По данным Всемирной организации здравоохранения (2010), 285 млн человек по всему миру имеют нарушения зрения, в структуре их причин 1-е место (42%) занимают аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) [1]. В Российской Федерации, по данным В.В. Нероева (2014), миопия отмечена у 3,1 млн человек, заболеваемость миопией составляет 2158,2 на 100 тыс. населения. Эта патология занимает 1-е место (19,1%) в структуре заболеваний глаза и придаточного аппарата [2]. Коррекция аномалий рефракции является одной из актуальных проблем современной офтальмологии.

Общеизвестно, что из всех хирургических методов коррекции аномалий рефракции наибольшее распространение получили рефракционные лазерные операции. Лидирующую позицию занимает метод Laser in situ keratomileusis (LASIK/ЛАCИК) [3], который разработан в 1990 г. I. Pallikaris и соавт. [4] и произвели революцию в кераторефракционной хирургии. По данным K. Solomon и соавторов, с тех пор только по 2008 г. выполнено более 16 млн операций ЛАCИК, в том числе с использованием фемтосекундного лазера для формирования роговичного клапана (ФемтоЛАcИК). Это говорит о невероятной востребованности данного метода коррекции аномалий рефракции, что связано с высокой субъективной удовлетворенностью пациентов результатами операции [5]. Техника операции ЛАСИК состоит из двух этапов: первый — формирование и подъем роговичного клапана на ножке с его репозицией после второго этапа — эксимерлазерной абляции стромы. На сегодняшний день фемтосекундный лазер — это самое безопасное и предсказуемое средство для формирования роговичного клапана [6—10].

Известно, что после любой кераторефракционной операции происходит увеличение аберраций высшего порядка [11]. Это может сопровождаться повышенной ослепленностью в мезопических условиях (феномен «glare») и появлением кругов светорассеяния вокруг источника света (феномен «halo»), что снижает субъективную удовлетворенность пациентов результатами операции [12]. Лазерную коррекцию аномалий рефракции выполняют преимущественно пациентам с миопией слабой и средней степеней [13]. Достижения российских ученых Центра физического приборостроения ФГБУН «Институт общей физики им. А.М. Прохорова» РАН и ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» реализованы в создании высокотехнологичных рефракционных лазерных установок, которые не уступают зарубежным аналогам [14]. Одной из них является первая отечественная фемтолазерная установка, которая получила название Фемто Визум. Полученные результаты многоплановых теоретических и экспериментальных исследований позволили перейти к использованию российской фемтолазерной установки в клинической практике [15, 16]. Ранее проведенные клинические исследования показали, что отечественная фемтолазерная установка позволяет формировать униформные, высокопредсказуемые по морфометрическим параметрам роговичные клапаны [17].

На сегодняшний день отсутствуют научно-клинические исследования, в которых проводили бы анализ эффективности, безопасности, предсказуемости и стабильности технологии коррекции миопии слабой и средней степеней методом ФемтоЛАcИК с использованием российской фемтолазерной установки согласно международным стандартам представления результатов рефракционных операций [18, 19]. Кроме того, отсутствуют данные о влиянии названной технологии на аберрации высшего порядка в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности, безопасности, предсказуемости, стабильности технологии коррекции миопии слабой и средней степеней методом ФемтоЛАcИК с использованием отечественной Фемто Визум и зарубежной Femto LDV Z6 фемтолазерных установок, а также изучить влияние данной технологии на роговичные аберрации высшего порядка.

Исследование проводили согласно принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации в редакции 2013 г. Диагностическое и лечебное оборудование, используемое в настоящем исследовании, зарегистрировано на территории Российской Федерации и имеет все необходимые документы для применения. При отборе пациентов для проведения операции ФемтоЛАcИК руководствовались показаниями и противопоказаниями к данной технологии. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Все методы обследования, проведенные в настоящем исследовании, включены в стандартное обследование пациентов с аномалиями рефракции, утвержденное в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».

Исследование проведено у пациентов с миопией слабой и средней степеней, подвергшихся коррекции аномалий рефракции методом ФемтоЛАcИК. Пациентов отбирали сплошным методом по мере поступления в клинику. Критерии включения пациентов в исследование: коррекция миопии методом ФемтоЛАcИК, стационарная миопия от (–)0,50 до (–)6,00 дптр включительно без или с астигматизмом до (–)2,00 дптр включительно, возраст от 18 до 60 лет; у каждого пациента для исследования случайным методом выбирали один глаз. Критерии исключения пациентов из исследования: амблиопия средней и высокой степеней, гиперметропия, смешанный астигматизм, выраженный синдром сухого глаза, дистрофия роговицы, ранее проведенные хирургические операции на органе зрения, сахарный диабет, системные заболевания, а также другие состояния организма пациента, которые могут повлиять на статистическую значимость результатов проводимого исследования.

Перед проведением рефракционной лазерной операции всем пациентам выполняли полное офтальмологическое обследование, в том числе определение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), авторефрактометрию (KR-8900, «Topcon», Япония). Исследование роговичных аберраций высшего порядка проводили с помощью прибора Pentacam HR («Oculus», Германия) в затемненном помещении приблизительно через 3 с после того, как пациент поморгает (для предотвращения появления аберраций, связанных с высыханием поверхности роговицы). Каждый глаз пациента обследовали 3 раза. Независимый исследователь выбирал 1 наиболее качественный снимок для анализа данных. Оценивали среднеквадратичное отклонение (root mean square, RMS) роговичных аберраций в 6 мм зоне: общие аберрации высшего порядка (total higher-order aberrations, HOA) — с 3-го по 6-й порядок по Цернике, трефойл — trefoil — Z_{6, 9, 16, 19}, кома — coma — Z_{7, 8, 17, 18}, сферическая аберрация — spherical aberration — Z_{12, 24}.

После проведения местной анестезии (0,4% раствором оксибупрокаина) у пациентов основной группы формировали роговичный клапан с использованием отечественной фемтосекундной лазерной установки Фемто Визум с частотой повторения импульсов 1 МГц, энергией в импульсе 300—900 нДж, размером пятна фокусировки менее 2 мкм и растровым паттерном сканирования. У пациентов контрольной группы после местной анестезии формировали роговичный клапан с использованием зарубежной фемтолазерной установки Femto LDV Z6 с частотой повторения импульсов более 5 МГц, энергией в импульсе менее 100 нДж, размером пятна фокусировки 2 мкм и растровым паттерном сканирования. У пациентов обеих групп роговичный клапан формировали по заданным параметрам: толщина — 100 мкм, диаметр — 9,0 мм, угол вреза края клапана — 70°, расположение ножки клапана на 12 часах. Затем с использованием шпателя поднимали роговичный клапан. После этого с помощью эксимерлазерной установки Микроскан Визум (ООО «Оптосистемы», Россия), работающей по технологии «летающего пятна» с частотой повторения импульсов 500 Гц и диаметром пятна 0,9 мм, выполняли абляцию стромы роговицы. Диаметр оптической зоны во всех случаях был 6,5 мм. Во время всех операций активирована система слежения за движением глаза (eye-tracker system). Во всех случаях целевой рефракцией была эмметропия. Далее выполняли орошение стромального ложа роговицы сбалансированным солевым раствором (BSS) и проводили репозицию клапана. В послеоперационном периоде всем пациентам назначали антисептик в виде глазных капель (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний 0,01%) 3 раза в день в течение 1 нед; антибиотик (тобрамицин 0,3%) 3 раза в день в течение 1 нед; глюкокортикостероид (дексаметазон 0,1%) по схеме: 1-я неделя — 3 раза в день, 2-я неделя — 2 раза в день, 3-я неделя — 1 раз в день; слезозаместитель (натрия гиалуронат 0,1%) до 8 раз в день 6 мес.

В послеоперационном периоде всех пациентов обследовали в 1-е сутки, через 1, 3, 6 и 12 мес после операции ФемтоЛАcИК и определяли НКОЗ, МКОЗ, данные рефракции, RMS: total HOA, trefoil, coma, spherical aberration. На сроке 12 мес после операции вычисляли индексы эффективности (отношение послеоперационной НКОЗ к дооперационной МКОЗ), безопасности (отношение послеоперационной МКОЗ к дооперационной МКОЗ), коэффициент изменения RMS роговичных аберраций высшего порядка (отношение послеоперационных RMS роговичных аберраций высшего порядка к дооперационным значениям), алгебраическую разницу RMS роговичных аберраций высшего порядка (Δ) между данными через 12 мес после операции и дооперационными значениями. Данные эффективности, безопасности, предсказуемости и стабильности операции ФемтоЛАcИК приведены согласно международным стандартам представления результатов рефракционных операций [18, 19].

Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Statistica 10.0 («StatSoft», США) и Microsoft Office Excel 2007 («Microsoft», США). Характер распределения данных оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Результаты представлены в виде средней арифметической величины (M) и стандартного отклонения (σ). Для сравнения данных между группами использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Для сравнения данных до и после операции использовали t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. Для сравнения качественных признаков между группами использовали критерий χ². Статистически значимыми признавали различия, при которых уровень статистической значимости р менее 0,05 (p<0,05).

Характеристика пациентов основной и контрольной групп до операции представлена в табл. 1.

Данные НКОЗ у пациентов основной и контрольной групп через 1, 3, 6 и 12 мес после операции ФемтоЛАcИК статистически значимо не различались (p>0,05) (табл. 2).

Данные МКОЗ у пациентов основной и контрольной групп через 1, 3, 6 и 12 мес после операции ФемтоЛАcИК статистически значимо не различались (p>0,05) (см. табл. 2). Через 12 мес после операции статистически значимой разницы у пациентов основной и контрольной групп по потере 1 строки МКОЗ, прибавке 1 и 2 строк МКОЗ не выявлено (p>0,05). Потери 2 и более строк МКОЗ у пациентов обеих групп не отмечено (см. рис. 1, в). Индексы безопасности у пациентов основной и контрольной групп составили 1,02±0,09 и 1,02±0,08 (p>0,05) соответственно.

Через 12 мес после операции ФемтоЛАСИК статистически значимой разницы по предсказуемости результата операции в пределах ±0,5 дптр, ±1,0 дптр относительно целевой рефракции (эмметропия) между основной и контрольной группами не выявлено (p>0,05) (рис. 2).

У пациентов основной и контрольной групп данные НКОЗ, МКОЗ, сферы, цилиндра и сферического эквивалента рефракции на сроках 3, 6 и 12 мес статистически значимо не отличались от данных на сроке 1 мес (p>0,05) (см. табл. 2, рис. 1, г, д). Статистически значимой разницы между показателями у пациентов обеих групп не выявлено (p>0,05).

Во все сроки наблюдения после операции ФемтоЛАCИК у пациентов основной и контрольной групп отмечено статистически значимое увеличение RMS (total HOA, trefoil, coma, spherical aberration) по сравнению с данными до операции (p<0,05). Алгебраическая разница данных до и после операции, а также коэффициенты увеличения RMS роговичных аберраций высшего порядка у пациентов обеих групп через 12 мес после операции представлены в табл. 3.

Отмечены 2 вида осложнений операции ФемтоЛАCИК. Первый вид осложнений — потеря вакуума до начала фемтодиссекции. Данное осложнение встретилось на 1 (1,02%) глазу у пациента основной группы и на 2 (2,13%) глазах у пациентов контрольной группы (p>0,05). Все случаи потери вакуума связаны с движением головы пациента. В этой ситуации предприняты повторные попытки стыковки интерфейса пациента с глазом, что во всех случаях сопровождалось успешным формированием роговичного клапана с использованием фемтолазерных установок и последующей эксимерлазерной абляции. Другой вид осложнений — непрозрачный пузырьковый слой (НПС) во время фемтодиссекции отмечен на 6 (6,12%) глазах у пациентов основной группы, из них на 2 (2,04%) глазах — в проекции зрачка, а также на 6 (6,39%) глазах у пациентов контрольной группы, из них на 2 (2,13%) — в проекции зрачка (p>0,05). В тех случаях, когда НПС находился вне проекции зрачка, дополнительных манипуляций для завершения операции не потребовалось. В тех случаях, когда НПС находился в проекции зрачка и препятствовал работе системы слежения за движением глаза, применяли разработанный нами способ устранения НПС [20].

Во всех случаях с осложнениями в послеоперационном периоде достигнута целевая рефракция (эмметропия) без потери строк МКОЗ.

Вне всякого сомнения, среди всех существующих на сегодняшний день хирургических методов коррекции аномалий рефракции ФемтоЛАcИК является самым эффективным, безопасным и предсказуемым. В то же время известно, что аберрации высшего порядка неминуемо увеличиваются после любой кераторефракционной операции и могут приводить к оптическим феноменам halo и glare, это снижает субъективную удовлетворенность пациентов результатами операции [12].

С появлением первой отечественной фемтосекундной лазерной установки Фемто Визум возникла необходимость сравнения результатов ее работы с результатами операций, проведенных с применением лучших зарубежных аналогов.

Настоящее исследование является первым, в котором, согласно международным стандартам представления результатов рефракционных операций, проводили анализ эффективности, безопасности, предсказуемости и стабильности технологии коррекции миопии слабой и средней степеней методом ФемтоЛАcИК с использованием первой российской фемтолазерной установки, а также изучали влияние названной технологии на роговичные аберрации высшего порядка в отдаленном послеопера??ионном периоде.

По критериям FDA (U.S. Food and Drug Administration), при оценке результатов лазерных кераторефракционных операций в послеоперационном периоде НКОЗ 0,5 и выше должна быть достигнута более чем в 85% случаев [21]. В настоящем исследовании этот параметр через 12 мес после операции ФемтоЛАcИК с использованием отечественной фемтолазерной установки составил 100%, с применением зарубежной установки — также 100%, это говорит о высокой эффективности операции с использованием обеих фемтолазерных установок у пациентов с миопией слабой и средней степеней.

Согласно вышеупомянутым критериям, потеря 2 и более строк МКОЗ (по сравнению с дооперационными данными МКОЗ) по таблице Снеллена (снижение примерно в 1,6 раза по таблице Головина—Сивцева) не должна превышать 5% случаев [21]. В настоящем исследовании через 12 мес после операции ФемтоЛАcИК с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок не отмечено потери 2 и более строк МКОЗ (по таблице Головина—Сивцева) ни в одном случае, это говорит о высокой безопасности данной операции у пациентов с миопией слабой и средней степеней.

По критериям FDA, попадание в целевую рефракцию с отклонением в ±1,0 дптр должно быть более чем в 75% случаев [21]. В настоящем исследовании такой параметр через 12 мес после операции ФемтоЛАcИК с использованием отечественной установки составил 99%, с применением зарубежного аналога — 98,9%, это говорит о высокой предсказуемости операции с использованием обоих типов фемтолазерных установок у пациентов с миопией слабой и средней степеней.

В проведенном исследовании показатели эффективности, безопасности, предсказуемости операции ФемтоЛАcИК с использованием отечественной и зарубежной фемтолазерных установок находились в диапазоне данных, полученных другими авторами с применением различных зарубежных фемтолазерных установок [22—24], в том числе с установкой, работающей в мегагерцовом диапазоне частот (Femto LDV) [25, 26] (табл. 4).

В работе M. Ang и соавт. (2013) с использованием фемтолазерных установок VisuMax 500 кГц, IntraLase 60 кГц и эксимерлазерной установки Allegretto Wave Eye-Q 400 Гц, а также в исследовании C. Yu и E. Manche (2015) с применением фемтоустановок IntraLase 60 кГц, 150 кГц и эксимерлазерной установки Customvue S4 проводили сравнительный анализ эффективности, безопасности, предсказуемости и стабильности результатов операции ФемтоЛАcИК у пациентов с миопией [22, 27]. Исследования показали, что отсутствует статистически значимая разница между полученными данными с использованием VisuMax 500 кГц и IntraLase 60 кГц, а также между фемтолазерными установками IntraLase 60 кГц и 150 кГц соответственно. Используя аналогичные параметры оценки результатов операции (с применением эксимерлазерной установки Микроскан Визум), в настоящем исследовании также не выявили статистически значимой разницы (p>0,05) между отечественной и зарубежной фемтолазерными установками, которые работают в мегагерцовом диапазоне частот (1 и 5 МГц соответственно).

В работе C. Yu и E. Manche (2015) также проводили анализ аберраций высшего порядка (trefoil, coma, spherical aberration) и также не выявили статистически значимой разницы между фемтолазерными установками IntraLase 60 кГц и 150 кГц. Кроме того, отмечено увеличение аберраций высшего порядка после операции (через 1, 3, 6 и 12 мес) у пациентов обеих групп по сравнению со значениями до операции [27]. В настоящем исследовании также не выявлены статистически значимые различия (p>0,05) между двумя фемтолазерными установками мегагерцового диапазона по данным роговичных аберраций высшего порядка в послеоперационном периоде. К тому же у пациентов группы с применением отечественной фемтолазерной установки RMS total HOA увеличилось на 0,072 мкм (в 1,21 раза), у пациентов группы с использованием зарубежного аналога — на 0,077 мкм (в 1,22 раза) без статистически значимой разницы между установками (p>0,05). Эти значения соответствуют данным, полученным другими авторами после коррекции миопии методом ФемтоЛАcИК с использованием зарубежной фемтолазерной установки мегагерцового диапазона [25] и других аналогов [24, 27] в сочетании с различными эксимерлазерными установками.

Не вызывает сомнения, что качественно сформированный роговичный клапан — это залог успешно выполненной операции ЛАCИК и максимально достижимых послеоперационных результатов.

Считается, что более гладкая поверхность стромального ложа роговицы способствует меньшему количеству индуцированных аберраций высшего порядка и более высоким визуальным и рефракционным результатам операции ЛАCИК [28—30]. Выполненное нами ранее исследование показало, что российская и швейцарская фемтолазерные установки позволяют формировать роговичный клапан с достаточно высоким и схожим качеством поверхности стромального ложа роговицы (p>0,05) [15]. Это может быть одной из причин сопоставимых послеоперационных визуальных и рефракционных результатов, индуцированных аберраций высшего порядка и степени их изменения в настоящем исследовании.

Программируемое значение угла вреза края клапана и его полученная форма препятствуют микросмещениям клапана относительно исходного положения при его репозиции. Поэтому месторасположение клапана после операции ФемтоЛАcИК будет полностью соответствовать диаметру стромального ложа по принципу «пазла». Согласно предположению D. Tran и соавт. (2005), это является профилактикой индуцированных аберраций высшего порядка, связанных с формированием роговичного клапана [29]. Ранее проведенное исследование показало, что российская и швейцарская установки формируют роговичный клапан с четкой Z-формой угла вреза края клапана и сопоставимыми значениями полученного угла вреза между обеими установками (p>0,05) [16]. Возможно, это является одной из причин сопоставимых результатов оценки роговичных аберраций высшего порядка в настоящем исследовании.

Униформный клапан позволяет добиться высокой степени конгруэнтности интерфейсных поверхностей роговичного клапана и стромального ложа роговицы. Это способствует равномерному светопреломлению на всем протяжении клапана и минимизирует количество индуцированных аберраций высшего порядка, связанных с формированием клапана [11]. Ранее показано, что российская и швейцарская фемтолазерные установки формируют роговичный клапан с сопоставимыми значениями униформности [17]. Это также может быть одной из причин, которая приводит к сопоставимым результатам изменения роговичных аберраций высшего порядка после операции ФемтоЛАcИК с применением обеих исследуемых фемтолазерных установок.

Технология коррекции миопии слабой и средней степеней методом ФемтоЛАcИК с использованием отечественной (Фемто Визум) и зарубежной (Femto LDV Z6) фемтолазерных установок является эффективной, безопасной, предсказуемой. Применение данной технологии обеспечивает стабильные визуальные и рефракционные результаты и приводит к увеличению среднеквадратичного отклонения роговичных аберраций высшего порядка (p<0,05) при использовании российской установки на 0,072 мкм (в 1,21 раза), швейцарской установки — на 0,077 мкм (в 1,22 раза) (p>0,05). По всем изученным параметрам статистически значимые различия между обеими фемтолазерными установками отсутствуют (p>0,05).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Д., И.М., А.К., Е.К.

Сбор и обработка материала: Е.К., А.К.

Статистическая обработка данных: Е.К.

Написание текста: Е.К.

Редактирование: А.Д., И.М., А.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Дога А.В. — https://orcid.org/0000-0003-2519-8941

Мушкова И.А. — https://orcid.org/0000-0003-0941-4974

Каримова А.Н. — https://orcid.org/0000-0001-6926-7780

Кечин Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-6732-1226

Автор, ответственный за переписку: Кечин Евгений Владимирович — аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии; https://orcid.org/0000-0002-6732-1226; e-mail: evgeny.kechin@gmail.com