При лечении тромбоза глубоких вен в различных условиях эффективность затрат выше при использовании низкомолекулярного гепарина, чем при использовании нефракционированного гепарина

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from "Low-molecular-weight heparin was more cost-effective than unfractionated heparin for treating deep venous thrombosis in several clinical settings". ACP J Club 1998;130:53. Abstract of: Rodger M., Bredeson C., Wells P.S., et al. Cost-effectiveness of low-molecular-weight heparin and unfractionated heparin in treatment of deep vein thrombosis. CMAJ 1998;159:931—8, and from the accompanying Commentary by J.-F. Bergmann.

Цель

Сравнить эффективность затрат при лечении тромбоза глубоких вен (ТГВ) с помощью нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярного гепарина (НМГ) в домашних и амбулаторных условиях, а также в условиях стационара.

Структура исследования

Анализ эффективности затрат.

Клиническая база

Специализированная клиника в Оттаве, Онтарио, Канада.

Больные

Все 105 больных, госпитализированных в 1995—1996 гг. с подтвержденным диагнозом первичного или вторичного ТГВ. Истории болезни были проанализированы с учетом критериев, использованных в предыдущих контролируемых испытаниях; оказалось, что 56 больным (средний возраст 56 лет) лечение можно проводить в домашних и амбулаторных условиях, а 49 больным (средний возраст 69 лет) — только в условиях стационара. Все больные наблюдались в течение 3 мес.

Для теоретической оценки клинических исходов и затрат был проведен мета-анализ с использованием данных по отдельным больным, который позволил получить данные о частоте рецидивиро вания ТГВ, развития тяжелых кровотечений и уровне смертности. Фактические затраты на лечение больных с помощью НФГ определяли по записям в историях болезни; в анализ включали также стоимость начальной терапии, лечения тяжелых кровотечений и рецидивов ТГВ в течение 3 мес (данные о стоимости лекарствен ных препаратов, лабораторных и иных методов обследования, различных процедур и пребывания в стационаре были взяты из историй болезни). Затраты на лечение рецидивов ТГВ определяли на основе фактической стоимости лечения с помощью НФГ. Все расчеты приведены в канадских долларах (по расценкам 1995 г.). Проводился также анализ чувствительности.

Основные результаты

Мета-анализ показал, что в группе НМГ риск развития основных неблагоприятных исходов был ниже, чем в группе НФГ; частота рецидивирования ТГВ составляла 4,4 и 7,0% соотв. (р<0,05), смертность — 4,1 и 6,0% соотв. (р<0,05). Была выявлена также тенденция к снижению частоты развития тяжелых кровотечений — 1,2 и 2,3% соотв. При использовании НФГ за 3 мес затраты на одного больного составили 3313 канадских долларов, а смертность была равна 7%; при использовании НМГ аналогичные затраты составили 3150 канадских долларов, а смертность — 4,7%. В случае применения НМГ у амбулаторных и НФГ у стационарных больных затраты составили 2634 канадских долларов на человека, а уровень смертности — 6,0%. В случае применения НМГ у амбулаторных и стационарных больных затраты составили 2546 канадских долларов на человека, а уровень смертности — 4,7%. Анализ чувствительности не изменил результаты.

Вывод

При лечении тромбоза глубоких вен в различных условиях эффективность затрат выше при использовании низкомолекулярно го гепарина, чем при использовании нефракционированного гепарина.

Комментарий

M.A. Rodger et al. подтвердили, что при использовании НМГ эффективность затрат выше, чем при использовании НФГ. Эффективность и безопасность применения этих препаратов авторы оценивали с помощью мета-анализа, а стоимость лечения — с помощью данных о средствах, затраченных на каждого конкретного больного. Полученные результаты не удивляют, поскольку во всех предшествующих исследованиях также было показано, что применение НМГ по меньшей мере столь же эффективно, как и применение НФГ, но сопровождается меньшим числом осложнений, уменьшает продолжительность наблюдения за больным и требует меньшего числа лабораторных анализов. Хотя методы, использованные в мета-анализе, не получили достаточного объяснения, а оценка экономических затрат базировалась на данных, полученных в единственном клиническом центре, эти результаты весьма важны для лечения любых больных с ТГВ. При этом показано, что в амбулаторных условиях предпочтительнее использовать НМГ.

Дальнейшие шаги по оптимизации лечения с помощью НМГ будут зависеть от ответов на следующие вопросы:

1. Снизятся ли затраты на лечение ТГВ, рассчитанные M.A. Rodger et al., если назначать НМГ 1 раз в сутки [1]?

2. Будет ли эффективность затрат на применение НМГ, рассчитанная для больных с ТГВ, такой же при других заболеваниях, при которых эффективность использования НМГ уже доказана (например, при нестабильной стенокардии [2] или тромбоэмболии легочной артерии [3])?

В Европе НМГ применяют уже более 15 лет. При этом лечение больных с ТГВ в домашних условиях не сопровождается снижением его эффективности и более частым развитием осложнений [4]. Однако возможно также неоправданное применение НМГ, например при флебите в отсутствие подтвержденного диагноза ТГВ или у больных, которым лучше назначить пероральные антикоагулянты.

Представленные здесь данные подтверждают, что применение НМГ более эффективно с клинической и экономической точек зрения. Больных с неосложненным ТГВ следует лечить в домашних условиях, назначая им препараты НМГ. Битва окончена!

Jean-Francois Bergmann

Paris, France

Литература

1. Charbonnier B.A., Fiessenger J.N., Banga J.D., et al. Comparison of a once daily with a twice daily subcutaneous low molecular weight heparin regimen in the treatment of deep vein thrombosis. Thromb Haemost 1998;79:897—901.

2. Mark D.B., Cowper P.A., Berkowitz S.D., et al. Economic assessment of low-molecular-weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin in acute coronary syndrome patients: results from the ESSENCE randomized trial. Circulation 1998;97:1702—7.

3. Simonneau G., Sors H., Charbonnier B., et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 1997;337:663—9.

4. Koopman M.M., Prandoni P., Piovella F., et al. Treatment of venous thromboembolism with unfractionated heparin administered in hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin. N Engl J Med 1996;334:682—7.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"