После реваскуляризации миокарда риск смерти у женщин ниже, чем у мужчин

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from "Women had a lower risk than men for mortality after coronary revascularization". ACP J Club 1998;130:49. Abstract of: Jacobs A.K., Kelsey S.F., Brooks M.M., et al. Better outcome for women compared with men undergoing coronary revascularization. A report from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1998;98:1279—85, and from the accompanying Commentary by J.B. Agarwal.

Цель

Сравнить отдаленные исходы после реваскуляризации миокарда у женщин и мужчин при наличии клинической симптоматики и множественных поражений коронарных артерий (КА).

Структура исследования

Рандомизированное контролируемое испытание BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) с анализом в подгруппах; средняя продолжительность наблюдения — 5,4 года.

Клиническая база

16 клинических центров в США и 2 центра в Канаде.

Больные

489 женщин (средний возраст 64 года) и 1340 мужчин (средний возраст 61 год) с тяжелой стенокардией или ишемией миокарда и множественным поражением КА при наличии показаний к проведению коронарного шунтирования (КШ) или коронарной ангиопластики (КАП).

Оценка факторов риска

914 больным выполняли КШ, 915 больным — КАП. При оценке клинических исходов определяли их зависимость от пола.

Критерии оценки

Особенности выполнения вмешательства; смертность, частота развития инфаркта миокарда (ИМ) и других основных осложнений в период пребывания в стационаре; отдаленная смертность и развитие ИМ после выписки из стационара; наличие стенокардии; повторная реваскуляризация миокарда.

Основные результаты

Средний возраст женщин, включенных в исследование, был больше, чем у мужчин (64 и 61 год соотв.; р<0,001), они чаще страдали застойной сердечной недостаточностью (14 и 7% соотв.; р<0,001), сахарным диабетом (31 и 15% соотв.; p<0,001), гиперхолестерине мией (54 и 40% соотв.; р<0,001), артериальной гипертонией (68 и 42% соотв.; р<0,001), нестабильной стенокардией (67 и 61% соотв.; р<0,02) и различными сопутствующими заболеваниями (29 и 23% соотв.; р<0,01). При КШ у женщин реже применялись аутотрансплантаты из внутренней грудной артерии (72 и 85% соотв.), но среднее число наложенных шунтов у женщин и у мужчин было одинаковым. У женщин чаще выполнялась КАП сразу нескольких КА (80 и 76% соотв.; р=0,03), а во время пребывания в стационаре чаще развивалась застойная сердечная недостаточность или отек легких (в группе КШ 9,8 и 1,8% соотв.; р<0,001; в группе КАП 4,8 и 1,4% соотв.; р=0,005). Через 6 мес и 5 лет стенокардия одинаково часто отмечалась у мужчин и у женщин. В группе КАП повторная реваскуляризация выполнялась у женщин реже (относительный риск — ОР — составил у них 0,74; р=0,01), а в группе КШ — чаще, чем у мужчин (ОР=1,74; р = 0,04). Частота развития ИМ с зубцом Q или смерти во время пребывания в стационаре, 5-летняя выживаемость, а также количество прожитых лет, без ИМ у мужчин и у женщин были одинаковыми. Многофакторный регрессионный анализ, при котором учитывались исходные характеристики больных и особенности лечения, показал, что риск смерти у женщин был ниже, чем у мужчин (ОР=0,60 при 95% ДИ от 0,43 до 0,84).

Вывод

При наличии клинической симптоматики и поражении нескольких коронарных артерий риск смерти после реваскуляризации миокарда (с учетом исходных характеристик больных и вида вмешательства) у женщин ниже, чем у мужчин.

Комментарий

Недавно закончившееся исследование BARI — крупнейшее многоцентровое сравнительное испытание КШ и КАП. Его результаты показали, что выживаемость в обеих группах была одинаковой, единственное исключение составляли больные с сахарным диабетом, выживаемость которых была выше в случае выполнения КШ. A.K. Jacobs et al. завершили анализ, проводимый в различных подгруппах больных, которые участвовали в данном испытании. Они показали, что общая выживаемость (оцениваемая по кривым Каплана—Мейера) у мужчин и у женщин была одинаковой. Однако после внесения поправок на исходные факторы риска уровень смертности среди женщин оказался на 40% (при ДИ от 16 до 57%) ниже, чем среди мужчин.

По данным Национального института сердца, легких и крови [1], уровень ранней смертности после КАП среди женщин выше, чем среди мужчин (2,6 и 0,3% соотв.; р<0,001), однако выживаемость в течение последующих 4 лет практически одинакова. Это исследование было выполнено в 1985—1986 гг. и уже не отражает современного состояния проблемы; у всех больных вмешательство проводилось на КА диаметром >1,5 мм, смертность в ходе выполнения КАП также не различалась. Отчет Кливлендской клиники [2] показал, что с тех пор как в ходе вмешатель ства стали учитывать массу тела, более высокую послеоперационную смертность среди женщин уже можно не считать фактором риска. В нем также сообщалось об отсутствии различий в уровне отдаленной выживаемости после КШ у лиц разного пола. Важный фактор, определяю щий ближайший и отдаленный прогноз, — диаметр КА, на которых выполняется вмешательство. Некоторые различия, наблюдаемые в подгруппах мужчин и женщин, могут быть обусловлены исходно различным диаметром КА.

Складывается впечатление, что несмотря на большее количество сопутствующих заболеваний, у женщин с большим диаметром КА уровень операционной смертности такой же, а отдаленная выживаемость по меньшей мере такая же, а возможно, и выше, чем у мужчин. Таким образом, решение о выполнении КШ следует принимать с учетом анатомических особенностей коронарного русла (особенно диаметра КА), функции левого желудочка и выраженности симптомов, а не пола больного.

Jai B. Agarwal

New Brunswick, New Jersey, USA

Литература

1. Kelsey S.F., James M., Holubkov A.L., et al. Results of percutaneous transluminal coronary angioplasty in women. 1985—1986 National Heart, Lung, and Blood Institute's Coronary Angioplasty Registry. Circulation 1993;87:720—7.

2. Loop F.D., Golding L.R., MacMillan J.P., et al. Coronary artery surgery in women compared with men: analyses of risks and long-term results. J Am Coll Cardiol 1983;1:383—90.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"