях мы не зафиксировали (см. табл. 2). Сосудистая оболочка у пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулезом достоверно тоньше (р<0,05), чем у участников контрольной группы, что, вероятно, является следствием нарушения кровообращения.

Можно предположить, что снижение толщины хориоидеи отражает риск дегенеративных и воспалительных поражений хориоретинального комплекса заднего отрезка глаза у пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулезом. Кроме того, истончение хориоидеи и нарушение кровообращения в заднем полюсе глаза являются одними из факторов риска развития увеитов [4, 17].

Показатели калиброметрии в контрольной группе были следующими: диаметр верхней темпоральной артерии составил 69,07±7,9 мкм, нижней темпоральной — 68,12±7,65 мкм, верхней темпоральной вены — 88,43±8,71 мкм, нижней темпоральной — 91,32±мкм. АВК верхних темпоральных сосудов — 0,78, нижних — 0,74. Диаметры назальных верхних артерий и вены составили 114,81±21,0 и 183,43±24,6 мкм соответственно. АВК составил 0,62, что соответствует нормальным показателям по данным литературы [27—29].

Как следует из табл. 3, у

Оценивая АВК верхних и нижних темпоральных артерий/вен, можно отметить его достоверное (р<0,05) увеличение в 1-й группе по сравнению с аналогичным показателем во 2-й группе (0,89 против 0,68 соответственно).

Результаты калиброметрии назальных артерий и вен и темпоральных артерий и вен различаются (табл. 3, 4).

Среди пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез часто наблюдается поражение органа зрения. Из литературы известно, что параметры, отражающие состояние микроциркуляции глазного дна и АВК, являются ценным диагностическим критерием рисков при различных патологических состояниях. Метод ОКТ позволяет исследовать ткани глаза с высокой точностью и оценивать параметры микроциркуляции переднего и заднего отрезков глаза. Нами показана информативность калиброметрии для доклинической диагностики патологии органа зрения при коинфекции ВИЧ/туберкулез. Вместе с тем прогностически неблагоприятным может быть также вариабельность АВК в разных группах сосудов глазного дна.

1. При ОКТ у пациентов с туберкулезом и коинфекцией ВИЧ/туберкулез выявляется уменьшение толщины хориоидеи в области фовеа по сравнению с аналогичным показателем у здоровых добровольцев контрольной группы (на 4,07 и 21,8% соответственно). Уменьшение толщины хориоидеи достоверно более выражено у пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез.

2. Изменение калибра артерий и вен сетчатки с нарастанием артериовенозного коэффициента характерно для пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез.

3. Метод ОКТ выявляет изменение калибра сосудов и уменьшение толщины сосудистой оболочки, являющиеся предвестниками развития патологии, и позволяет обнаружить у пациента коинфекцию ВИЧ/туберкулез.

4. Вариабельность показателей назальных и темпоральных сосудов отмечается в случаях особенно проявленных изменений сетчатки и достоверно более выражено в группе больных с коинфекцией ВИЧ/туберкулез.

При стандартном офтальмологическом обследовании у пациентов с туберкулезом и коинфекцией ВИЧ/туберкулез в случае отсутствия жалоб со стороны органа зрения изменения не выявляются. ОКТ позволяет выявлять патологию органа зрения у пациентов с коинфекцией и туберкулезом на доклинической стадии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.С., С.К., И.М., С.С.

Сбор и обработка материала: Е.С., М.Ч., А.Д.

Статистическая обработка: Е.С., М.Ч.

Написание текста: Е.С., И.М., М.Ч.

Редактирование: Е.С., С.К., И.М., М.Ч., Б.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Коротких С.А. — д-р мед. наук, зав. кафедрой офтальмологии; https://orcid.org/0000-0002-3224-8639; e-mail: secretar@mcprof.ru

Сабадаш Е.В. — канд. мед. наук, доцент кафедры фтизитарии и пульмологии; https://orcid.org/0000-0003-4951-7708; e-mail: sabadashelena@mail.ru

Медвинский И.Д. — д-р мед. наук; https://orcid.org/0000-0002-3064-4865; e-mail: medvinsky@urniif.ru

Скорняков С.Н. — д-р мед. наук; https://orcid.org/0000-0003-0366-9634; e-mail: sns@urniif.ru

Черненко М.А. — врач-ординатор; https://orcid.org/0000-0001-8342-1334; e-mail: maria_chernenkoo@mail.ru

Демин А.П. — врач-офтальмолог консультативно-диагностического отделения; https://orcid.org/0000-0003-2053-2103; e-mail: de.aleksey2010@yandex.ru

Новиков Б.И. — канд. мед. наук, научный сотрудник; https://orcid.org/0000-0002-3409-8507; e-mail: binovikov@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Черненко Мария Алексеевна — https://orcid.org/0000-0001-8342-1334; e-mail: maria_chernenkoo@mail.ru