Введение
В 2021 г., в год 100-летия открытия инсулина, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила учредить Глобальный пакт по борьбе с диабетом в целях стимуляции действий по профилактике и лечению пациентов с сахарным диабетом (СД) [1]. Известно, что 43% преждевременных смертей в мире связаны с высоким уровнем глюкозы в крови [2]. По данным ВОЗ, одно из наиболее важных направлений развития систем здравоохранения мира в части организации помощи пациентам с СД — расширение доступа к средствам диагностики и лекарственным препаратам, поскольку многие люди сталкиваются с трудностями в получении глюкометров и тест-полосок или не могут себе позволить их приобрести [1].
Необходимость самоконтроля уровня глюкозы в крови для профилактики развития и прогрессирования осложнений доказана при СД 1-го и 2-го типа, особенно сильная связь существует между строгим контролем уровня содержания глюкозы в крови, нейропатией и диабетической ретинопатией. Контроль гликемии должен быть достигнут за счет регулярных (ежедневных) измерений уровня глюкозы в крови [2].
В клинических рекомендациях «Сахарный диабет 1 типа у детей» и «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (2019) необходимая частота ежедневного самоконтроля гликемии и, соответственно, ежедневная потребность в тест-полосках определена в среднем как 4—6 раз в сутки для пациентов с СД 1-го типа и 3 раза в сутки для пациентов с СД 2-го типа [3, 4].
В настоящее время в научной литературе отсутствуют данные о клинико-экономической эффективности обеспечения пациентов тест-полосками для контроля уровня глюкозы в крови с частотой, указанной в клинических рекомендациях.
Цель исследования — оценить влияние обеспечения пациентов с СД тест-полосками для мониторирования уровня глюкозы в крови с частотой, указанной в клинических рекомендациях, на исходы и затраты, обусловленные СД, и определить клинико-экономическую приемлемость данной стратегии в РФ.
Материал и методы
Гипотеза клинико-экономического исследования (КЭИ) сформулирована в рамках проведенного собственного систематического обзора (неопубликованные данные), в котором показано, что регулярное мониторирование уровня глюкозы в крови с использованием тест-полосок приводит к снижению уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови, который, в свою очередь, ассоциирован с частотой осложнений СД. Таким образом, в рамках настоящего исследования использован анализ «затраты — эффективность». Исследование выполнено с позиций государственной системы здравоохранения Российской Федерации.
Описание математической модели
Разработаны две модели — для СД 1-го типа и СД 2-го типа (СД 1 и СД 2), представляющие собой марковские процессы с дискретным временем [5].
Все пациенты, чьи данные включены в модель, имеют установленный клинический диагноз «сахарный диабет». Временной интервал моделирования — 20 лет, длительность цикла в модели принята равной 1 году.
Все пациенты, чьи данные включены в модель, не имеют осложнений СД. В течение каждого цикла пациент, находящийся в одном из состояний (за исключением смерти), может либо остаться в данном состоянии, либо перейти в другое состояние, либо умереть. Состояние «смерть» является абсорбирующим (конечным). Графическая схема моделей представлена на рис. 1.
Рис. 1. Структура марковской модели для оценки клинико-экономической целесообразности терапевтического обучения (школы диабета) пациентов с сахарным диабетом.
СД — сахарный диабет; ОКС — острый коронарный синдром; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
В рамках настоящего КЭИ обеспечение пациентов количеством тест-полосок, указанным в клинических рекомендациях, сравнивали с базовым сценарием — отсутствием использования тест-полосок (неизвестной частотой использования тест-полосок пациентами), при этом оба сценария проанализированы отдельно для пациентов с СД 1 и СД 2, поскольку для разных типов СД рекомендуется ежедневное применение разного количество тест-полосок.
В рамках настоящего анализа сделаны некоторые допущения:
— в базовом сценарии пациенты не обеспечиваются тест-полосками и мониторирование уровня глюкозы в крови не носит систематического характера;
— в сценарии обеспечения пациентов тест-полосками приверженность систематическому мониторированию уровня глюкозы в крови достигает 100%;
— в обоих сценариях пациенты получают сахароснижающую терапию.
Популяция пациентов
С помощью моделей можно анализировать затраты и клиническую эффективность для гипотетической когорты взрослых пациентов с СД 1 и СД 2. Размер популяции пациентов рассчитан на основании данных Федерального регистра больных сахарным диабетом за 2018—2020 гг. с построением прогноза на основе логарифмического тренда. Размер популяции в модели в каждом цикле корректировался с учетом изменения прогнозируемого размера популяции (с учетом прироста популяции и с учетом выбытия пациентов по причине смерти).
Критерии клинической эффективности
Основным критерием клинической эффективности являлось количество сохраненных лет жизни. Дополнительно оценивали количество предотвращенных случаев сердечно-сосудистых событий (острого коронарного синдрома (ОКС), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), хронической сердечной недостаточности (ХСН)), снижение количества госпитализаций по поводу хронической болезни почек 1—4-й стадии (далее — ХБП 1—4), а также снижение количества пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которым необходима заместительная почечная терапия (далее — ХБП 5).
Критерий клинико-экономической эффективности
Критерием клинико-экономической эффективности являлись расходы государственной системы здравоохранения, необходимые для сохранения одного года жизни у пациентов с СД 1 и СД 2 отдельно — инкрементальный показатель «затраты — эффективность» (англ. incremental cost-effectiveness ratio — ICER).
ICER оценивали относительно порога готовности платить (ПГП). ПГП рассчитан как трехкратное значение валового внутреннего продукта (далее — ВВП) на душу населения: он составил 2 180 093,06 руб. в соответствии с данными о численности населения и значением ВВП за 2020 г. [6—9].
Сценарий обеспечения пациентов тест-полосками определен как доминирующая технология в случае, если затраты сценария обеспечения пациентов тест-полосками по сравнению с базовым сценарием ниже, а размер клинического эффекта (количество сохраненных лет жизни) больше.
Данные о клинической эффективности
Для оценки влияния обеспечения пациентов тест-полосками на уровень HbA1c у пациентов с СД 1 использовали данные исследования A.J. Karter и соавт., 2001 [10], для СД 2 — W.H. Polonsky и соавт., 2011 [11]. Критерии выбора исследований в качестве источников информации для построения модели следующие: в исследовании период наблюдения составил не менее 1 года, оценивали результаты интенсивного мониторинга пациентами уровня глюкозы в крови. В исследовании A.J. Karter и соавт. в группе интенсивного мониторинга глюкозы уровень HbA1c снизился на 11,5% за 1 год — с 8,7% до 7,7% [10], в исследовании W.H. Polonsky и соавт. — на 13,5% за 1 год — с 8,9% до 7,7%[11].
В качестве источника информации о влиянии уровня HbA1c на развитие осложнений у пациентов с СД 1 использовано исследование Diabetes Control and Complications Trial [12, 13], у пациентов с СД 2 — исследование ADVANCE [14], в котором показано, что при снижении уровня HbA1c на 0,7% (разница медиан HbA1c между группами сравнения к окончанию периода наблюдения) также снижается относительный риск развития осложнений СД 2. Вероятности переходов на основании относительного риска наступления состояний нами рассчитаны самостоятельно в соответствии с методикой, предложенной в исследовании Health Quality Ontario [15], на основании которой, исходя из снижения относительного риска развития осложнений при изменении уровня HbA1c, рассчитаны поправочные коэффициенты для вероятностей перехода между состояниями здоровья по следующей формуле:
RR=(1–RRR),
где: RR — поправочный коэффициент для вероятности перехода в состояние здоровья; RRR — снижение относительного риска.
Таким образом, в модели при снижении уровня HbA1c на 1% в относительных значениях относительный риск развития сердечно-сосудистых событий снижался на 0,022, а относительный риск развития осложнений со стороны почек — на 0,024.
Исходные данные о стоимости и расчет затрат
Количество необходимых тест-полосок для пациентов с СД 1 определено как 4—6 штук в день (в модели использовали усредненное значение 5), для пациентов с СД 2 — как 3 штуки в день (в соответствии с клиническими рекомендациями [3, 4]). В базовом сценарии предполагалось, что затраты на тест-полоски отсутствуют. В сценарии обеспечения пациентов тест-полосками предполагалось, что пациенты обеспечены необходимым количеством тест-полосок за счет государственного бюджета. В качестве источника информации о затратах на тест-полоски использованы данные ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России: в настоящей модели стоимость одной тест-полоски составила 10 руб.
Источник сведений о частоте госпитализаций — данные о госпитализации пациентов в круглосуточный стационар за 2019 г., находящиеся в распоряжении авторов исследования (количество случаев госпитализации по причине ХСН, ХБП и непосредственно СД). Данные о частоте госпитализаций при СД 1 и СД 2 представлены в табл. 1, 2 соответственно. Для ОКС и ОНМК предполагалось, что все подобные случаи требуют оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.
Таблица 1. Показатели госпитализации в круглосуточный стационар пациентов с сахарным диабетом 1-го типа
| Причина госпитализации | Количество случаев на 1 пациента с сахарным диабетом 1-го типа |
| Хроническая сердечная недостаточность | 1,21 |
| Хроническая болезнь почек 1—4-й степени | 1,29 |
| Сахарный диабет 1-го типа | 1,23 |
Таблица 2. Показатели госпитализации в круглосуточный стационар пациентов с сахарным диабетом 2-го типа
| Причина госпитализации | Количество случаев на 1 пациента с сахарным диабетом 2-го типа |
| Хроническая сердечная недостаточность | 1,141 |
| Хроническая болезнь почек 1—4-й степени | 1,108 |
| Сахарный диабет 2-го типа | 1,144 |
Источник информации о затратах на оказание медицинской помощи пациентам за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) — данные Программы государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов1 о нормативе финансовых затрат на один случай госпитализации за счет средств ОМС — 37 382,30 руб. Базовая ставка определена как 65% от норматива стоимости одного случая лечения в условиях круглосуточного стационара2, она составила 24 298,50 руб. В соответствии с определенным размером базовой ставки круглосуточного стационара и с учетом коэффициентов затратоемкости (КЗ) для соответствующих клинико-статистических групп (КСГ) определена стоимость одного законченного случая лечения в условиях круглосуточного стационара (табл. 3).
Таблица 3. Стоимость одного законченного случая госпитализации в круглосуточный стационар с диагнозом хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек, острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения и стоимость одной процедуры гемодиализа в среднем в РФ
| Причина госпитализации | Условия | Номер группы КСГ | КЗ | Источник данных о затратах | Итоговые затраты на 1 законченный случай госпитализации*, руб. |
| ОКС | Круглосуточный стационар | 76КС | 1,42 | ПГГ 2021 | 51 391,32 |
| 77КС | 2,81 | ||||
| ОНМК | Круглосуточный стационар | 100КС | 2,52 | ПГГ 2021 | 82 209,91 |
| 101КС | 3,12 | ||||
| 102КС | 4,51 | ||||
| ХБП 1—4 | Круглосуточный стационар | 126КС | 1,66 | ПГГ 2021 | 40 335,50 |
| ХСН | Круглосуточный стационар | 252КС | 0,78 | ПГГ 2021 | 28 186,25 |
| 253КС | 1,54 | ||||
| СД | Круглосуточный стационар | 343КС | 1,02 | ПГГ 2021 | 30 494,61 |
| 344КС | 1,49 | ||||
| Гемодиализ | Дневной стационар или амбулаторно | — | — | ТС субъектов РФ | 5 907,57 |
Примечание. ОКС — острый коронарный синдром; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХБП — хроническая болезнь почек; СД — сахарный диабет; КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент затратоемкости; ПГГ — программа государственных гарантий*; ТС — тарифное соглашение.
* — кроме проведения гемодиализа. В системе ОМС гемодиализ оплачивается как отдельная медицинская услуга.
Источник сведений о частоте проведения процедур гемодиализа у пациентов с терминальной стадией ХБП — рекомендации KDOQI [16], в соответствии с которыми минимальная частота проведения гемодиализа у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности составляет 12 ч в неделю (3 процедуры в неделю, каждая по 4 ч). Источник сведений о стоимости процедуры гемодиализа — данные тарифных соглашений (ТС) регионов РФ. Все затраты дисконтированы, ставка дисконтирования составила 5% в год [17].
Результаты
Прогноз численности пациентов с СД в РФ до 2031 г. на основании данных Федерального регистра больных сахарным диабетом за период 2018—2020 гг. представлен в табл. 4.
Таблица 4. Прогноз численности пациентов с сахарным диабетом в РФ до 2030 г.
| Год | Источник | Численность пациентов с сахарным диабетом, абс. | |
| 2-го типа | 1-го типа | ||
| 2018 | Регистр пациентов с СД | 4 245 640 | 256 336 |
| 2019 | 4 396 201 | 261 021 | |
| 2020 | 4 449 888 | 265 164 | |
| 2021 | Расчетное значение | 4 568 081 | 269 665 |
| 2022 | 4 670 083 | 274 073 | |
| 2023 | 4 772 034 | 278 480 | |
| 2024 | 4 873 935 | 282 884 | |
| 2025 | 4 975 786 | 287 286 | |
| 2026 | 5 077 586 | 291 686 | |
| 2027 | 5 179 336 | 296 083 | |
| 2028 | 5 281 036 | 300 479 | |
| 2029 | 5 382 686 | 304 872 | |
| 2030 | 5 484 285 | 309 264 | |
| 2031 | 5 585 835 | 313 653 | |
По результатам проведенного анализа с учетом сделанных нами допущений об отсутствии применения тест-полосок пациентами в базовом сценарии и о приверженности пациентов ежедневному измерению уровня глюкозы в крови в сценарии обеспечения пациентов тест-полосками выявлено, что обеспечение пациентов с СД 1 и СД 2 тест-полосками для измерения глюкозы в крови с частотой, указанной в клинических рекомендациях, будет являться доминирующей стратегией, при этом такие результаты могут быть выявлены в среднесрочном интервале планирования (6 лет для СД 1 и 10 лет для СД 2). Результаты анализа «затраты — эффективность» представлены в табл. 5 до 10-го года моделирования (на более длительном временном интервале доминирование сценария обеспечения пациентов тест-полосками сохраняется).
Таблица 5. Результаты анализа «затраты — эффективность»
| Сроки моделирования, годы | Результат клинико-экономической оценки, ICER | |
| Сахарный диабет 1-го типа | Сахарный диабет 2-го типа | |
| 1 | Увеличение затрат при равной эффективности | Увеличение затрат при равной эффективности |
| 2 | 24,243 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) | 48,607 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) |
| 3 | 7,963 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) | 19,737 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) |
| 4 | 3,104 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) | 10,565 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) |
| 5 | 0,972 млн руб. (меньше рассчитанного ПГП) | 6,206 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) |
| 6 | Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность) | 3,728 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) |
| 7 | Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность) | 2,168 млн руб. (меньше рассчитанного ПГП) |
| 8 | Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность) | 1,123 млн руб. (меньше рассчитанного ПГП) |
| 9 | Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность) | 0,392 млн руб. (меньше рассчитанного ПГП) |
| 10 | Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность) | Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность) |
Примечание. ПГП — порог готовности платить.
В результате моделирования выявлено, что мониторирование уровня глюкозы с частотой, рекомендованной в клинических рекомендациях, может приводить к снижению смертности, уменьшению количества сердечно-сосудистых событий, госпитализаций по поводу ХБП, а также общих затрат на оказание медицинской помощи по сравнению с отсутствием мониторирования уровня глюкозы в крови. Необходимо отметить, что одновременно с этим отмечается увеличение количества госпитализаций при СД 1 по поводу ХБП 1—4, что может быть связано со снижением скорости прогрессирования заболевания (рис. 2, 3).
Рис. 2. Изменение клинических исходов и расходов на оказание медицинской помощи при обеспечении пациентов с сахарным диабетом 1-го типа тест-полосками относительно базового сценария в горизонте планирования 1—3—5—20 лет (абсолютные значения). ХБП — хроническая болезнь почек.
Рис. 3. Изменение клинических исходов и расходов на оказание медицинской помощи при обеспечении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа тест-полосками относительно базового сценария в горизонте планирования 1—3—5—20 лет (абсолютные значения).
ОКС — острый коронарный синдром; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХБП — хроническая болезнь почек.
Обсуждение
Результаты нашего КЭИ в целом согласуются с результатами зарубежных исследователей. Так, для пациентов с СД 2 при временных интервалах 1 год [18] и 5 лет [19] преимуществ в мониторировании глюкозы в крови не было, что соответствует результатам, полученным нами для данных временных промежутков. При этом в исследовании [20], выполненном во временном интервале, соответствующем ожидаемой продолжительности жизни пациента, показано приемлемое для государственной системы здравоохранения соотношение затрат и эффективности. Следует отметить, что все упомянутые КЭИ оценивали стоимость дополнительного года жизни с поправкой на ее качество (англ. quality-adjusted life years — QALY), который (по методике расчета) в большинстве случаев более затратный по сравнению с сохраненным годом жизни без учета ее качества. Следует отметить, что аналогичные КЭИ для СД 1 нами не найдены, так как во всех исследованиях изучают либо непрерывный, либо флеш-мониторинг уровня глюкозы в крови у данных пациентов, а самоконтроль уровня глюкозы в крови у пациентов с СД 1 в таких исследованиях является базовым сценарием.
В рамках выполненного нами КЭИ сделаны следующие ключевые для построения модели допущения:
1. Пациенты с СД не используют тест-полоски с частотой, указанной в клинических рекомендациях (на основании данного допущения построен базовый сценарий).
2. Пациенты обеспечены тест-полосками в количестве, достаточном для ежедневных измерений уровня глюкозы в крови с рекомендованной частотой.
3. Пациенты в обоих сценариях получают сахароснижающую терапию.
Данные допущения следует отнести к ограничениям выполненного нами исследования: в условиях реальной практики достигнуть 100% приверженности пациентов систематическому мониторированию уровня глюкозы в крови крайне сложно. Таким образом, реальный эффект от контроля уровня глюкозы в крови, скорее всего, будет менее выраженным, а достижение экономии затрат — более отсроченным.
Заключение
Клинико-экономическая целесообразность обеспечения пациентов тест-полосками в рамках выполненного нами исследования выявлена при сахарном диабете и 1-го, и 2-го типа с учетом сделанных допущений об отсутствии систематического мониторирования уровня глюкозы в крови в текущей практике и о приверженности пациентов самоконтролю глюкозы в крови в моделируемом сценарии. Обеспечение тест-полосками является клинико-экономически обоснованным и может способствовать сокращению количества нежелательных событий и снижению уровня смертности при уменьшении затрат. При сахарном диабете 1-го типа моделируемый сценарий становится доминирующим с 6-го года, а при сахарном диабете 2-го типа — с 10-го года моделирования.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Сухоруких О.А., Бессонова Т.О., Федина Е.Г., Омельяновский В.В.
Сбор и обработка материала — Сухоруких О.А., Бессонова Т.О., Федина Е.Г., Омельяновский В.В.
Статистический анализ данных — Сухоруких О.А., Бессонова Т.О., Федина Е.Г., Омельяновский В.В.
Написание текста — Сухоруких О.А., Бессонова Т.О., Федина Е.Г., Омельяновский В.В.
Редактирование — Сухоруких О.А., Бессонова Т.О., Федина Е.Г., Омельяновский В.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».
https://government.ru/news/41272
2 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2020 г. №1397н «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».