Применение эстрогенов в сочетании с прогестинами для вторичной профилактики ишемической болезни сердца у женщин в постменопаузе неэффективно

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from “Estrogen plus progestin was not effective for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women”. ACP J Club 1999;130:8. Abstract of: Hulley S., Grady D., Bush T., et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998;280:605—13, and from the accompanying Commentary by R.D. Langer.

Цель

Оценить влияние проводимой в постменопаузе комбинированной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на частоту развития повторного несмертельного инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин с подтвержденным диагнозом ИБС.

Структура исследования

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study); медиана продолжительности наблюдения — 4,1 года.

Клиническая база

20 амбулаторных клиник, США.

Больные

2763 женщины в постменопаузе в возрасте от 44 до 79 лет (средний возраст 67 лет, 89% белые) с подтвержденным диагнозом ИБС. Критерии исключения: гистерэктомия; осложнения ИБС, развившиеся в течение предшествующих 6 мес; прием половых гормонов в течение предшествующих 3 мес; тромбоз глубоких вен или эмболия легочной артерии; гиперплазия или рак эндометрия; положительные результаты маммографии или кольпоцитодиагностики по Папаниколау; повышенный уровень триглицеридов в крови; невозможность принять участие в исследовании из-за отдаленности проживания; иное тяжелое заболевание, способное привести к смерти в течение 4 лет; застойная сердечная недостаточность; алкоголизм или наркомания; тяжелая артериальная гипертония; сахарный диабет; участие в другом исследовании; точность выполнения предписаний врача в ходе предварительного лечения плацебо <80%; непереносимость гормональной терапии. До конца испытания наблюдались 100% больных.

Лечение

1380 женщин 1 раз в сутки принимали конъюгированные эстрогены (0,625 мг) и медроксипрогестерона ацетат (2,5 мг), а 1383 женщины — плацебо.

Критерии оценки

Основной — комбинированный показатель частоты развития несмертельного ИМ и смерти от ИБС. Дополнительные — частота проведения коронарного шунтирования, чрескожной реваскуляри зации миокарда, развитие нестабильной стенокардии, застойной сердечной недостаточности, проведение реанимационных мероприятий по поводу внезапной остановки сердца, другие осложнения ИБС, поражение периферических артерий, инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, общая смертность, смертность от рака, побочные эффекты.

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. Комбинированный показатель частоты развития несмертельного ИМ и смерти от ИБС в группах ЗГТ и плацебо не различался (12,5 и 12,7% соотв.), относительный риск (ОР) составил 0,99 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 0,80 до 1,22. Были одинаковыми также частота развития несмертельного ИМ, других осложнений ИБС, смертность от ИБС, смертность от рака и общая смертность. Через 1 год в группе ЗГТ было выявлено более существенное снижение среднего уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, повышение среднего уровня холестерина липопротеинов высокой плотности и триглицеридов (р<0,001 для всех показателей); однако эти изменения не были связаны с последующим развитием осложнений ИБС. В группе ЗГТ чаще наблюдались тромбоэмболические осложнения (ОР=2,89 при ДИ от 1,50 до 5,58) и заболевания желчного пузыря (ОР=1,38 при ДИ от 1,00 до 1,92).

Вывод

Назначение в постменопаузе эстрогенов в сочетании с прогестинами женщинам с подтвержденной ишемической болезнью сердца не снижает смертность от нее или частоту развития повторного несмертельного инфаркта миокарда.

Комментарий

S. Hulley et al. представили результаты хорошо спланированного клинического испытания комбинированной ЗГТ, назначаемой в постменопаузе для вторичной профилактики ИБС женщинам с сохраненной маткой. По данным предыдущих исследований, большинство из которых были обсервационными, проведение ЗГТ снижало частоту развития осложнений ИБС на 50% и более [1]. Однако вполне вероятно, что завышенная оценка эффективности ЗГТ обусловлена тем, что обычно ее назначают относительно более здоровым женщинам [2].

В другом крупномасштабном испытании ЗГТ (испытание PEPI — Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions) [3] в качестве критериев оценки использова лись не истинные клинические исходы, а изменения факторов риска ИБС. Было показано, что ЗГТ способствует нормализации уровня липидов в крови, при этом изменение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности зависело от применявшейся схемы ЗГТ. Так, назначение конъюгированных эстрогенов в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом (схема, применявшаяся в испытании HERS) оказалось менее эффективным, чем назначение монотерапии эстрогенами или эстрогенов в сочетании с прогестероном в микрогранулах, т.е. логично предположить, что подобная схема ЗГТ должна в меньшей степени влиять и на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. Действительно, в испытании HERS через 4 года не просто не было выявлено положительного эффекта ЗГТ, но даже отмечено повышение частоты развития ранних осложнений ИБС (что авторы не смогли объяснить).

Результаты исследования HERS важны не только с точки зрения целесообразности применения комбинированной ЗГТ для вторичной профилактики ИБС, они также указывают на необходимость проведения строгих клинических испытаний для оценки эффективности первичной профилактики. В настоящее время в рамках крупномасштабного исследования Women's Health Initiative ЗГТ получают около 28 000 женщин, его результаты ожидаются к 2005 году. Пока же в качестве ЗГТ лучше назначать либо монотерапию эстрогенами, либо эстрогены в сочетании с прогестинами (кроме медроксипрогестерона ацетата). У женщин, которым недавно была назначена ЗГТ и у которых высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо повторно взвесить все “за” и “против”; если будет принято решение о продолжении ЗГТ по прежней схеме, это потребует тщательного дальнейшего наблюдения. Как отметили сами авторы, противоре чивость выводов об эффективности ЗГТ должна способствовать более широкому применению проверенных способов вторичной профилактики ИБС (b-блокаторы, аспирин, гиполипидемические препараты, отказ от курения и др.).

Robert D. Langer

La Jolla, California, USA

Литература

1. Grady D., Rubin S.M., Petitti D.B., et al. Ann Intern Med 1992;117:1016—37.

2. Barrett-Connor E. Ann Intern Med 1991;115:455—6.

3. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1995;273:199—208.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"