Применение алтеплазы в течение первых 6 часов после острого ишемического инсульта не улучшает клинические исходы, оцениваемые через 90 дней

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from "Alteplase given within 6 hours of stroke did not improve clinical outcomes at 90 days". ACP J Club 1999;130:34. Abstract of: Hacke W., Kaste M., Fieschi C., et al., for the Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998; 352:1245—51, and from the accompanying Commentary by P. Bath.

Цель

Оценить эффективность назначения алтеплазы в первые 6 ч после появления симптомов острого ишемического полушарного инсульта.

Структура исследования

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание ECASS II (European Cooperative Acute Stroke Study); продолжительность наблюдения — 90 дней.

Клиническая база

108 клинических центров в 14 европейских странах, Австралии и Новой Зеландии.

Больные

800 больных (средний возраст 68 лет, 59% мужчины) с клиническим диагнозом ишемического полушарного инсульта (от средней тяжести до тяжелого), которым можно было начать лечение в течение первых 6 ч с момента его развития и у которых при первичной компьютерной томографии признаки инфаркта мозга отсутствова ли или были минимальными. Критерии исключения: выраженный отек мозга, кровоизлияние, неизвестное время начала инсульта, кома, сопор, гемиплегия в сочетании с глазодвигательными нарушениями, легкое течение инсульта, не поддающаяся коррекции артериальная гипертония, недавняя черепно-мозговая травма или эпилептические припадки, недавно проведенная операция, применение гепарина, геморрагический диатез, кормление грудью, беременность, отклонение от нормы лабораторных показателей. В итоговый анализ были включены данные обо всех участниках.

Лечение

В течение первых 6 ч после появления признаков ишемического инсульта 409 больным вводили алтеплазу (0,9 мг/кг, но не более 90 мг; первые 10% дозы вводили в/в болюсно, остальное — в виде инфузии в течение 60 мин), 391 больному — плацебо. Допускалось применение низких доз гепарина (п/к) и осмотических средств.

Критерии оценки

Основной — функциональный статус, оцениваемый через 90 дней по модифицированной шкале Рэнкина (шкала MRS; от 0 до 1 балла — благоприятный исход, от 2 до 6 баллов — неблагоприятный исход, или инвалидность). Дополнительные — смерть; наличие неврологических нарушений, оцениваемых по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) и шкале SSS (Scandinavian Stroke Scale); повседневная жизненная активность, оцениваемая с помощью индекса Бартеля; психический и физический статус; продолжительность пребывания в стационаре; качество жизни; побочные эффекты.

Основные результаты

2 больных из группы алтеплазы и 5 больных из группы плацебо не получили назначенный препарат, однако анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. Через 90 дней частота благоприятных исходов, оцениваемых по шкале MRS, в обеих группах была практически одинаковой (40,3% в группе алтеплазы и 36,6% в группе плацебо; р=0,28). Различий по другим изучавшимся параметрам (смертность, неврологический, психический и физический статус, повседневная жизненная активность, продолжительность пребывания в стационаре) в этот период также не было выявлено. Через 30 дней после инсульта показатели шкалы NIHSS были лучше в группе алтеплазы (р=0,035), при оценке состояния по шкале MRS благоприятный исход (от 0 до 2 баллов) также чаще наблюдался в группе алтеплазы (54 и 46% соотв.; р=0,024). Частота развития внутричерепного кровоизлия ния с клинической симптоматикой в группе алтеплазы была выше, чем в группе плацебо (8,8 и 3,4% соотв.; р=0,001).

Вывод

Назначение алтеплазы в первые 6 ч после появления симптомов острого ишемического инсульта не повышает частоту благоприятных исходов, оцениваемых через 90 дней.

Комментарий

По данным испытаний ECASS II и ECASS I [1], применение алтеплазы не влияет на частоту достижения "благопри ятного исхода" (от 0 до 1 балла по шкале MRS). В то же время в испытании NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study) [2] использование тканевого активатора плазминогена повышало частоту этого же исхода. В ходе мета-анализа результатов испытаний тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте [3] было установлено, что применение тромболитиков снижает частоту развития инвалидности. Более того, последующий анализ показал, что в испытании ECASS II вмешательство было эффективным, если исход расценивали как благоприятный при сумме баллов, равной 0—2 по шкале MRS, а в испытании ECASS I — при сумме баллов, равной 0—1 [4]. Почему же эффективность тромболитической терапии во всех трех испытаниях не отразилась на их первичных результатах?

Во-первых, эти испытания были небольшими по числу участников (от 624 до 800), поэтому возможность достижения запланированной разницы в частоте развития благоприятного исхода (от 10 до 24%) была не очень реальной [2]. Вероятно, лучше планировать и проводить такие исследования, которые позволили бы выявить меньшие различия (от 4 до 8%). Во-вторых, были использованы разные критерии оценки (от 0 до 1 и от 0 до 2 баллов по шкале MRS), хотя в большинстве исследований, посвященных лечению инсульта, используется критерий от 0 до 2 баллов (он более пригоден с точки зрения как конкретного больного, так и общества в целом, да и статистически более эффективен). Другие особенности этих испытаний тоже могут отчасти объяснить расхождение их результатов. Так, в испытание NINDS больных включали в течение 3 ч с момента возникновения инсульта, а в испытания ECASS — в течение 6 ч. Однако в испытании ECASS II не было выявлено зависимости исходов от времени начала лечения, т.е. тромболитическая терапия может быть эффективной при ее назначении в интервале от 3 до 6 ч с момента развития инсульта.

В любом случае ясно, что для определения роли тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте необходимо провести крупномасштабное испытание, включающее приблизитель но 2400 больных.

Philip Bath

Литература

1. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., et al. JAMA 1995;274:1017—25.

2. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581—7.

3. Wardlaw J.M., Yamaguchi T., del Zoppo G. Cochrane Review, latest version 12 Aug 1996. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software.

4. Hacke W., Bluhmki E., Steiner T., et al. Stroke 1998;29:2073—5.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"