Мануальная терапия и физиотерапия по МакКензи неэффективны при болях в пояснице

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from: "Chiropractic manipulation and McKenzie physiotherapy were not effective for low back pain". ACP J Club 1999;130:42. Abstract of: Cherkin D.C., Deyo R.A., Battie M., Street J., Barlow W. A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J Med 1998;339:1021—9, and from the accompanying Сommentary by T.S. Carey.

Цель

Сравнить эффективность и стоимость физиотерапии, мануальной терапии и обучающих программ при болях в пояснице.

Структура исследования

Рандомизированное контролируемое испытание; продолжитель ность наблюдения — 2 года.

Клиническая база

2 клиники первичной медицинской помощи в Сиэтле, штат Вашингтон, США.

Больные

321 больной от 20 до 64 лет (средний возраст 41 год, 52% мужчины) с болью в пояснице, заставившей обратиться к врачу. Критерии исключения: низкая интенсивность боли или выраженное нарушение двигательной активности в течение 7 дней; наличие в анамнезе операций на позвоночнике, ишиаса, остеопороза, переломов или вывихов позвонков, спондилолистеза; сопутствую щие заболевания; проведение кортикостероидной терапии; беременность; подача иска или участие в судебном процессе в связи с основным заболеванием; начатый ранее курс физиотерапии, мануальной терапии или остеопатии*. До конца исследования наблюдались 89—96% больных.

Вмешательство

122 больных были направлены к 4 мануальным терапевтам с соответствующим опытом работы; при этом использовались приемы, направленные на вытяжение и укрепление, но не на разгибание позвоночного столба. 133 больных были направлены к физиотерапевтам, прошедшим подготовку в институте МакКензи; кроме того, больных этой группы обучили специальным упражнениям, выдали им книгу МакКензи "Вылечи свою спину" и валик под поясницу. В обеих группах лечение начинали в течение первых 4 дней после рандомизации, допускалось не больше 9 посещений врача. Остальным 66 больным раздали обучающую литературу, в которой содержались советы по лечению и профилактике болей в пояснице.

Критерии оценки

Ранние (через 1, 4 и 12 нед) результаты лечения оценивали по выраженности болей, степени функциональных нарушений и нетрудоспособности. Отдаленные (через 1—2 года) результаты оценивали по частоте развития повторных приступов боли и обращений за специализированной медицинской помощью. При оценке затрат на лечение учитывали стоимость работы врача, рентгенологических исследований, валика под поясницу и обучающей литературы.

Основные результаты

Через 4 нед у больных, получавших мануальную терапию, боли в пояснице были менее интенсивными, чем у больных, которые пользовались только обучающей литературой (р=0,02). Через 12 нед выраженность симптомов, количество дней сниженной активности, нетрудоспособности и постельного режима, а также частота развития повторных болевых приступов были одинаковыми во всех трех группах. За 2 года общие затраты в группе физиотера пии составили 437 долларов США, в группе мануальной терапии — 429 долларов США, в группе обучения — 153 доллара США.

Выводы

Мануальная терапия и физиотерапия по МакКензи снижают интенсивность болей в пояснице в первые 4 нед заболевания, а в дальнейшем не влияют на выраженность симптомов и функциональных нарушений, но требуют бульших затрат, чем применение обучающих программ.

Адрес для корреспонденции: Dr D.C. Cherkin, Group Health Center for Health Studies, 1730 Minor Avenue, Suite 1600, Seattle, WA 98101, USA. FAX 206-287-2871.

*Медицинская школа, основанная на идее того, что при "правильной регулировке" нормальное тело способно создавать свои собственные лекарства против различных заболеваний; использует диагностические и лечебные средства традиционной медицины в сочетании с мануальными вмешательствами (Примеч. ред.).

Комментарий

Боли в пояснице относятся к самым распространенным симптомам поражения опорно-двигательного аппарата. Хотя во многих случаях бывает достаточно только самолечения, некоторые больные прибегают к помощи врача, чтобы купировать болевой синдром и быстрее восстановить трудоспособность. В странах Северной Америки помимо представителей традиционной медицины подобные услуги оказывают мануальные терапевты, физиотерапевты и специалисты по остеопатии. D.C. Cherkin et al. представили нашему вниманию хорошо спланированное и тщательно проведенное рандомизированное испытание, в котором они сравнили эффективность и стоимость физиотерапии по МакКензи, мануальной терапии и обучающих программ. В исследовании применялись только общепринятые методики, к которым не относятся местное холодовое, тепловое, ультразвуковое, электрическое и прочие воздействия, оказывающие лишь кратковременный эффект [1].

Результаты данного исследования, не обнаружившего преимуществ какого-либо из использованных методов, могут заставить врачей и представителей медицинского страхования пересмотреть свое отношение к проблеме. Нет оснований считать мануальную терапию или физиотерапию методами выбора при болях в пояснице, хотя оба эти метода достаточно безопасны и могут успешно применяться в тех случаях, когда без них больные не представляют себе выздоровления. Слабый эффект мануальной терапии ранее был подтвержден в ряде клинических испытаний и когортных исследований [2, 3]. Мета-анализ выявил лишь умеренное улучшение после мануальной терапии [4].

Страховые организации должны решить, следует ли включать методы мануальной терапии и физиотерапии при острых болях в пояснице в перечень основных или альтернативных услуг, оплачиваемых по условиям договора. Стоит ли удовлетворенность пациента качеством такой медицинской помощи немалых дополнительных расходов, которые достигают нескольких сотен долларов США на одного больного? Эти средства можно было бы потратить на борьбу с другими заболеваниями позвоночника, которые лучше поддаются лечению. Конкретное решение по данному вопросу во многом зависит от готовности общества финансировать неразрывно связанное с ним и зависящее от него здравоохранение.

Chapel Hill, North Carolina, USA

Литература

1. Agency for Health Care Policy and Research. Acute low back pain in adults. Clinical Practice guidelines # 14. US Dept. of Clinical Health and Human services. 1994. AHCPR Publication No. 95—0642.

2. Koes B.W., Bouter L.M., van Mameren H., et al. The effectiveness of manual therapy, physiotherapy, and treatment by the general practitioner for non-specific back and neck complaints. A randomized clinical trial. Spine 1992;17:28—35.

3. Carey T.S., Garrett J., Jackman A., et al. The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors and orthopedic surgeons. N Engl J Med 1995;333:913—7.

4. Shekele P.G., Adams A.H., Chassin M.R., Hurwitz E.L., Brook R.H. Spinal manipulation for low back pain. Ann Intern Med 1992;117:590—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"