Заключение патоморфолога является первым звеном в сложной цепочке действий специалистов, которые должны привести к выбору правильной терапевтической тактики и положительному результату лечения пациенток. Это заключение должно быть точным, подробным и включать в себя не только определение наличия инвазии, степени злокачественности, размера очага поражения, наличия микрометастазов или вовлечения лимфатических узлов, но и оценку всех биологических параметров, определяющих выбор системной терапии (статус рецепторов эстрогенов, статус рецепторов прогестерона и HER2-статус). Тот факт, является ли препарат участком ткани, содержащим преинвазивный рак, в частности протоковую карциному in situ, либо вообще содержит доброкачественное образование, вызывает наибольшие споры среди патоморфологов. Для характеристики внутрипротоковых поражений может быть использована как классическая терминология ВОЗ, в рамках которой выделяется обычная протоковая гиперплазия, атипическая протоковая гиперплазия и протоковая карцинома in situ, так и новая терминология, различающая обычную протоковую гиперплазию, столбчатую гиперплазию эпителия протока, так называемую плоскую эпителиальную атипию, атипическую протоковую гиперплазию и протоковую карциному in situ с уточнением степени злокачественности I, II или III. Иммуногистохимические характеристики опухоли, включающие статус рецепторов эстрогенов (ЭР-статус), прогестерона (ПР-статус) и HER2-статус, определяют выбор системной терапии. Правильное окрашивание материала является залогом точного диагноза. Например, окрашивание образца ткани, исследуемого на ЭР-статус, должно быть гетерогенным: от очень слабого до интенсивного, поскольку в нормальной ткани молочной железы всегда есть клетки? экспрессирующие рецепторы эстрогенов. Определение HER2-статуса опухоли также является неотъемлемой частью полноценной диагностики, поскольку HER2-рецепторы являются мишенью таргетной терапии. Здоровая клетка имеет около 20 тысяч молекул-рецепторов HER2, а в случае развития опухоли и гиперэкспрессии рецепторов HER2, на одну пораженную клетку может приходиться более 2 млн молекул. Таким образом, картина не является "черно-белой", и необходимо уметь различать нормальную и чрезмерную экспрессию HER2-рецепторов для решения вопроса о необходимости назначения таргетной терапии трастузумабом. Существует также ряд артефактов, которые при неверной их трактовке могут привести к ложноположительным результатам. В качестве примеров можно привести артефакт ретракции периферических участков тканевых кор-биоптатов, цитоплазматическое окрашивание клеток за счет скопления в ней усеченного варианта молекул HER2 с отсутствующим экстрацеллюлярным доменом, а также слишком интенсивное окрашивание мембран здоровых клеток вследствие неправильной фиксации образца ткани. В век генных технологий и высокочувствительных дорогостоящих диагностических методов, тем не менее, трудно переоценить значимость точной морфологической оценки. Для постановки правильного диагноза патоморфологу необходимо четко соблюдать правила выполнения исследования, знать методические рекомендации, уметь выбирать блок для анализа и участвовать в программах контроля качества.
