Головная боль, по данным B. Friedman и соавт. [1], является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Многие пациенты с головной болью обращаются к оториноларингологу самостоятельно или направляются врачами общей практики, неврологами и другими специалистами. Синуситы, как известно, могут провоцировать вторичную головную боль. Поэтому возникновение головной боли часто связывают с патологиями околоносовых пазух (ОНП), учитывая их анатомическое расположение. Вместе с тем многие пациенты имеют ложные представления о строении верхних дыхательных путей, а некоторые — просто отказываются учитывать другие возможные причины болевого синдрома. Дифференциальная диагностика головной боли при синуситах порой представляет собой непростую задачу. В первую очередь необходимо исключить мигрень и другие первичные виды головной боли. Диагностика затрудняется, во-первых, высокой распространенностью заболеваний носа и ОНП в популяции, а также тем, что высока вероятность одновременного наличия у пациента головной боли и синусита, не связанных друг с другом; во-вторых, сочетанием многих типов головных болей с вегетативными симптомами, такими как заложенность носа и ринорея.

В 1948 г. H. Wolff провел серию экспериментов, в которой напрямую стимулировал различные участки слизистой оболочки полости носа и ОНП [2]. В процессе работы он обнаружил, что область соустий ОНП более чувствительна, чем их слизистая оболочка, а носовые раковины более чувствительны, чем слизистая оболочка перегородки носа.

Патофизиология мигрени имеет прямое отношение к вопросу риногенной головной боли. Одним из звеньев в патогенезе мигрени является сенситизация периферических нейронов тройничного нерва. Это приводит к центральному повышению чувствительности на уровне каудальной части ядра спинномозгового пути тройничного нерва и вызывает болевые ощущения в зонах иннервации его первой (глазной) или второй (верхнечелюстной) ветвей. Эта ранняя фаза у большинства пациентов сопровождается кожной аллодинией, т. е. болью в ответ на минимальные тактильные стимулы, которые обычно ее не вызывают. Например, болевые ощущения за счет раздражения слизистой оболочки полости носа может вызывать вдыхание холодного воздуха [3]. Понимание клинической картины зачастую усложняется тем, что приступ мигрени может сопровождаться вторичными назальными симптомами, которые, вероятно, вызываются стимуляцией парасимпатической нервной системы через верхнее слюноотделительное ядро лицевого нерва [4]. Активация парасимпатической нервной системы вызывает застой крови и отечность слизистой оболочки полости носа. При этом образуются области контакта поверхности слизистой оболочки носа в узких зонах, что у некоторых пациентов может вызывать болевые ощущения («контактные точки»). Поэтому ряд авторов предлагают проводить хирургическую коррекцию областей с «контактными точками» даже у пациентов с мигренозным характером боли [5].

Являясь чрезвычайно распространенным симптомом, головная боль часто может сочетаться с другими заболеваниями, не связанными с ней патогенетически. Показано, что у пациентов с хроническим синуситом головная боль встречается в 9 раз чаще, чем у других людей [6]. В ходе ретроспективного анализа D. Lal и соавт. проанализировали данные 211 пациентов, поступивших на обследование к оториноларингологу по поводу боли, ощущения давления или распирания в проекции ОНП. Из них у 29% больных патология со стороны полости носа и ОНП отсутствовала. У 71% пациентов были обнаружены различные заболевания носа и ОНП. В 49% случаев от общего числа пациентов диагностировали первичную головную боль, а в 7% — одонтогенные заболевания [7]. В другом исследовании было показано, что хронический синусит ухудшает течение мигрени, которая становится более рефрактерной к лечению [8]. По нашим данным, пациенты с полипозно-кистозным синуситом в 24% случаев жаловались на головную боль той или иной локализации. Таким образом, у одного пациента может наблюдаться наличие как мигрени, так и синусита, которые способны вступать в сложные патогенетические взаимоотношения.

Головная боль или ощущение давления в области проекции ОНП являются одними из основных симптомов острого и хронического синуситов. Развитие головной боли при синусите связывают с раздражением нервных окончаний в слизистой оболочке ОНП воспалительными агентами и продуктами жизнедеятельности бактерий, давлением скопившегося в пазухах экссудата при блокировке соустий, а также избыточным пульсовым растяжением артерий [9]. Для постановки диагноза «синусит» боль должна сочетаться и с другими известными симптомами: затруднением носового дыхания, выделениями из носа, изменениями на рентгенограмме или компьютерной томограмме (КТ) ОНП. Современные диагностические критерии для определения различных типов головной боли основываются на классификации Международного общества по борьбе с головной болью (International Headache Society) 2013 г. Она включает в себя категории головных болей, развивающихся вторично по отношению к острому или хроническому синуситу. Отдельно рассматривается головная боль, которая может быть вызвана изменениями слизистой оболочки полости носа, его перегородки или носовых раковин (при наличии «контактных точек» на слизистой оболочке полости носа).

Локализация головной боли при синуситах отличается разнообразием. Сторона болевых ощущений может не соответствовать стороне поражения. Головная боль в лобной области может быть связана с поражением лобных или решетчатых пазух. Болевые ощущения из гайморовой пазухи могут проецироваться на область верхней челюсти, иррадиировать в зубы верхней челюсти, десны и височную область (рис. 1, а).

Воспаление решетчатых пазух чаще становится причиной боли в области медиального угла глаза, но она может распространяться и в теменную или височную области, а также верхнюю шейную область (рис. 1, б).

Сфеноидит обычно провоцирует болевые ощущения в ретроорбитальной области, но пациенты также могут жаловаться на боль в теменной и затылочной областях, зубах и даже области плеча (рис. 1, в) [10].

Залог правильной постановки диагноза у пациентов, обратившихся с риногенной головной болью, состоит в тщательном последовательном обследовании, которое включает в себя подробный сбор жалоб и данных анамнеза, оценку локального статуса с проведением эндоскопического обследования полости носа, КТ ОНП и обязательный осмотр врачом-неврологом. Особое внимание следует уделить истории заболевания: уточнить время появления боли, провоцирующие факторы, продолжительность и характер приступов, а также наличие или отсутствие связи между болью и другими симптомами синусита — заложенностью носа, усилением выделений из него и т. д. Эндоскопическое исследование помогает не только уточнить активность патологического процесса при его наличии, но и отыскать «контактные точки» слизистой оболочки полости носа — места, где ее отделы соприкасаются. Таким образом, синусогенная головная боль должна сопровождаться наличием других клинических, эндоскопических и радиологических признаков патологии, а ее усиление и ослабление по времени должны соотноситься с клиническим течением основного заболевания.

Неоднозначной причиной риногенной головной боли остаются участки контакта слизистой оболочки полости носа. Такие «контактные точки» часто можно обнаружить на КТ ОНП, однако их корреляция с головной или лицевой болью очень слабая. Так, при изучении 973 КТ распространенность «контактных точек» составила 4%, при этом она была идентичной среди пациентов как с головной болью, так и без нее. Более того, у пациентов с жалобами на одностороннюю головную боль контактные точки в 50% случаев обнаруживали на противоположной стороне [11]. В других исследованиях была продемонстрирована бόльшая распространенность «контактных точек» (до 55% пациентов), что, возможно, связано с различной интерпретацией данного термина; однако и в этих исследованиях четкой взаимосвязи «контактных точек» с головной болью получено не было [12]. Повышенная пневматизация средних носовых раковин (concha bullosa) также рассматривается рядом авторов в качестве одной из возможных причин риногенной головной боли. Для подтверждения влияния «контактных точек» на головную боль у конкретного пациента большинство исследователей проводят так называемую лидокаиновую пробу — во время головной боли лидокаин с деконгестантом наносят на слизистую оболочку в области контакта. Проба считается положительной, если происходит ослабление головной боли [13].

Согласно данным литературы, множество пациентов, обращающихся к оториноларингологу с риногенной болью, на самом деле страдают той или иной формой мигрени [14]. Таким образом, мигрень является одним из вероятных диагнозов у пациентов с жалобами на головную боль, у которых эндоскопические и рентгенологические признаки синусита при обследовании не обнаруживаются (см. таблицу).

Головная боль напряжения (см. таблицу) встречается у 3% населения и вызывается сочетанной мышечной, нервной и сосудистой дисфункцией. Она носит опоясывающий характер и описывается пациентами как «тянущая» или «сжимающая», локализуется в лобной, височной, затылочной областях. Боль такого типа обычно усиливается к концу рабочего дня.

Кластерную головную боль в 21—23% случаев неверно диагностируют как боль, связанную с синуситом. При этом для каждого 10-го пациента этот неверный диагноз служит поводом для проведения хирургического вмешательства в области носа или ОНП [15]. Это интенсивная приступообразная боль в определенной зоне длительностью около 45 мин. Часто боль локализуется в периорбитальной области и сопровождается вегетативными симптомами, в том числе заложенностью носа.

Абузусную головную боль вызывает неконтролируемый продолжительный прием аналгезирующих препаратов. Она возникает в момент прекращения действия препарата и может продолжаться в течение всего дня. Важно не только убедить пациента в необходимости отказа от ежедневного приема анальгетиков, но и найти причину, которая исходно побудила его к употреблению этого класса препаратов.

Пациент Г., 55 лет, обратился в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы с жалобами на головную боль давящего характера, диффузно распространяющуюся по всей правой половине головы, затруднение носового дыхания, постоянные выделения слизисто-гнойного характера из полости носа. Из анамнеза заболевания известно, что указанные выше жалобы беспокоят пациента более 10 лет. Длительное время пациент наблюдался врачом-неврологом амбулаторно по месту жительства по поводу неврита тройничного нерва, проводились курсы консервативной терапии с применением нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов, нейропротекторов и ноотропных препаратов с умеренным положительным эффектом. Однако ввиду сохранения жалоб пациенту в целях исключения патологии со стороны ЛОР-органов и центральной нервной системы было рекомендовано выполнить КТ ОНП и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. По данным лучевой диагностики, у пациента выявлены округлая тень в левой верхнечелюстной пазухе, занимающая 2/3 ее объема (объемное образование, киста (?)), тотальное гомогенное затемнение правой верхнечелюстной пазухи, затемнение передних клеток решетчатого лабиринта справа с костной деструкцией ячеистой структуры. Также, по данным КТ ОНП, нечетко прослеживается костная стенка в области решетчатой пластинки (lamina cribrosa) справа (рис. 2).

По данным МРТ, патологии центральной нервной системы и пролабирования оболочек головного мозга в области крыши носа через решетчатую пластинку справа выявлено не было (рис. 3).

Пациент консультирован нейрохирургом и неврологом: менингоцеле, а также очаговой неврологической и менингеальной симптоматики выявлено не было. Головная боль пациента носит исключительно синусогенный характер. После консультации оториноларинголога в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы пациенту поставлен предварительный диагноз: искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, киста левой верхнечелюстной пазухи, хронический правосторонний гиперпластический верхнечелюстной синусит, мукоцеле решетчатого лабиринта справа, парадоксальный изгиб средней носовой раковины слева.

В условиях стационара ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы под комбинированным эндотрахеальным наркозом пациенту было произведено хирургическое вмешательство в следующем объеме: септопластика, подслизистая селективная лазерная вапоризация нижних носовых раковин, парциальная резекция средней носовой раковины слева, микрогайморотомия слева с удалением кисты левой верхнечелюстной пазухи, радикальная операция на правой верхнечелюстной пазухе с наложением искусственного соустья в области нижнего носового хода и удаление пиоцеле решетчатого лабиринта справа с ревизией области решетчатой пластинки. Оперативное вмешательство было выполнено под контролем эндоскопической оптики 0, 30 и 45°. Патологический процесс в правой верхнечелюстной пазухе носил гнойно-деструктивный характер и контактным путем распространялся на клетки решетчатого лабиринта. Это привело к образованию пиоцеле решетчатого лабиринта справа и деструкции ячеистой структуры этой области. Правая верхнечелюстная пазуха санирована полностью путем выполнения радикальной операции, удаления измененной слизистой оболочки и наложения искусственного соустья с нижним носовым ходом. Пиоцеле удалено полностью в пределах здоровых тканей. При проведении ревизии области решетчатой пластинки справа дефект крыши полости носа не выявлен, признаков назальной ликвореи нет. Полость носа была тампонирована силиконовыми наливными тампонами. Пациент операцию перенес удовлетворительно (рис. 4).

Послеоперационный диагноз: искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, хронический левосторонний верхнечелюстной синусит, киста левой верхнечелюстной пазухи, парадоксальный изгиб средней носовой раковины слева, хронический правосторонний гнойно-гиперпластический верхнечелюстной синусит, пиоцеле решетчатого лабиринта справа. Тампоны были удалены на 1-е сутки после операции, после чего пациент сразу отметил регресс головной боли, которой страдал на протяжении 10 лет. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациент был выписан на 3-и сутки после хирургического вмешательства, на протяжении более 3 мес рецидивов головной боли нет.

По данным контрольной КТ ОНП, через 1 мес после хирургического вмешательства ОНП пневматизированы полностью, послеоперационная область с признаками незначительного пристеночного отека слизистой оболочки (рис. 5).

Таким образом, можно сделать вывод, что пациент, который поступает к оториноларингологу с жалобами на головную боль, нуждается в тщательном сборе анамнеза и обследовании. С учетом высокой распространенности данной патологии в популяции диагностика и лечение таких пациентов должны проводиться в тесном сотрудничестве с квалифицированным неврологом, особенно при хроническом характере головной боли. Рентгенологические изменения в ОНП и внутриносовых структурах (признаки синусита и наличие «контактных точек» слизистой оболочки) при отсутствии клинической симптоматики еще не доказывают риногенное происхождение головной боли. Предпочтение на начальных этапах лечения всегда должно отдаваться консервативным методам. Хирургические вмешательства рассматриваются как крайняя мера, их эффективность в лечении болевого синдрома во многих случаях очень ограничена.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К., Г. Ц.

Сбор и обработка материала: А.К.

Статистическая обработка данных: А.К., С.П.

Написание текста: Г. Ц., А.К., С.П.

Редактирование: А.К.