Обзор: целый ряд клинических и электрокардиографических признаков помогает поставить диагноз инфаркта миокарда при боли в грудной клетке

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from: "Review: Clinical features and electrocardiographic changes predict myocardial infarction in adults with chest pain". ACP J Club 1999;130:44. Abstract of: Panju A.A., Hemmelgarn B.R., Guyatt G.H., Simel D.L. Is this patient having myocardial infarction? JAMA 1998;280:1256—63, and from the accompanying Сommentary by K.A. Ballew.

Цель

Выяснить, какие клинические признаки и изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) позволяют поставить диагноз инфаркта миокарда (ИМ) при боли в грудной клетке.

Источники информации

База данных MEDLINE — поиск по ключевым словам: анамнез заболевания, физикальное обследование, инфаркт миокарда, боль в грудной клетке, воспроизводимость результатов разными или одними и теми же специалистами, точность, чувствительность, специфичность; библиографические списки в статьях по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Для более полного анализа информативности обследования больного в обзор включили исследования, в которых оценивалась воспроизводимость результатов разными и/или одними и теми же специалистами и в которые было включено не менее 200 больных с болью в грудной клетке предположительно ишемического характера, имелось подробное описание анамнеза, результатов физикального обследования и ЭКГ, а диагноз ИМ ставился на основании критериев ВОЗ (т.е. был подтвержден данными ЭКГ и лабораторных исследований).

Выбор данных

Методологическое качество исследования, воспроизводимость результатов, критерии включения, частота выявления ИМ, возраст и пол больных, клинические признаки, изменения ЭКГ, отношения правдоподобия (ОП).

Основные результаты

11 клинических признаков и 10 изменений ЭКГ позволяли поставить диагноз ИМ, а 4 клинических признака помогали исключить его. Признаки ИМ, для которых показатель ОП+ оказался >3,0, представлены в таблице. К другим признакам ИМ относятся иррадиация боли в правое плечо (ОП+=2,9 при 95% ДИ от 1,4 до 6,0) или левую руку (ОП+=2,3 при ДИ от 1,7 до 3,1), боли в груди или левой руке (ОП+=2,7), наличие крепитации при аускультации легких (ОП+=2,1 при ДИ от 1,4 до 3,1), ИМ в анамнезе (ОП+ от 1,5 до 3,0), доминирование боли в груди над другими симптомами (ОП+=2,0), потливость (ОП+=2,0 при ДИ от 1,9 до 2,2), тошнота и рвота (ОП+=1,9 при ДИ от 1,7 до 2,3), свежая инверсия зубца Т (ОП+ от 2,4 до 2,8) и любые нарушения проводимости (ОП+=2,7 при ДИ от 1,4 до 5,4). Вероятность ИМ была ниже при болях в грудной клетке, характерных для плеврита (ОП-=0,2 при ДИ от 0,2 до 0,3), острых или колющих болях в груди (ОП-=0,3 при ДИ от 0,2 до 0,5), болях, возникающих или усиливающихся в определенном положении (ОП-=0,3 при ДИ от 0,2 до 0,4) и усилении болей при пальпации (ОП- от 0,2 до 0,4).

Вывод

При болях в грудной клетке 11 клинических и 10 электрокардио графических признаков позволяют поставить диагноз инфаркта миокарда, а 4 клинических признака помогают исключить его.

Прогностическая ценность клинических и электрокардиографических признаков, позволяющих выявить инфаркт миокарда при боли в грудной клетке

Примечание . ЭКГ — электрокардиограмма; АД — артериальное давление.

Комментарий

В своем подробном обзоре A.A. Panju et al. определили клинические признаки (включая данные анамнеза и физикального обследования) и изменения ЭКГ, помогающие предположить наличие ИМ уже при первичном осмотре. Несмотря на разнообразие исследований, включенных в обзор, авторы сумели представить полученные данные в удобной для восприятия форме. Учитывая неоднородность исследований, совпадение результатов данного обзора с общепринятыми представлениями и данными других исследований, также предпринятых для создания моделей клинического прогнозирования [1, 2], само по себе обнадеживает.

При характерной клинической картине и типичных изменениях ЭКГ поставить диагноз ИМ относительно просто; у таких больных достаточно высока эффективность ранней тромболитической терапии и коронарной ангиопластики. Ситуация усложняется в тех случаях, когда типичные изменения ЭКГ отсутствуют. Поскольку такое часто наблюдается при ИМ, на исключение этого диагноза в приемных отделениях или после госпитализации уходит много сил и средств.

Компьютерные модели принятия решений помогут рассчитать вероятность наличия ИМ у таких больных и тем самым будут способствовать более ранней выписке их из стационара [1, 2]. В последнее время внимание врачей привлекла возможность исключения ИМ с помощью экспресс-методов определения тропонинов T и I, хотя их диагностическая ценность остается недоказанной [3]. Поэтому сейчас при решении вопроса о необходимости госпитализации больных с предполагаемым ИМ врач должен прежде всего полагаться на собственный клинический опыт.

Kenneth A. Ballew

Charlottesville, Virginia, USA

Литература

1. Tierney W.H., Roth B.J., Psaty B., et al. Crit Care Med 1985;13:526—31.

2. Goldman L., Cook E.F., Brand D.A., et al. N Engl J Med 1988;318:797—803.

3. Hamm C.W., Goldmann B.U., Heeschen C., et al. N Engl J Med 1997;337:1648—53.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"