ОБЗОР: ПРИМЕНЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ С ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ СНИЖАЕТ НЕОБХОДИМОСТЬ В ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Continuous positive airway pressure support reduces the need for intubation in patients with cardiogenic pulmonary edema". ACP J Club 1999;130:58. Abstract of: Pang D., Keenan S.P., Cook D.J., Sibbald W.J. The effect ofpositive pressure airway support onmortality and need for intubation incardiogenic pulmonary edema. Chest 1998;114:1185—92, and from the accompanying Commentary by C.M. Hughes.

Цель

Выяснить, может ли сочетанное применение самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД) или неинвазивной искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (НВППД) и стандартной терапии кардиогенного отека легких с нарушениями газообмена снижать летальность и необходимость в интубации трахеи.

Источники информации

База данных MEDLINE (с 1983 г. по июнь 1997 г.) — поиск публикаций на английском языке по ключевым словам, имеющим отношение к лечению отека легких и дыхательной недостаточности; библиографические списки в отчетах об исследованиях по данной тематике; обзорные статьи; материалы конференций, опубликованные в 9 специализированных журналах.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых больные поступали в стационар по поводу отека легких, эффективность стандартной терапии в сочетании с СДППД или НВППД сравнивалась с эффективностью только стандартной терапии, а в качестве клинических исходов рассматривались внутрибольнич ная летальность и необходимость в проведении эндотрахеаль ной интубации.

Выбор данных

Методологическое качество и характеристики исследования; размер выборки; страна, где проводилось исследование; критерии включения и исключения; вмешательство и клинические исходы.

Основные результаты

Было проанализировано 497 публикаций, критериям отбора отвечали 3 исследования. Во всех этих исследованиях (включавших в целом 179 больных) оценивалась эффективность СДППД. В группе сочетанного применения СДППД и стандартной терапии частота интубации трахеи была ниже, чем в группе только стандартной терапии, однако уровень летальности был практически одинаковым (см. таблицу). Не было обнаружено ни одного РКИ, где бы сравнивалась эффективность только стандартной терапии и НВППД в сочетании со стандартной терапией, а других данных было явно недостаточно, чтобы оценить эффективность данного метода респираторной поддержки. В одном небольшом РКИ сравнивалась эффективность СДППД и НВППД, но при этом контрольная группа отсутствовала, а группы вмешательства были исходно неоднородными.

Выводы

Сочетанное применение самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением снижает необходимость в интубации трахеи при кардиогенном отеке легких, но не приводит к статистически значимому снижению летальности. Оценить эффективность применения неинвазивной искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением невозможно из-за недостатка информации.

Комментарий

Исследователи часто отстают от технического прогресса. Вместо СДППД, эффективность которой изучали D. Pang et al., во многих лечебных учреждениях уже начали использовать двухфазную прерывистую вентиляцию легких с положительным давлением (ДПВПД) через назальную или лицевую маску и различные режимы НВППД. Клинический опыт свидетельствует о лучшей переносимости, более высоком уровне комфорта и большей эффективности новых методов, хотя это, как отметили авторы данного обзора, до сих пор не подтверждено в ходе клинических испытаний.

D. Pang et al. предприняли воистину героическую попытку разобраться в очень сложной и быстро меняющейся области практической медицины — эффективно сти применения различных режимов неинвазивной вспомогательной вентиляции. Проводить исследования, посвященные использованию этих методов при кардиогенном отеке легких, крайне сложно, по этому авторы смогли отыскать лишь 3 работы, в которых использовалась СДППД и которые отвечали критериям отбора. Во многих публикациях, не включенных в обзор из-за того, что в них сообщалось лишь об отдельных клинических случаях или серии случаев, описывалось использование ДПВПД через назальную или лицевую маску, СДППД через контур респиратора с поддержкой вдоха давлением или без нее и прерывистой принудитель ной вентиляции легких. Выводы, которые сделали авторы данного обзора, вполне соответствуют скудости проанализирован ного ими материала, но два из них очень важны. Во-первых, в 3 исследованиях по оценке эффективности применения СДППД выявлено снижение абсолютно го риска эндотрахеальной интубации на 26%, т.е. “при назначении СДППД 4 больным у одного из них удается избежать интубации”. Во-вторых, при использовании СДППД “больные должны чувствовать себя гораздо комфортнее, о чем свидетельствует снижение частоты сердечных сокращений, дыхательных движений и улучшения показателей газообмена. Если это не происходит вскоре после начала терапии, показаны эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких”. С точки зрения клинической практики эти выводы вполне обоснованы. Врач всегда должен быть готов к неблагоприятному развитию событий по меньшей мере у каждого второго больного. Когда первый из выбранных режимов респираторной терапии, например ДПВПД через носовую маску, не приносит быстрого улучшения, следует переходить к более интенсивному, например ДПВПД через лицевую маску или СДППД с поддержкой вдоха давлением или без нее. И наконец, при неэффективности применявшихся методов необходимо проводить стандартную неотложную терапию.

Christopher M. Hughes,
Monongahela Valley Hospital
Monongahela, Pennsylvania, USA

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"