Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность от сахарного диабета (СД) в мире с 2000 по 2019 г. выросла на 70%, в 2019 г. он стал непосредственной причиной 1,5 млн смертей [1—3]. Анализ сведений из российского федерального регистра пациентов с СД по состоянию на 2017 г. показал, что в РФ сохранялся рост распространенности СД одновременно со значительным увеличением продолжительности жизни пациентов, при этом наблюдались плохой контроль углеводного обмена и высокая смертность вследствие осложнений, сопряженных с недостаточным метаболическим контролем [4].
В российских клинических рекомендациях1, 2 (2019) одним из основных компонентов успешной терапии и контроля СД 1-го и 2-го типа названо обучение пациентов. Оно может быть проведено в форме как групповых структурированных программ (в том числе повторных), так и индивидуальной консультативной работы3. В Глобальном докладе ВОЗ по СД (2018) также отмечена важность терапевтического обучения пациентов с СД для достижения контроля гликемии, при этом групповое обучение считается экономически эффективной стратегией [5].
Эффективность группового обучения пациентов с СД обоих типов подтверждена рядом клинических исследований — зарубежных [6—21] и отечественных [22, 23]. Например, в исследовании Е.П. Шитьковской и соавт. выявлено, что в Красноярске обучение в школе диабета (ШД) пациентов с СД 1-го типа положительно влияло на уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови [22]. В исследовании Л.И. Светый и соавт. отмечено значительное достижение целевого уровня HbA1c и повышение качества жизни пожилых пациентов с СД 2-го типа после обучения [23].
Клинико-экономическая эффективность терапевтического обучения пациентов с СД определена в зарубежных исследованиях [24—27], однако отечественные данные по этой теме в научной литературе отсутствуют.
Цель исследования — оценить клинико-экономическую целесообразность терапевтического обучения (в ШД) взрослых пациентов с СД 1-го и 2-го типа в Российской Федерации.
Материал и методы
Клинико-экономический анализ проведен в двух марковских моделях, построенных отдельно для СД 1-го типа и СД 2-го типа. В каждой из моделей сравнивали два сценария:
1) отсутствие терапевтического обучения (в ШД) взрослых пациентов с СД — базовый сценарий;
2) терапевтическое обучение (в ШД) взрослых пациентов с СД — моделируемый сценарий.
Для сравнения сценариев использовали метод «затраты — эффективность», критерием эффективности являлось число лет сохраненной жизни. Затраты рассчитывали с позиции системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Описание математической модели
Обе модели — для СД 1-го типа и СД 2-го типа — представляют собой марковские процессы с дискретным временем. Все пациенты, включенные в модель, имеют установленный клинический диагноз СД 1-го или 2-го типа и в течение периода моделирования могут находиться в одном из трех состояний: без осложнений, осложнение СД или смерть (рис. 1). Временной горизонт моделирования составил 10 лет, длительность цикла в модели (период времени между переходами из состояния в состояние) принята равной 1 году. В течение каждого цикла пациент, находящийся в одном из состояний, за исключением смерти, может либо остаться в данном состоянии, либо перейти в другое состояние, либо умереть. Состояние «смерть» является абсорбирующим (конечным), выход из него невозможен.
Рис. 1. Структура марковской модели для оценки клинико-экономической целесообразности терапевтического обучения (школы диабета) пациентов с сахарным диабетом.
СД — сахарный диабет; ОКС — острый коронарный синдром; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Учтены осложнения, вносящие наибольший вклад в структуру преждевременной смерти пациентов с СД и затрат на оказание медицинской помощи пациентам с СД за счет средств ОМС:
— острый коронарный синдром (ОКС);
— острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
— хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
— хроническая болезнь почек 1—4-й стадии (ХБП 1—4);
— ХБП 5-й стадии (ХБП 5), гемодиализ.
Популяция пациентов в РФ
По условиям модели все взрослые пациенты с СД в РФ ежегодно проходят обучение в ШД. Это условие вытекает из клинических рекомендаций по СД 1-го и 2-го типа у взрослых4, 5, согласно которым терапевтическое обучение рекомендуется от момента выявления заболевания и на всем его протяжении, и в ШД направляются пациенты как не проходившие, так и прошедшие обучение для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.
На основании данных регистра пациентов с СД за период 2018—2020 гг. (табл. 1) спрогнозирована численность целевой популяции пациентов в РФ на 2021 г. и далее на 10 лет с использованием функции логарифмического тренда (табл. 2).
Таблица 1. Численность взрослых пациентов с сахарным диабетом в 2018—2020 гг. по данным регистра пациентов с сахарным диабетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России
| Год | Численность пациентов, абс. | |
| СД 2-го типа | СД 1-го типа | |
| 2018 | 4 245 640 | 256 336 |
| 2019 | 4 396 201 | 261 021 |
| 2020 | 4 449 888 | 265 164 |
Таблица 2. Прогноз численности взрослых пациентов с сахарным диабетом в РФ до 2030 г.
| Год | Численность пациентов, абс. | |
| СД 2-го типа | СД 1-го типа | |
| 2021 | 4 568 081 | 269 665 |
| 2022 | 4 670 083 | 274 073 |
| 2023 | 4 772 034 | 278 480 |
| 2024 | 4 873 935 | 282 884 |
| 2025 | 4 975 786 | 287 286 |
| 2026 | 5 077 586 | 291 686 |
| 2027 | 5 179 336 | 296 083 |
| 2028 | 5 281 036 | 300 479 |
| 2029 | 5 382 686 | 304 872 |
| 2030 | 5 484 285 | 309 264 |
| 2031 | 5 585 835 | 313 653 |
Вероятности перехода из одного состояния модели в другое
Источником информации о вероятностях перехода пациентов между состояниями здоровья и о частоте осложнений СД при отсутствии терапевтического обучения послужил регистр пациентов с СД, данные предоставлены ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (за 2015—2019 гг.).
В исследованиях терапевтического обучения пациентов с СД эффективность подтверждается изменением уровня HbA1c в крови к окончанию периода наблюдения. Данный показатель ассоциирован с исходами СД как 1-го, так и 2-го типа [28—30]. Тем не менее нами не найдена информация о непосредственном влиянии терапевтического обучения пациентов с СД на частоту развития осложнений, поэтому изменение уровня HbA1c в крови использовано нами в модели в качестве фактора, определяющего частоту осложнений.
Для оценки влияния терапевтического обучения на уровень HbA1c у пациентов с СД 1-го типа использованы данные РКИ V. Zoffmann и T. Lauritzen (2006) [9] (снижение уровня HbA1c составило в абсолютных значениях 0,25%, что в относительных числах составляет 2,6%), а у пациентов с СД 2-го типа — данные РКИ T.A. Deakin и соавт. (2006) [15] (снижение уровня HbA1c в абсолютных значениях составило 0,67%, что в относительных числах составляет 7,7%).
Изменение рисков развития осложнений СД 1-го типа при снижении HbA1c рассчитано нами на основе данных из клинического исследования DCCT/EDIC [29, 30] об уровнях HbA1c и частоте осложнений в динамике. Для расчета применена методика, использованная авторами [31] для построения собственной модели (табл. 3).
Таблица 3. Расчет уменьшения относительного риска осложнений при снижении уровня HbA1c на 1% [31]
| Осложнение | ОР осложнения (на основе данных клинического исследования DCCT/EDIC [29, 30]) | Абсолютное снижение ОР осложнения в исследовании DCCT/EDIC [29, 30] | Снижение ОР при снижении HbA1c на 1% |
| Заболевания почек | 0,611 | 0,389 | 0,024 |
| Сердечно-сосудистые заболевания | 0,643 | 0,357 | 0,022 |
Примечание. ОР — относительный риск.
В качестве источника информации о влиянии уровня HbA1c на развитие осложнений у пациентов с СД 2-го типа использовано исследование [28], в котором показано, что при снижении уровня HbA1c на 0,7% в абсолютных значениях (разница показателей медианы уровня HbA1c между группами сравнения к окончанию периода наблюдения) снижается относительный риск развития осложнений СД 2-го типа.
Влияние изменения уровня HbA1c непосредственно на смертность пациентов нами не моделировалось. Изменение смертности, согласно данным регистра, было меньшим при отсутствии осложнений СД, таким образом, вероятность перехода в состояние «смерть» в модели определялась нами на основе данных федерального регистра о смертности пациентов при развитии осложнений СД и без них.
Количество сохраненных лет жизни рассчитано как разница числа пациенто-лет в моделируемом сценарии и базовом сценарии в каждый год моделирования.
Стоимостные исходные данные и расчет затрат
Затраты на ШД. Сведения о затратах на работу одной ШД получены из ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России: эти затраты составили 153 016 руб. в месяц. Один цикл ШД составляет 10 занятий в течение 1 мес, каждое занятие могут посещать 10 пациентов, при этом одна ШД может обеспечивать работу шести параллельных групп одновременно. Таким образом, в одной ШД в месяц терапевтическое обучение могут пройти 60 пациентов, исходя из чего и рассчитаны количество ШД в год и затраты, необходимые для обеспечения их функционирования.
Затраты на оказание медицинской помощи, связанной с осложнениями СД
Учтены затраты системы ОМС на госпитализации пациентов вследствие осложнений СД. В качестве источника информации о частоте госпитализаций по поводу ХСН, ХБП и непосредственно СД использованы данные о госпитализации пациентов в круглосуточный стационар за 2019 г., находящиеся в распоряжении авторов исследования (количество случаев госпитализаций, закодированных по МКБ-10 как I50.0, I50.1, I50.9, N18.1-4 при наличии основного диагноза E10, E11) (табл. 4).
Таблица 4. Количество случаев госпитализации в круглосуточный стационар (в год) пациентов с сахарным диабетом по поводу хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек 1—4-й стадии
| Причина госпитализации | Количество случаев | Количество пациентов | Количество случаев на 1 пациента |
| СД 1-го типа | |||
| ХСН (I50 при E10) | 69 | 57 | 1,21 |
| ХБП 1—4 (N18.1—4 при E10) | 192 | 149 | 1,29 |
| СД 2-го типа | |||
| ХСН (I50 при E11) | 784 | 687 | 1,141 |
| ХБП1—4 (N18.1—4 при E11) | 872 | 787 | 1,108 |
Примечание. СД — сахарный диабет; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Количество процедур гемодиализа у пациентов с ХБП 5 рассчитывали, исходя из минимальной частоты 12 ч в неделю (3 процедуры в неделю, каждая по 4 ч) согласно рекомендациям KDOQI [32].
Количество госпитализаций при ОКС или ОНМК равнялось количеству данных событий, исходя из предположения, что каждый пациент в такой клинической ситуации подлежит госпитализации в круглосуточный стационар.
Стоимость одного законченного случая лечения в условиях круглосуточного стационара определена, исходя из среднего размера базовой ставки круглосуточного стационара, а также коэффициентов затратоемкости (КЗ) для соответствующих клинико-статистических групп (КСГ) (табл. 5). В случае наличия нескольких КСГ для лечения одного заболевания использовали среднее арифметическое значение КЗ.
Таблица 5. Стоимость одного законченного случая госпитализации в круглосуточный стационар с диагнозом хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек, острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения и стоимость одной процедуры гемодиализа в среднем в РФ
| Причина госпитализации | Условия оказания медицинской помощи | КСГ | КЗ | Стоимость |
| ОКС | Круглосуточный стационар | 76 «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 1)» | 1,42 | 51 391,32 руб. на 1 случай |
| 77 «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 2)» | 2,81 | |||
| ОНМК | Круглосуточный стационар | 100 «Инфаркт мозга (уровень 1)» | 2,52 | 82 209,91 руб. на 1 случай |
| 101 «Инфаркт мозга (уровень 2)» | 3,12 | |||
| 102 «Инфаркт мозга (уровень 3)» | 4,51 | |||
| ХБП 1—4 | Круглосуточный стационар | 126 «Почечная недостаточность» | 1,66 | 40 335,50 руб. на 1 случай |
| ХСН | Круглосуточный стационар | 252 «Другие болезни сердца (уровень 1)» | 0,78 | 28 186,25 руб. на 1 случай |
| 253 «Другие болезни сердца (уровень 2)» | 1,54 | |||
| Гемодиализ | Дневной стационар или амбулаторно | — | — | 5 907,57 руб. за услугу |
Примечание. ОКС — острый коронарный синдром; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; КЗ — коэффициент затратоемкости; КСГ — клинико-статистическая группа. Затраты на госпитализацию рассчитаны авторами на основе данных о КЗ КСГ, приведенных в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2022 годов, затраты на гемодиализ — на основе тарифов на услуги гемодиализа в тарифных соглашениях субъектов РФ.
Базовую ставку рассчитывали как 65% от норматива финансовых затрат на один случай госпитализации в условиях круглосуточного стационара6 за счет средств ОМС, утвержденного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов7 (37 382,30 руб.): она составила 24 298,50 руб.
Стоимость процедуры гемодиализа рассчитана как среднее арифметическое значение от установленных на эту услугу тарифов по данным тарифных соглашений субъектов РФ, доступным для анализа.
Все затраты дисконтированы по ставке 5% в год в соответствии с рекомендациями [33]; исходы в модели не дисконтировали.
Результаты моделирования
Результаты моделирования включают:
— затраты на каждый из сценариев;
— исходы при каждом из сценариев (число осложнений СД и число лет сохраненной жизни);
— инкрементный показатель «затраты — эффективность» (англ. incremental cost-effectiveness ratio — ICER) при сравнении моделируемого и базового сценария.
ICER показывает, какие дополнительные затраты требуются для достижения одной дополнительной единицы эффективности (одного сохраненного года жизни) при использовании моделируемого сценария по сравнению с базовым сценарием в виде дополнительных затрат на один год сохраненной жизни, и рассчитывается по формуле:
ICER = (DC1–DC2)/(Ef1–Ef2),
где DC1, DC2 — ожидаемые затраты на каждый из сценариев; Ef1, Ef2 — эффективность применения каждого из анализируемых сценариев (количество сохраненных лет жизни).
ICER, полученный в результате расчетов, оценивали относительно порога готовности платить (ПГП) за год сохраненной жизни, который в соответствии с рекомендациями ВОЗ для стран с развивающейся экономикой может быть рассчитан как трехкратное значение валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения [34, 35]. В РФ, исходя из данных о численности населения и значении ВВП за 2020 г., ПГП будет составлять 2 180 093,06 руб.8,9.
Если в моделируемом сценарии по сравнению с базовым сценарием затраты были меньше, а размер клинического эффекта больше, моделируемый сценарий расценивали как доминирующий (более эффективный и ресурсосберегающий).
Результаты
Терапевтическое обучение пациента приводит к снижению количества осложнений и смертей при обоих типах СД (рис. 2, 3). Исключение — ХБП 1-й и 2-й стадии, таких пациентов с СД 1-го и 2-го типа больше среди проходящих терапевтическое обучение, однако данное обстоятельство объясняется снижением скорости перехода на более тяжелые стадии заболевания по сравнению с отсутствием обучения. Снижение смертности при обоих типах СД также объясняется снижением вероятности наступления и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП.
Рис. 2. Распределение пациентов с сахарным диабетом 1-го типа по отдельным состояниям по сравнению с базовым сценарием (красные линии — базовый сценарий, синие линии — моделируемый сценарий).
ХБП — хроническая болезнь почек; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
Рис. 3. Распределение пациентов с сахарным диабетом 2-го типа по отдельным состояниям по сравнению с базовым сценарием (красные линии — базовый сценарий, синие линии — моделируемый сценарий).
ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ОКС - острый коронарный синдром; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
Терапевтическое обучение приводит к уменьшению общих затрат на оказание медицинской помощи пациентам с СД, при этом способствует снижению смертности, таким образом, на длительном временном горизонте терапевтическое обучение является целесообразным с точки зрения затратной эффективности (рис. 4, 5).
Рис. 4. Затраты и исходы у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа при терапевтическом обучении (в школе диабета) в течение моделируемого периода.
ХБП — хроническая болезнь почек.
Рис. 5. Затраты и исходы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при терапевтическом обучении (школы диабета) в течение моделируемого периода.
ОКС — острый коронарный синдром; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
При СД 1-го типа моделируемый сценарий является доминирующим с 5-го года моделирования, при СД 2-го типа — с 3-го года моделирования (табл. 6, 7). В 1-й год моделирования для обоих типов СД сценарий терапевтического обучения связан с дополнительными затратами при отсутствии клинического эффекта, который в модели выявляется со 2-го года моделирования. При СД 1-го типа затраты, необходимые для сохранения одного года жизни, во 2-й и 3-й годы моделирования больше, а с 4-го года — меньше рассчитанного ПГП, что позволяет считать терапевтическое обучение при СД 1-го типа клинико-экономически обоснованным начиная с 4-го года моделирования. При этом терапевтическое обучение пациентов с СД 2-го типа в соответствии с результатами моделирования можно считать клинико-экономически обоснованным начиная со 2-го года моделирования, когда затраты, необходимые для сохранения одного года жизни, уже меньше рассчитанного ПГП. Расчеты для временного горизонта более 5 лет не представлены, поскольку далее для всех временных промежутков моделируемый сценарий является доминирующей технологией.
Таблица 6. Определение порога готовности платить на основании данных за 2020 г.
| Показатель | Значение |
| ВВП, годовые данные в текущих ценах, млрд руб. | 106 606,55 |
| Численность населения РФ, млн человек | 146,70 |
| ВВП на душу населения, руб. | 726 697,69 |
| ПГП, определенный как 3 ВВП на душу населения, руб. | 2 180 093,06 |
Примечание. ВВП — валовой внутренний продукт; ПГП — порог готовности платить.
Таблица 7. Результаты расчета инкрементного показателя «затраты—эффективность»
| Год | Инкрементный показатель «затраты—эффективность» | |
| СД 1-го типа | СД 2-го типа | |
| 1-й | Увеличение затрат при равной эффективности | Увеличение затрат при равной эффективности |
| 2-й | 13,567 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) | Менее 0,01 млн руб. (меньше рассчитанного ПГП) |
| 3-й | 3,334 млн руб. (больше рассчитанного ПГП) | Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность) |
| 4-й | 0,232 млн руб. (меньше рассчитанного ПГП) | Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность) |
| 5-й | Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность) | Доминирующий (снижение затрат и большая эффективность) |
Примечание. СД — сахарный диабет; ПГП — порог готовности платить.
Обсуждение
Наше исследование — первое, отражающее затраты и исходы пациентов, проходивших и не проходивших обучение в ШД, с позиции российской системы здравоохранения.
В зарубежных клинико-экономических исследованиях по проблеме группового терапевтического обучения пациентов с СД [24—27] изучена стоимость дополнительного года жизни с поправкой на ее качество (англ. quality-adjusted life years — QALY). Ни в одном исследовании терапевтическое обучение не являлось доминирующей технологией, то есть при наличии добавленного клинического эффекта требовались дополнительные затраты, при этом во всех исследованиях данный сценарий признан клинико-экономически обоснованным.
Таким образом, результаты нашего клинико-экономического исследования отчасти согласуются с результатами зарубежных авторов в плане выявления клинико-экономической целесообразности группового терапевтического обучения пациентов с СД 1-го и 2-го типа, однако необходимо отметить, что все зарубежные исследования выполнены с использованием анализа «затраты — полезность», в то время как в нашем исследовании применен анализ «затраты — эффективность». Во всех зарубежных исследованиях терапевтическое обучение пациентов связано с дополнительными затратами, необходимыми для сохранения лет жизни с поправкой на ее качество, в то время как для российской популяции терапевтическое обучение начиная с 5-го года моделирования у пациентов с СД 1-го типа и с 3-го года моделирования у пациентов с СД 2-го типа является доминирующим, то есть приводит не только к снижению смертности, но и к сокращению затрат. Данные различия также могут быть объяснены различиями в фактических затратах как на обеспечение работы ШД, так и на лечение осложнений СД в Российской Федерации.
Следует отметить, что поскольку в рамках моделирования нами сделано предположение о том, что все пациенты с СД должны проходить обучение в ШД ежегодно, то полученные нами результаты с точки зрения затрат могут быть завышены. Таким образом, клинико-экономический эффект в условиях реальной практики может оказаться более выраженным, то есть терапевтическое обучение пациентов может позволить экономить средства государственного бюджета на меньшем временном горизонте.
С другой стороны, в настоящем исследовании сделано допущение о 100%-й приверженности пациентов терапевтическому обучению (как в плане ежегодного терапевтического обучения и завершения всего цикла из 10 занятий, так и в плане следования пациентами полученным ими рекомендациям после обучения), которой крайне сложно достигнуть в условиях реальной практики. Таким образом, результаты настоящего исследования следует интерпретировать с осторожностью.
Заключение
Организация терапевтического обучения (в школах диабета) для всех пациентов с сахарным диабетом в Российской Федерации может за счет снижения количества осложнений как предотвратить случаи преждевременной смерти, так и сэкономить средства системы здравоохранения, несмотря на необходимость дополнительных затрат на организацию функционирования работы этих структур. Терапевтическое обучение пациентов с сахарным диабетом 1-го типа по сравнению с отсутствием обучения в модели является доминирующей технологией начиная с 5-го года, а с сахарным диабетом 2-го типа — начиная с 3-го года моделирования. Таким образом, в настоящем исследовании продемонстрирована клинико-экономическая целесообразность терапевтического обучения (в школе диабета) пациентов при сахарном диабете как 1-го, так и 2-го типа.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» (утв. Приказом Минздрава России от 2 ноября 2012 г. №899н).
2 Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Год утверждения: 2019. Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России. Ссылка активна на 25.01.22. https://cr.rosminzdrav.ru/schema/286_1
3 Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Год утверждения: 2019. Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России. Ссылка активна на 25.01.22. https://cr.rosminzdrav.ru/schema/290_1
4 Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Год утверждения: 2019. Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России. Ссылка активна на 25.01.22. https://cr.rosminzdrav.ru/schema/286_1
5Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Год утверждения: 2019. Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России. Ссылка активна на 25.01.22. https://cr.rosminzdrav.ru/schema/290_1
6 Приказ Минздрава России от 29 декабря 2020 г. №1397н «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».
7 Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». Ссылка активна на 25.01.22. https://government.ru/news/41272
8Федеральная служба государственной статистики. Национальные счета. Валовой внутренний продукт, годовые данные (в текущих ценах). Ссылка активна на 25.01.22. https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/94cQBbmp/tab1.htm
9 Федеральная служба государственной статистики. Численность и состав населения. Ссылка активна на 25.01.22. https://rosstat.gov.ru/folder/12781