Введение

Во всем мире рак шейки матки (РШМ) является одним из наиболее часто диагностируемых видов рака. Заболеваемость РШМ занимает 2-е место в России среди онкологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста; однако за последние три десятилетия заболеваемость РШМ снизилась в основном благодаря регулярному скринингу с помощью цитологических методов исследования [1—5].

С вирусом папилломы человека (ВПЧ) связано 99% случаев РШМ. ВПЧ — одна из наиболее распространенных в мире инфекций, передающихся половым путем (ИППП) [1, 2, 6, 7].

По данным Всемирной организации здравоохранения, 12 типов ВПЧ классифицируются как типы ВПЧ высокой степени онкогенности (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59). Типы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58 составляют более 90% инвазивного рака шейки матки. Инфекция ВПЧ может привести к развитию рака шейки матки и влагалища, рака полового члена, ануса, полости рта и горла [1, 2, 6].

ВПЧ передается в область половых органов, когда инфицированный партнер выделяет вирус, который попадает в кожу гениталий через микротрещины в эпителии. Вирус находится внутри эпителия и не вызывает виремию. Как правило, ВПЧ попадает в базальные клетки и использует репликативные ферменты клетки-хозяина для сбора и выделения новых вирионов из верхних клеток плоского эпителия [1, 6].

С целью анализа данных литературы нами проведен поиск источников преимущественно 2018—2020 гг. Если какая-либо информация отсутствовала в этом временном промежутке, то поиск расширяли до 2015 г. Тем не менее в статье приведены и ссылки на материалы более ранних лет, что обусловлено актуальной информацией, содержащейся в них.

Поиск выполнен на основе поисковой базы PubMed, сайта Европейского общества гинекологической онкологии, сайта Женевской организации медицинского образования и исследований. В качестве ключевых слов использованы следующие сочетания: «cervical cancer», «cervical screening», «HPV vaccin», «HPV vaccination».

Этапы развития рака шейки матки

В развитии РШМ выделяют 4 этапа [1, 8]:

1) инфицирование ВПЧ (поражение метапластического эпителия в зоне цервикальной трансформации);

2) персистенция вируса;

3) прогрессирование изменений эпителиальных клеток до предраковых изменений (HSIL), которое занимает в среднем от 1 года до 15 лет;

4) инвазия цервикального рака.

Основополагающим фактором развития РШМ является ВПЧ, к другим факторам, способствующим развитию РШМ, относятся курение, большое количество родов (более 5), ранние первые роды, прием оральных контрацептивов, иммунодепрессия [9—13].

Профилактика развития рака шейки матки

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (2014), основными направлениями борьбы с РШМ являются [4, 14]:

— первичная профилактика: вакцинация против ВПЧ, подростков в возрасте 9—13 лет (до начала половой жизни);

— вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки;

— третичная профилактика: доступ к лечению РШМ и ведение женщин любого возраста, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и паллиативную помощь.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет рутинный скрининг РШМ.

Скрининг рака шейки матки

Целью скрининга РШМ является снижение риска заболеваемости и смертности путем выявления предраковых изменений.

Цитологическое исследование

Существует два варианта подготовки биоматериала для цитологического исследования (тест Папаниколау, PAP-test): традиционный и исследование методом жидкостной цитологии [4]. Традиционный метод включает в себя сбор клеток с поверхности шейки матки, далее их распределение на предметном стекле, окраска по Папаниколау и визуальное выявление измененных клеток. При исследовании методом жидкостной цитологии биоматериал после взятия мазка для онкоцитологического исследования помещают в жидкую среду. С помощью специальной центрифуги происходит «отмывание» клеток (цитопрепаратов), которые концентрируются в одном месте и образуют ровный слой. При использовании этой технологии полученный материал смешивается со специальным раствором, который механически отделяет клетки эпителия от загрязнений. В результате число ложноотрицательных результатов значительно сокращается. Цитологическое исследование материала из шейки матки и цервикального канала, окрашенного по методу Папаниколау с соблюдением технологии проведения теста и условий подготовки к анализу, позволяет с высокой чувствительностью и достоверностью выявить атипичные клетки в материале, предраковые состояния. Цитологическое исследование может быть проведено в сочетании с тестом на ВПЧ. Если по результатам выявляются атипичные клетки, с помощью теста на ВПЧ можно определить наличие канцерогенных штаммов этого вируса [1].

Оптимальный способ получения материала для цитологического исследования

Большинство предраковых и раковых изменений возникает в зоне трансформации: в месте перехода цилиндрического эпителия в многослойный плоский неороговевающий эпителий [2]. При этом существует 3 типа зоны трансформации в зависимости от соотношения экзо- и эндоцервикального компонента [15]:

— зона трансформации 1-го типа (полностью на экзоцервиксе; полностью визуализируется; любых размеров);

— зона трансформации 2-го типа (не полностью на экзоцервиксе; имеется эндоцервикальный компонент; полностью визуализируется любых размеров);

— зона трансформации 3-го типа (полностью не визуализируется; не полностью на экзоцервиксе; имеет большой эндоцервикальный компонент; любых размеров).

Благодаря тому, что клетки в этой зоне делятся наиболее активно, риск их заражения ВПЧ и дальнейшего превращения в раковые клетки высок [16]. При осмотре зона трансформации выявляется за счет изменения цвета и текстуры ткани. Плоский неороговевающий эпителий — бледно-розовый, блестящий и гладкий; цилиндрический эпителий — красноватый с шероховатой поверхностью. Для наилучшего сбора материала врач-акушер-гинеколог должен иметь хорошую визуализацию. Забор материала производится с помощью цитологической щеточки, которая должна быть помещена на ее максимальную глубину в цервикальный канал. Далее врач делает полный оборот щеточкой по кругу [2].

При необходимости взятия мазка на онкоцитологическое исследование во время беременности нужно учитывать, что цервикальный канал кровоснабжается более активно и поэтому склонен к кровоточивости; зона трансформации во время беременности вывернута и приобретает вид 1-го типа. Исходя из перечисленных фактов, можно отметить, что взятие мазка на онкоцитологическое исследование во время беременности не требует введения щеточки в цервикальный канал, достаточно хорошей визуализации зоны трансформации и взятия соскоба клеток из нее [2].

Онкоцитологическое исследование у женщин с отсутствием шейки матки, но с наличием в анамнезе HSIL или образований злокачественного генеза проводится путем соскоба клеток с культи влагалища.

Тестирование для выявления вируса папилломы человека

ВПЧ-тест выявляет наличие ДНК или нуклеиновых кислот вируса в клетках шейки матки; положительный результат указывает на инфицирование ВПЧ. Тесты частичного генотипирования направлены на выявление типов ВПЧ высокой степени онкогенности. Тесты полного генотипирования позволяют выявить все штаммы ВПЧ, присутствующие в образце [1]. Скрининг РШМ, в основе которого лежит тест на ВПЧ, является более чувствительным по сравнению с цитологическим исследованием [1, 5, 8, 17]. Кроме того, ВПЧ-тест дает возможность увеличения интервалов между рутинными скринингами и начала скрининга в более позднем возрасте. Интервалы между скринингами могут быть увеличены как минимум до 5 лет для тех, у кого последние результаты скринингов ВПЧ и цитологического исследования оказались отрицательными. При этом первичный тест на ВПЧ не рекомендуется пациенткам моложе 30 лет, так как уровень транзиторных ВПЧ инфекций в этом возрасте велик [1, 3].

На основании 4 систематических обзоров и 20 первичных исследований по теме сравнения ВПЧ-теста и цитологии сделаны следующие выводы [1]:

— наиболее широко используемый тест на ВПЧ, основанный на методике (Hybrid Capture 2), оказался более чувствительным, но менее специфичным по сравнению с цитологией. Так же есть исследования, показывающие, что и другие тесты на ВПЧ, включая ПЦР, тесты полного генотипирования, Aptima, cobas, являются более чувствительными, но менее специфичными по сравнению с цитологическим исследованием;

— скрининг на ВПЧ, проводимый с помощью ВПЧ-теста и цитологического исследования, имеет наибольшую чувствительность, а максимальной специфичностью обладает ко-тест на основе генотипирования и цитологического исследования;

— скрининг ВПЧ, выявляющий типы ВПЧ высокой степени онкогенности, значительно повысил диагностирование цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) или дисплазии 3-й степени;

— частота направлений на кольпоскопию после ВПЧ-теста выше, чем после цитологического исследования;

— ВПЧ-тестирование как в случае самостоятельного скрининга, так и в сочетании с каким-либо тестированием не должно проводиться у пациенток моложе 30 лет. Считается, что до 30 лет высок уровень транзиторных ВПЧ-инфекций, которые не приводят к изменениям тканей шейки матки, но дают ложно-позитивный результат ВПЧ-теста. Данное заключение может привести к лишней обеспокоенности со стороны пациентки и к неоправданным дополнительным вмешательствам, таким как кольпоскопия.

Скрининг и вакцинация в России

Скрининг рака шейки матки в России

В приказе Минздрава России от 20 октября 2020 г. №1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» отмечен ряд положений [18]. В рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводится скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (анализ на ВПЧ и цитологическое исследование мазка (соскоба), в том числе жидкостное цитологическое исследование на наличие атипических клеток шейки матки) и скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм). Скрининг для выявления рака шейки матки проводится в возрасте 21—29 лет с применением цитологического исследования/жидкостного цитологического исследования 1 раз в 3 года, в возрасте 30—65 лет — с применением ко-тестирования (цитологическое исследование/жидкостное цитологическое исследование с окраской по Папаниколау и ВПЧ-типирование, в том числе с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.

Вакцинация против вируса папилломы человека в России

В настоящее время вакцинация против ВПЧ не включена в Национальный календарь профилактических прививок России, однако уже входит в региональный календарь профилактических прививок для жителей г. Москвы, поэтому бесплатную профилактическую вакцинацию против ВПЧ могут пройти девочки 12—13 лет — жители Москвы согласно приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 18 ноября 2019 г. №975 «Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» [19]. Вакцинация против ВПЧ проводится согласно инструкции по применению иммунобиологического препарата по двухдозовой схеме 0—6 (1-я доза — в момент начала вакцинации, 2-я доза — через 6 мес после 1-й прививки). Кроме того, вакцинация против ВПЧ может быть проведена за счет личных средств граждан. Рекомендуемый возраст для девочек и женщин — от 9 до 45 лет, для мальчиков и мужчин — от 9 до 26 лет [19].

В настоящее время в России зарегистрированы 2 вакцины: четырехвалентная вакцина Гардасил (6, 11, 16, 18 типы ВПЧ) и двухвалентная вакцина Церварикс (16, 18 типы ВПЧ) [20].

Вакцины активно применяются во многих странах мира. Национальные программы вакцинации против ВПЧ рекомендованы в 62 странах, причем в 58 странах они проводятся за счет государственного финансирования.

В России реализуется более 30 региональных программ вакцинации против ВПЧ. Самые крупные из них — в Санкт-Петербурге, Московской, Смоленской, Свердловской областях, Ханты-Мансийском автономном округе — Югре. Московская область стала одним из субъектов Российской Федерации, в котором с 2008 г. начато осуществление пилотного проекта по иммунизации девочек 12—13 лет против ВПЧ [20].

На примере вакцинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в Московской области впервые в Российской Федерации показаны результаты эффективности программы по снижению заболеваемости аногенитальными кондиломами. Обязательная вакцинация подростков против ВПЧ в России уже через 15—20 лет может привести к исчезновению ВПЧ-ассоциированных заболеваний и в первую очередь РШМ. Массовая вакцинация подростков против заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, может стать основным элементом стратегии профилактики рака шейки матки [20].

Скрининг и вакцинация в Канаде

Скрининг рака шейки матки

Летальность женщин, не проходящих скрининг с цитологическим исследованием, в 5 раз выше, чем среди женщин, регулярно проходящих скрининг с цитологическим исследованием [1, 2].

Согласно действующим рекомендациям, в Канаде скрининг РШМ с цитологическим исследованием должен проводиться каждые 2—3 года, начиная с 23—25 лет вплоть до 65—70 лет [1]. Скрининг следует начинать либо через 3 года после начала половой жизни, либо с 25 лет. Скринингу не подвергаются девушки младше 21 года. При положительных результатах скрининг-тестов (аномальные результаты цитологического исследования) и подозрении на наличие предраковых или более тяжелых изменений проводится дополнительное обследование методом кольпоскопии и при необходимости биопсии (табл. 1).

Таблица 1. Скрининг рака шейки матки в Канаде

Порядок проведения скрининга	Возраст, годы
	21—24	25—29	30—69	Старше 70
Скрининг	Опционно	Начало рутинного скрининга	Рутинный скрининг	Продолжать скрининг, если он не проводился регулярно, каждые 3 года
Интервал	Каждые 3 года	Каждые 3 года	Каждые 3 года	До появления в анамнезе трех отрицательных результатов онкоцитологического исследования в течение 10 лет, проведенных с разрывом, как минимум, в год
Показание	Вред превышает пользу	Польза превышает вред	Польза превышает вред	Риск возникновения заболевания все еще высок, скрининг может уменьшить смертность

Вакцинация против вируса папилломы человека в Канаде

В настоящее время все провинции Канады предлагают вакцинацию против ВПЧ в рамках финансируемых государством программ для девочек 4—8 классов [21]. В Канаде зарегистрированы 3 вакцины против ВПЧ: двухвалентная вакцина Церварикс, четырехвалентная вакцина Гардасил, 9-валентная вакцина Гардасил9. Девушкам от 9 до 27 лет для профилактики РШМ рекомендуется двухвалентная, четырехвалентная или девятивалентная вакцина. Мужчинам от 9 до 27 лет для профилактики аногенитальных бородавок, анального рака рекомендуется двухвалентная и четырехвалентная вакцина [22].

Скрининг и вакцинация в Австралии

Скрининг рака шейки матки в Австралии

В Австралии успешно действует национальная программа по предотвращению смертности от РШМ путем применения обновленного цервикального скрининга (NCSP — National Cervical Screening Program). В 2002—2012 гг. с помощью скрининговых программ выявлено 72% всех случаев РШМ. Злокачественные новообразования обнаружены на ранних стадиях и в основном у женщин, ранее не подвергавшихся скринингу [8].

До 2017 г. в Австралии применялся цервикальный скрининг у женщин в возрасте от 20 до 69 лет 1 раз в 2 года с использованием Рар-теста. С 1 декабря 2017 г. рекомендован обновленный цервикальный скрининг, согласно которому проводится тестирование на наличие ВПЧ у женщин в возрасте 24—75 лет 1 раз в 5 лет с последующим цитологическим обследованием (CST — cervical screening test), если ВПЧ обнаружен [8] (см. рисунок).

Схема обновленной программы скрининга рака шейки матки в Австралии.

Полученные данные вносятся в национальный реестр скрининга рака шейки матки — NCSR.

В данной схеме представлен алгоритм обследования женщин в рамках обновленного скрининга. Выделено 3 группы риска по развитию РШМ в соответствии с тестированием на ВПЧ:

— низкий;

— средний;

— высокий.

Если в результате тестирования на наличие ВПЧ онкогенные вирусы не выявлены, таких женщин относят к группе низкого риска развития РШМ, и им рекомендовано следующее тестирование на наличие ВПЧ через 5 лет.

При выявлении онкогенных штаммов ВПЧ (не типов 16 и 18) женщин относят к группе среднего риска развития РШМ. Назначается жидкостное цитологическое исследование.

По результатам жидкостного цитологического исследования выполняют следующие действия.

1. Эпителий не изменен:

— пациенткам назначается повторное тестирование на наличие ВПЧ через 12 мес;

— при отсутствии ВПЧ пациенток переводят в группу низкого риска с последующим тестированием на наличие ВПЧ через 5 лет;

— при обнаружении ВПЧ проводят жидкостное цитологическое исследование и кольпоскопию.

2. Возможные или слабые изменения эпителия pLSIL и LSIL:

— пациенткам назначается повторное ВПЧ-тестирование через 12 мес;

— при отсутствии ВПЧ пациенток переводят в группу низкого риска с последующим тестированием на наличие ВПЧ через 5 лет;

— при обнаружении ВПЧ проводят жидкостное цитологическое исследование и кольпоскопию.

3. Выраженные изменения эпителия HSIL:

пациенток с наличием pHSIL и HSIL включают в группу высокого риска и направляют на кольпоскопию.

Женщины, позитивные на ВПЧ типов 16 и 18, относятся к группе высокого риска развития РШМ. Им необходимо провести цитологическое обследование и кольпоскопию.

Таким образом, на кольпоскопию направляют всех пациенток:

— с наличием ВПЧ типов 16 и 18;

— с HSIL;

— в случаях, когда любой вид ВПЧ обнаруживается повторно через 12 мес.

Эффективность новой модели скрининга можно будет оценить через 1—4 года, т.е. в 2020—2024 гг.

Изучены сроки, предшествующие развитию РШМ. Поскольку если время от предыдущего скрининга превышает более 5,5 лет, увеличивается число случаев РШМ, признано целесообразным проведение скрининга 1 раз в 5 лет [8].

В Австралии в 2018 г. тестированию на наличие ВПЧ подвергнуты 1 795 395 женщин в возрасте от 24 до 75 лет, что составило 53,7% от популяции.

Первичное ВПЧ тестирование прошли 1 523 868 женщин в возрасте от 24 до 75 лет [8]. По итогам первичного ВПЧ тестирования:

— 2,1% женщин позитивны к ВПЧ типа 16 или 18;

— 6,7% женщин позитивны к другим онкогенным штаммам ВПЧ.

В 2018 г. в Австралии проведено 1 549 899 первичных скринингов РШМ, из них 1 523 868 — женщинам от 24 до 75 лет. Женщинам, которые оказались позитивны к ВПЧ типов 16, 18 или других онкогенных типов, проведено жидкостное цитологическое исследование. По результатам первичного тестирования на наличие ВПЧ и жидкостного цитологического исследования женщины разделены на 3 группы риска (высокого, среднего, низкого) развития РШМ [8]:

— 91,1% (1 387 906 случаев) женщин отнесены к группе низкого риска аномальных цервикальных изменений (ВПЧ не выявлен, следовательно, жидкостное цитологическое исследование не проводилось);

— 6,2% женщин отнесены к группе среднего риска аномальных цервикальных изменений (выявлены онкогенные типы ВПЧ, не 16 и 18 типы), результат жидкостного цитологического исследования отрицательный или LSIL;

— 2,5% женщин отнесены к группе высокого риска аномальных цервикальных изменений (выявлены онкогенные типы ВПЧ, не типы 16 и 18), результат жидкостного цитологического исследования HSIL железистая дисплазия или аденокарцинома; выявлены ВПЧ типа 16 или 18 с любым результатом жидкостного цитологического исследования.

Для молодых женщин свойственно большее количество случаев среднего риска, чем низкого. Это означает, что для женщин возраста 35 лет и младше (увеличиваясь с понижением возраста), характерно выявление онкогенных типов ВПЧ, отличных от типов 16 и 18, при этом результат жидкостного цитологического исследования был отрицательным, либо LSIL [8]. Вывод о корреляции результатов скрининга будет опубликован в отчетах о выполнении национальной программы цервикального скрининга.

Проведение биопсии шейки матки с гистологическим исследованием позволяет уточнить результаты ВПЧ тестирования и жидкостного цитологического исследования. Выявление при гистологическом исследовании CIN 1 CIN 2 и CANCER in situ позволяет провести своевременное лечение и предупредить развитие РШМ. Высокий охват цервикальным скринингом дает возможность выявить большее количество предраковый заболеваний, провести своевременное лечение и снизить смертность от РШМ [8].

Вакцинация против вируса папилломы человека в Австралии

Австралия — одна из первых стран в мире, которая внедрила широкомасштабную национальную программу вакцинации, финансируемую государством в 2007 г. [23]. К 2007 г. в этой стране отмечалось снижение заболеваемости РШМ на 50% по сравнению с 1991 г. [20]. С 1 апреля 2007 г. четырехвалентная вакцина против типов ВПЧ 6, 11, 16, 18 включена в национальный календарь прививок Австралии. С 2018 г. введена в использование девятивалентная вакцина против типов ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. Данная вакцина включена в национальную программу вакцинации в Австралии и рекомендована для вакцинации девочек и мальчиков в возрасте 9—12 лет [8].

С помощью обновленной программы цервикального скрининга и использованием вакцинации Австралия планирует стать первой страной в мире, которая победит РШМ [8]. Предполагается, что в 2035 г. в Австралии будет менее 4 случаев на 100 000 женщин; в 2066 г. — менее 1 случая на 100 000 женщин [8]. Эффективность существующей программы цервикального скрининга можно будет определить, если Австралия реализует свои планы.

Скрининг и вакцинация в США

Скрининг рака шейки матки в США

Скрининг РШМ осуществляется с помощью цитологического исследования, ВПЧ тестирования либо с помощью ко-тестирования (ВПЧ тест+цитологическое исследование) [24, 25]. По данным USPSTF, скрининг женщин в возрасте от 21 до 65 лет значительно снижает заболеваемость и смертность от РШМ [3] (табл. 2).

Таблица 2. Скрининг рака шейки матки в США

Порядок проведения скрининга	Возраст, годы		Контингент
	21—29	30—65	Девушки младше 21 года; женщины старше 65 лет, регулярно проходившие скрининг рака шейки матки; женщины после экстирпации матки
Рекомендация	Мазок для онкоцитологического исследования каждые 3 года	Мазок для онкоцитологического исследования каждые 3 года, анализ на вирусы папилломы человека высокой степени онкогенности каждые 5 лет либо ко-тестирование (тест на вирусы папилломы человека высокой степени онкогенности + мазок для онкоцитологического исследования) каждые 5 лет	Не производить скрининг рака шейки матки
Обоснования	Анализ на вирусы папилломы человека высокой степени онкогенности не рекомендуется в связи с большим количеством транзиторных инфицирований вирусом папилломы человека	Мазок для онкоцитологического исследования менее чувствителен по сравнению с анализом на вирусы папилломы человека, но при этом имеет меньшее количество ложноположительных результатов. Скрининг (методы): цитологическое исследование мазка каждые 3 года снижает летальность от рака шейки матки с 8,34 при отсутствии скрининга до 0,76 случая смерти на 1000 женщин; тест на вирусы папилломы человека высокой степени онкогенности, проводимый каждые 5 лет, начиная с 30 лет, после перехода с цитологического скрининга, снижает летальность от рака шейки матки с 8,34 при отсутствии скрининга до 0,29 случая смерти на 1000 женщин; ко-тест (мазок для онкоцитологического исследования + тест на ВПЧ высокой степени онкогенности), проводимый каждые 5 лет, начиная с 30 лет после перехода с цитологического скрининга, снижает летальность от рака шейки матки с 8,34 при отсутствии скрининга до 0,30 случая смерти на 1000 женщин	—

Вакцинация против вируса папилломы человека в США

Причиной приблизительно 33 700 раковых заболеваний в США ежегодно является ВПЧ, включая 12 900 случаев рака ротоглотки среди женщин и мужчин, 10 800 случаев РШМ у женщин и 6000 случаев рака анального прохода [26, 27]. Вакцинация против ВПЧ рекомендуется девочкам с 2006 г., мальчикам с 2011 г. Благодаря программе вакцинации в США уровень инфицирования вакцинируемыми видами ВПЧ снизился в 2013—2016 гг. с 11,5 до 1,8% по сравнению с допрививочной эрой среди девочек 14—19 лет и с 18,5 до 5,3% среди девушек 20—24 лет [26].

С 2016 г. в США используется только 9-валентная вакцина, Gardasil 9, «Merck Sharp & Dohme Corp.», США) [28, 29]. По данным консультативного комитета по практике вакцинации в США (The Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP), вакцинация против ВПЧ рекомендована в возрасте 11—12 лет. Вакцинацию также можно проводить, начиная с 9 лет до 26 лет включительно [30, 31]. Для тех, кто начинает вакцинироваться до 15 лет, вакцинацию проводят по двухдозовой схеме (0, 6—12 мес), после 15 лет — по трехдозовой схеме (0, 1—2, 6 мес). Вакцинация лиц старше 26 лет не рекомендуется, однако в некоторых случаях может быть проведена в возрасте 27—45 лет. Страховка покрывает затраты на вакцинацию, при ее отсутствии программа вакцинации детей США (Vaccines for Children) предлагает частичную оплату.

Скрининг и вакцинация в Европе

Скрининг рака шейки матки в Европе

Согласно Европейским рекомендациям по обеспечению качества скрининга РШМ первичное ВПЧ тестирование может применяться в качестве национальной программы диагностики и профилактики РШМ [17] (табл. 3). Женщины с положительным результатом первичного тестирования на онкогенные типы ВПЧ сразу должны быть направлены на цитологическое исследование. Для онкоцитологического исследования предпочтительно должен быть использован материала, взятый при первичном тестировании. В зависимости от результата цитологического исследования женщина должна быть направлена:

Таблица 3. Скрининг рака шейки матки в Европе

Порядок проведения скрининга	Возраст, годы
	Младше 30	30—34	35—60/65	Старше 60/65
ВПЧ тестирование на вирусы папилломы человека	Не проводить*	Недостаточно данных для рекомендации о том, проводить или не проводить скрининг*	Проводить рутинно с интервалом 5—10 лет в зависимости от возраста и результатов предыдущих тестирований	Не проводить скрининг при отрицательных результатах предыдущих тестирований

Примечание. * — в случаях, когда нецелесообразно проводить тестирование на вирусы папилломы человека, скрининг рака шейки матки выполняют на основе данных цитологического исследования, начиная с 20 до 30—35 лет [17].

— на повторное тестирование на наличие ВПЧ (через 12 месяцев после первичного тестирования) при отрицательном результате цитологического исследования;

— на кольпоскопию при результатах цитологического исследования HSIL, adenocarcinoma in situ.

Преимущества первичного ВПЧ-тестирования перед цитологическим исследованием: более высокая чувствительность в выявлении предраковых поражений шейки матки, повышенная защита против РШМ и снижение риска развития CIN2 и CIN3 отражают более раннее выявление персистирующих предраковых поражений [1, 8, 17].

Минусы первичного ВПЧ тестирования: значительно повышается уровень положительных тестов, направлений на кольпоскопию и биопсию; гипердиагностика непрогрессирующих CIN2. Риск гипердиагностики актуален в основном для молодых женщин (25—34 года). Риск гипердиагностики можно уменьшить или избежать, выбирая верные модели скрининга [17].

Самостоятельный забор цервиковагинального содержимого для исследований может увеличить доступность и охват программы скрининга РШМ, особенно у женщин, не принимающих в нем участия. Чувствительность тестирования на предраковые и раковые поражения при использовании метода самостоятельного сбора материала равна чувствительности при проведении классического или жидкостного цитологического исследования врачом, а специфичность зачастую снижена [17, 32].

Среди женщин 35 лет и старше ко-тестирование (тестирование на наличие ВПЧ + цитологическое исследование) не имеет преимуществ перед одиночным тестированием на наличие ВПЧ. Во избежание лишнего вреда одного из названных методов диагностики достаточно в любом возрасте [17].

Вакцинация против вируса папилломы человека в Европе

По данным европейских рекомендаций по обеспечению качества скрининга РШМ, в 21 из 28 стран Евросоюза, а также в Норвегии и Исландии вакцинация против ВПЧ входит в национальную программу вакцинации. Максимальная эффективность вакцинации от ВПЧ достигается при охвате 70% [17]. К настоящему времени уже в 6 странах мира внедрена вакцинация мужчин (Австралия, Канада, США, Новая Зеландия, Австрия, Исландия). Не вызывает сомнений, что число стран, в которых внедряется вакцинация мальчиков и мужчин, будет ежегодно увеличиваться [20, 33].

Заключение

Исходя из данных обзора литературы, можно сделать вывод о том, что подход к скринингу рака шейки матки в большинстве стран различен. В настоящее время установлено, что в 99% случаев вирус папилломы человека является причиной возникновения рака шейки матки, поэтому предупреждение инфицирования, а также выявление вируса на ранних стадиях способно устранить этиологический фактор и тем самым предупредить развитие рака шейки матки. Особый интерес для других стран представляет скрининг рака шейки матки в Австралии, где к нему принципиально изменен подход. Австралия имеет амбициозные планы победить рак шейки матки за счет вакцинации от вируса папилломы человека и измененного скрининга. Как изменится подход к скринингу рака шейки матки, какой из вариантов окажется наиболее оптимальным, а также какова будет эффективность вакцинации против вируса папилломы человека, удастся установить в скором времени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.