Сверхкомплектные зубы в центральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти как причина ретенции центрального резца и развития фолликулярной кисты верхней челюсти. Применение композиционного остеопластического материала в лечении кист челюстных кост

Лечение кист и других дефектов костной ткани челюстей — актуальная проблема хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ). Частота развития кист соответствует высокому уровню поражения зубов кариозным процессом (у взрослого населения — до 90%). При рентгенологическом обследовании у пациентов очень часто выявляются кисты и деструктивные верхушечные процессы, протекающие без клинической симптоматики, воспалительных процессов, причинами которых являются одонтогенные кисты челюстей [4].

Уникальной особенностью рассматриваемого в статье клинического случая является то, что ретенция 21-го зуба была обусловлена 3 сверхкомплектными зубами, расположенными на пути прорезывания 21-го зуба, неправильной горизонтальной закладкой 21-го зуба в челюсти и впоследствии развитием фолликулярной кисты альвеолярного отростка верхней челюсти (ВЧ). Киста, увеличиваясь в размерах, вызвала значительную деформацию ВЧ и косметический дефект на лице пациента О.

Причиной нарушения роста и формирования зубоальвеолярной дуги является задержка прорезывания постоянных зубов, что чаще всего наблюдается в переднем участке ВЧ. Задержка прорезывания зубов называется ретенцией, а сформированный зуб, находящийся в челюсти и не прорезывавшийся в течение 2 лет после наступления срока нормального прорезывания, — ретенированным [1—3].

Сверхкомплектные зубы, локализующиеся в области верхних центральных резцов, могут быть причиной ретенции постоянных зубов, а также смещения соседних зубов, искривления их корней, образования фолликулярной кисты. Ретенция зубов может быть обусловлена эндокринными нарушениями, сверхкомплектными зубами, расположенными на пути прорезывания зуба, неправильной закладкой в челюсти, атипичным строением зуба, задержкой смены временного зуба, недоразвитием альвеолярного отростка, воспалительными процессами и травмой челюстей [1].

Приводим пример хирургического лечения фолликулярной кисты ВЧ, причиной возникновения которой явились сверхкомплектные зубы и горизонтальное положение 21-го зуба, полная его ретенция.

Пациент О., 1993 г. рождения, солдат срочной службы в/ч 30616-23, поступил в отделение ЧЛХ и стоматологии филиала №4 Главного военного клинического госпиталя (ГВКГ) им. Н.Н. Бурденко с жалобами на косметический дефект и асимметрию лица слева, опухолевидное образование в области альвеолярного отростка ВЧ слева и отсутствие 21-го зуба. Из анамнеза: заболевание протекало бессимптомно, до призыва на службу в ВС РФ лечился у стоматолога в поликлинике по месту жительства, где зимой 2011 г. был удален молочный центральный левый резец, так как это зуб, со слов пациента, «расшатался и стал болеть при накусывании». Рентгенологическое обследование альвеолярного отростка ВЧ пациенту О. стоматолог не проводил. После призыва на службу в ВС РФ в феврале 2013 г. сослуживцы обратили внимание на асимметрию лица у пациента О. С вышеперечисленными жалобами он поступил в плановом порядке для обследования, уточнения диагноза и оперативного лечения в отделение ЧЛХ и стоматологии филиала №4 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. При осмотре пациента О. объективно: лицо резко асимметрично за счет образования размером 3,5×3,0 см, плотного и безболезненного при пальпации, в области альвеолярного отростка ВЧ слева и передней стенки левой гайморовой пазухи, распространяющегося вверх к левой слезной кости. Кожа над образованием в цвете не изменена, легко собирается в складку, без признаков воспаления. Носогубная складка слева сглажена (рис. 1).

Рисунок 1. Внешний вид больного О. до операции.

Образование выбухает в полость рта в области лунки удаленного молочного центрального резца и пальпаторно определяется над коронкой правого постоянного центрального резца. Слизистая оболочка полости рта над образованием в цвете не изменена, без признаков воспаления. 12, 11, 22, 23-й зубы интактные, перкуссия их безболезненна, неподвижны при пальпации (рис. 2).

Рисунок 2. Вид альвеолярного отростка ВЧ до операции.

В стационаре пациенту О. было проведено обследование: ортопантомография (ОПМГ), компьютерная томография (КТ) ВЧ, рентгенография придаточных пазух носа, консультация ЛОР-врача. На ОПМГ пациента О. в области альвеолярного отростка ВЧ слева, под дном левой гайморовой пазухи, горизонтально расположен 21-й зуб, ниже него — 3 сверхкомплектных зубных зачатка, вокруг которых формируется кистозная полость размером 2,3×3,6 см с четкими контурами. Корни 11-го и 22-го зубов граничат с оболочкой кисты. Отмечается наклон корня 22-го зуба по оси с отклонением верхней трети латерально, угол отклонения — 70° (рис. 3).

На серии компьютерных томограмм, выполненных по стандартной программе, в проекции ВЧ слева отмечается наличие ретенции 21-го зуба и формирование фолликулярной кисты овальной формы с четкими ровными контурами, размером 36,9×22,4×16,5 мм. Киста имеет тонкую костную оболочку и неоднородное содержимое жидкостной плотности (4—18 ед. HU). Киста расположена в области передней стенки левой верхнечелюстной пазухи. Заключение КТ: признаки фолликулярной кисты ВЧ слева.

На рентгенограмме придаточных пазух носа патологических изменений не выявлено. Больной О. был осмотрен ЛОР-врачом, заключение: ЛОР-органы без видимой патологии. Исходя из жалоб, анамнеза, клинических проявлений и данных объективного обследования, пациенту О. был поставлен диагноз: фолликулярная киста альвеолярного отростка ВЧ слева; ретенция 21-го зуба. Больному О. был предложен следующий план лечения: 1) операция — цистэктомия и удаления сверхкомплектных зубов, ретенированного 21-го зуба; 2) заполнение костного дефекта искусственной костью в количестве 2 г.

В качестве предоперационной подготовки проведена депульпация 11-го и 22-го зубов в день операции с последующим пломбированием корневых каналов фосфат-цементом. Операция проводилась под проводниковой анестезией 2% раствором ультракаина по методу Парча II.

В ходе операции были удалены киста с оболочкой, 3 зачатка сверхкомплектных зубов и ретенированный 21-й зуб (рис. 4, 5).

Рисунок 4. Этап оперативного лечения больного О.

Рисунок 5. Удаленные сверхкомплектные зубы больного О.

На операции было выявлено, что фолликулярная киста разрушила переднюю стенку левой гайморовой пазухи и образовался дефект кости размером 1,0×1,0 см, целостность слизистой оболочки пазухи не нарушена. В гайморовую пазуху киста не прорастала. На переднюю стенку левой гайморовой пазухи в месте костного дефекта наложена гемостатическая губка размером 1,3×1,3 см. Дефект кости восполнен гранулами искусственной кости (2 г) с линкомицином. В послеоперационном периоде больной получал антибактериальную и обезболивающую терапии внутримышечно, полоскание полости рта растворами антисептиков местно. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Швы были сняты на 10-е сутки. Рана во рту зажила первичным натяжением. Рассматриваемый случай интересен тем, что у пациента О. в позднем послеоперационном периоде развилось осложнение — отторжение искусственной кости, связанное с индивидуальными особенностями реактивности и иммунитета организма конкретного больного. Клинически это проявилось нарастанием отека мягких тканей лица в области верхней губы и носогубной складки слева. При этом признаков нагноения раны не было. Общее состояние и температура тела пациента О. в течение всего послеоперационного периода были нормальными, клинический анализ крови — без патологии и признаков воспалительной реакции. В этом случае потребовалось сделать под местной анестезией разрез слизистой оболочки длиной до 1 см по послеоперационному рубцу в области лунки отсутствующего 21-го зуба и кюретажной ложкой частично удалить искусственную кость. Дальнейшее ведение раны осуществлялось под йодоформной турундой. Рана зажила вторичным натяжением. Пациент О. был выписан в часть по месту службы с выздоровлением и следующими рекомендациями: 1) динамическое наблюдение стоматолога по месту службы; 2) повторная госпитализация в отделение ЧЛХ и стоматологии через 6 мес для проверки отдаленных результатов лечения и протезирования фронтального отдела полости рта.

Наш многолетний опыт применения гранул остеопластических материалов для заполнения костных дефектов при лечении одонтогенных кист челюстей все-таки позволяет утверждать, что осложнения в виде отторжения материала встречаются редко, в единичных случаях, и связаны с индивидуальными особенностями организма пациента. В большинстве случаев послеоперационный период протекает благоприятно. Так, за истекший период 2013 г. в отделении сделано 7 операций по поводу одонтогенных кист челюстей с использованием искусственной кости, и только в 1 случае, у пациента О., возникло осложнение в виде отторжения материала.

Таким образом, при составлении плана лечения пациентов с фолликулярными кистами следует учитывать основные причины развития данной патологии зубочелюстной системы, положение ретенированного зуба, возможность его сохранения и прорезывания в процессе саморегуляции в детском и молодом возрасте, а в более позднем возрасте — необходимость ортодонтического лечения. Но если сохранить ретенированный зуб невозможно из-за его атипичного положения в альвеолярном отростке челюсти, а также из-за наличия зачатков сверхкомплектных зубов, препятствующих его прорезыванию, необходимы удаление сверхкомплектных зубов и ретенированного зуба, проведение цистэктомии или цистотомии.

За последнее время методика оперативного лечения кист челюстей не изменилась. Наиболее широко используется в клинической практике цистэктомия с одномоментным заполнением костного дефекта челюстей остеопластическими материалами, обеспечивающими: предотвращение вторичного инфицирования, связанного с сокращением кровяного сгустка или его рассасыванием, восстановление костной ткани; скорейшую функциональную реабилитацию [4]. В нашем отделении с этой целью используют Коллапан. Опыт применения этого препарата позволяет рекомендовать его для внедрения в широкую клиническую практику. Коллапан полностью замещается новообразованной костной тканью, сохраняет антимикробную активность в ране до 20 сут, в течение которых происходит равномерное выделение антибиотика, не вызывает нагноения.

Наличие в Коллапане антимикробных средств разного спектра действия позволяет целенаправленно выбрать вид Коллапана, соответствующий возбудителю заболевания, что значительно повышает эффективность лечения. Выбор Коллапана в виде гранул, пластин или геля обусловлен удобством заполнения костных дефектов различной формы и расположения. Стоимость этого материала значительно ниже стоимости других остеопластических материалов (производитель — ООО фирма «Интермедапатит» Россия, Москва, Варшавское шоссе, дом 125. Сертификат соответствия №РОСС RLME77 Н00250. №1033891 с 25.12.2012 по 25.12.2015).

На рентгенограммах через 1 мес определяется гомогенный светлый участок, равномерно занимающий всю область дефекта; через 3 мес костный дефект заполняется сетью трабекул. Спустя 6 мес костный дефект выполнен трабекулами, неравномерно занимающими всю костную полость [4].

Таким образом, использование Коллапана при лечении фолликулярных кист челюстей стимулирует процессы репаративного остеогенеза и позволяет как можно раньше провести функциональную и эстетическую реабилитацию больных.