А.Д. Соломон и Б.Д. Герш
Лечение хронической стабильной стенокардии: медикаментозная терапия, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование. Анализ результатов рандомизированных испытаний

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from: Solomon A.J. and Gercsh B.J. Management of chronic stable angina: medical therapy, percutaneous transluminal coronary angioplasty, and coronary artery bypass graft surgery. Lessons from the randomized trials. Ann Intern Med 1998;128:588—98.

Цель

Проанализировать имеющиеся данные по лечению хронической стабильной стенокардии и сформулировать наиболее рациональ ный поход к применению медикаментозной терапии, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (КАП) и коронарного шунтирования (КШ).

Источники информации

База данных MEDLINE (1976—1995 гг.) — поиск публикаций на английском языке; библиографические ссылки в статьях по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Оригинальные исследования, мета-анализы и материалы конференций по проблеме лечения хронической стабильной стенокардии, в которых особое внимание уделено сравнению эффективности медикаментозной терапии, КАП и КШ.

Выбор данных

Сравнительные испытания медикаментозной терапии и КАП (n=7), медикаментозной терапии и КШ (n=7), КАП и КШ (n=9).

Основные результаты

У больных с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (поражение одной коронарной артерии и нормальная функция левого желудочка) проведение КАП снижало выраженность симптоматики в большей степени, чем медикаментозная терапия; при этом смертность и частота развития инфаркта миокарда практически не различались. У больных с высоким риском (степень риска определялась тяжестью ишемии, числом пораженных сосудов и наличием нарушения функции левого желудочка) проведение КШ увеличивало выживаемость по сравнению с медикаментозной терапией. У больных с умеренным риском и поражением нескольких коронарных артерий (у большинства имелось поражение двух артерий и нормальная функция левого желудочка) смертность и частота развития инфаркта миокарда после КАП и КШ были одинаковыми.

Выводы

При низком риске развития сердечно-сосудистых осложнений оправдана тактика первичной медикаментозной терапии. При умеренном риске смертность и частота развития инфаркта миокарда после проведения КАП и КШ одинаковыми, но после КАП чаще требуется повторная реваскуляризация миокарда. При высоком риске обычно предпочтительно прибегать к КШ.

В промышленно развитых странах ишемическая болезнь сердца (ИБС) приводит к более высокой смертности, инвалидности и экономическим потерям, чем любое другое заболевание. В этой связи основное внимание должно уделяться профилактике ИБС. Начинать следует с воздействия на факторы риска, которые обычно связывают с развитием ИБС: гиперхолестеринемию, артериальную гипертонию, курение и сахарный диабет. В данной статье рассматривается также возможность коррекции других факторов риска, например повышенного уровня гомоцистеина в крови. Кроме того, необходимо выявлять и лечить заболевания, способствующие развитию стенокардии, такие как тиреотоксикоз, анемия, различные инфекции и тахиаритмия. Однако после развития клинически выраженного поражения коронарных артерий (КА) необходимо назначать специальное лечение — либо только медикаментозную терапию, либо ее же в сочетании с реваскуляризационными вмешательствами. В данном обзоре описан рациональный подход к применению медикаментозной терапии, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (КАП) и коронарного шунтирования (КШ) при ИБС.

Методы

Были проанализированы статьи, посвященные проблеме лечения хронической стабильной стенокардии и опубликованные с 1976 по 1996 г. в англоязычных медицинских журналах. Поиск проводили в базе данных MEDLINE по следующим ключевым словам: ангиопластика, коронарное шунтирование и стенокардия. Для выявления дополнительных исследований были проанализированы материалы конференций, проведенных за последнее время Американской кардиологической ассоциацией и Американской коллегией кардиологов. Просматривались также библиографические списки выявленных статей.

Отбирались публикации об оригинальных исследованиях, мета-анализы и рефераты, в которых речь шла о лечении хронической стабильной стенокардии и особое внимание уделялось сравнению эффективности медикаментозной терапии, КАП и КШ. Затем были сгруппиро ваны рандомизированные испытания, в которых сравнивалась эффективность КАП и медикаментозной терапии (n=3), КШ и медикаментозной терапии (n=7), КАП и КШ (n=9). В двух мета-анализах сравнивалась эффективность КАП и КШ, в одном мета-анализе — КШ и медикаментозной терапии; поэтому новый мета-анализ не проводился. Все эти публикации были использованы для разработки рекомендаций по лечению хронической стабильной стенокардии.

Основные результаты

Эффективность КШ при ИБС с поражением сразу нескольких КА оценивалась в ходе трех крупных рандомизированных испытаний, проведенных в 70-е годы (табл. 1). В испытаниях VASC (Veterans Administration Cooperative Study) [1], ECSS (European Coronary Surgery Study) [2] и CASS (Coronary Artery Surgery Study) [3] сравнивалась эффективность первичного КШ и первичной медикаментозной терапии. С точки зрения выживаемости КШ оказалось наиболее эффективным у больных с самым высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (который определялся по выраженности стенокардии и ишемии, степени поражения КА и наличию нарушения функции левого желудочка) [4]. Таким образом, хирургическая реваскуляризация миокарда стала методом выбора при ИБС с множественным поражением КА, особенно на фоне нарушения функции левого желудочка.

Адрес для корреспонденции: Allen J. Solomon, MD, Georgetown University Medical Center, Division of Cardiology, Room M4222, 3800 Reservoir Road, NW, Washington, DC 20007, USA.

В 1979 г. A.R. Gruntzig впервые начал применять КАП в качестве катетерной методики лечения ИБС с простыми концентрическими поражениями одной КА [5]. Однако за последние два десятилетия КАП стали использовать при более сложных атеросклеро тических поражениях и при поражении нескольких КА. Это привело к резкому увеличению числа выполняемых процедур КАП: за последнее десятилетие наблюдалось более чем 10-кратное его увеличение, а в 1996 г. количество таких вмешательств в США составило около 500 000 [6]. Однако данные рандомизированных испытаний о роли КАП в лечении ИБС появились только около 5 лет назад.

Сравнительная эффективность коронарной ангиопластики и медикаментозной терапии

Сравнение эффективности КАП и медикаментоз ной терапии проводилось только в трех рандомизиро ванных испытаниях, и во всех трех участвовали только больные с поражением одной КА. В многоцентро вом испытании ACME (Angioplasty Compared to Medicine), проводившемся Администрацией США по делам ветеранов, у 212 больных со стабильной стенокардией и поражением одной КА сравнивали влияние КАП и медикаментозной терапии на выраженность стенокардии и переносимость физических нагрузок [7]. В ходе 6-месячного наблюдения было установлено, что у больных, перенесших КАП, стенокардия отсутствовала чаще, чем у получавших медикаментозную терапию (64 и 46 % соответственно; р<0,01; рис. 1). Увеличение продолжительности переносимой физической нагрузки и психологическое улучшение были также более выраженными в группе КАП [8]. Однако больные, перенесшие КАП, подвергались большему числу кардиологических процедур и дольше находились в стационаре; поэтому первичные затраты в группе КАП были выше. Следует отметить, что смертность и частота развития инфаркта миокарда (ИМ) в этих двух группах были одинаковы.

Во втором испытании, результаты которого опубликованы в виде реферата [9], эффективность медикаментозной терапии и КАП сравнивали у 88 больных с бессимптомным течением ИБС и поражением одной КА [9]. Через 2 года между группами не было выявлено различий в переносимости физических нагрузок или частоте развития симптомов ИБС. Смертность, частота развития ИМ и число больных, у которых возникала необходимость в проведении реваскуляризации миокарда, также не различались.

В испытании MASS (Medicine, Angioplasty or Surgery Study) [10], включавшем 214 больных со стабильной стенокардией, нормальной функцией левого желудочка и стенозом проксимального отдела левой передней нисходящей КА, изучалась эффективность медикаментозной терапии, КАП и КШ (в ходе которого применялись аутотрансплантаты из внутренней грудной артерии). В группе КШ комбинированный показатель смертности от заболеваний сердца, частоты развития ИМ или стенокардии, устойчивой к лечению противоишемическими препаратами и требующей проведения реваскуляризации, был достоверно ниже, чем в группе КАП или медикаментозной терапии. Кроме того, в группах КАП и КШ симптомы ИБС были менее выраженными, а во время нагрузочной пробы на тредмиле ишемия развивалась реже, чем в группе медикаментозной терапии. Однако между тремя группами не было выявлено различий в общей смертности, частоте развития ИМ или стенокардии III или IV функционального класса.

Рис. 1. Доля больных без стенокардии в испытании ACME (Angioplasty Compared to Medicine).

Белые столбики — группа медикаментозной терапии, заштрихованные — группа коронарной ангиопластики. Приводится с разрешения A.F. Parisi et al. [7].

Результаты этих трех испытаний вполне согласуются между собой. Выполнение КАП уменьшает выраженность симптоматики ИБС в значительно большей степени, чем медикаментозная терапия, но не влияет на смертность или частоту развития ИМ. Однако при оценке результатов этих исследований надо учесть ряд ограничений. Каждое из испытаний включало небольшое число больных и поэтому мощность этих испытаний была недостаточной для выявления статистически значимых различий в смертности или частоте развития ИМ. Следует также учитывать, что со времени завершения этих испытаний клиническая практика существенно изменилась. В исследованиях West of Scotland Coronary Prevention Study и Scandinavian Simvastatin Survival Study [11, 12] была продемонстрирована роль интенсивной гиполипидемиче ской терапии в первичной и вторичной профилактике осложнений ИБС. Кроме того, все большее число данных свидетельствует о безопасности и эффективности применения внутрикоронарных стентов при лечении стабильной и нестабильной стенокардии [13].

Несмотря на подобные ограничения, результаты этих испытаний свидетельствуют о том, что первичная медикаментозная терапия вполне оправдана при стабильной стенокардии с поражением одной КА. Симптомы заболевания исчезают почти у половины больных, частота развития осложнений или смертность не повышаются. Если медикаментозная терапия не уменьшает выраженность стенокардии или сопровождается развитием неблагоприятных побочных эффектов, обычно предпочтительной альтернативой считается КАП. Однако необходимо провести крупномасштабное рандомизированное сравнитель ное испытание КАП, КШ и медикаментозной терапии при поражении одной КА. В нем должны использоваться внутрикоронарные стенты, коронарные шунты из внутренней грудной артерии и самые современные лекарственные препараты. В этом испытании следует применять также "минимально инвазивное" КШ, если оправдаются связанные с ним первоначальные ожидания.

Сравнительная эффективность коронарного шунтирования и медикаментозной терапии

Вскоре после внедрения в клиническую практику КШ начался отбор больных для трех крупных многоцентровых рандомизированных сравнительных испытаний первичного КШ и первичной медикамен тозной терапии [1—3]. В испытание VACS [14] были включены 686 мужчин, у которых в течение 6 мес отмечалась стабильная стенокардия, в испытание ECSS [15] — 768 мужчин со стабильной стенокарди ей на протяжении более 3 мес и с поражением нескольких КА, в испытание CASS [16] — 780 больных с поражением одной или нескольких КА. В эти испытания было включено очень мало женщин или пожилых больных (см. табл. 1).

О различиях этих испытаний говорилось много, но большего внимания заслуживает согласованность их результатов. S. Yusuf et al. [4] провели мета-анализ семи рандомизированных испытаний, в которых сравнивалась эффективность первичного хирургическо го лечения и первичной медикаментозной терапии. В этот анализ было включено 2649 больных, из них 2233 (84%) участвовали в испытаниях VACS, ECSS или CASS. Показано, что после хирургической реваскуляризации миокарда смертность через 5, 7 и 10 лет была существенно ниже (рис. 2). Кроме того, максимальная эффективность КШ отмечена у больных с максимальным предоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (с самой тяжелой стенокардией, ишемией, обширным поражением КА и нарушением функции левого желудочка). В каждом из испытаний основными показаниями к проведению КШ считались поражение левой главной КА или трех КА на фоне умеренного нарушения функции левого желудочка. Однако хирургическая реваскуляризация оказалась также эффективной при поражении трех КА на фоне нормальной функции левого желудочка и при выраженном стенозе проксимального отдела левой передней нисходящей КА [4]. Кроме того, в нескольких нерандомизированных исследованиях было продемонстрировано преимущество хирургического лечения при поражении нескольких КА и тяжелой стенокардии, независимо от функционального состояния левого желудочка [17]. Напротив, при поражении одной КА (за исключением проксимального стеноза левой передней нисходящей КА) на фоне нормальной функции левого желудочка хирургическое лечение не снижало смертность.

Актуальность результатов этих испытаний вызывала определенные сомнения, потому что они проводились до внедрения современных методов хирургического и консервативного лечения. В то время не применялись аутотрансплантаты из внутренней грудной артерии, что существенно улучшает проходимость шунтов в отдаленные сроки [18]. До завершения этих испытаний еще не было полной уверенности в том, что коррекция факторов риска и использование антиагрегантов замедляют процесс изнашивания аутовенозного трансплантата [19, 20]. Кроме того, в последние годы были значительно усовершенствованы методы предоперационного обследования, анестезиологического обеспечения операций на сердце и послеоперационного ведения больных.

Рис. 2. Сравнение кумулятивной смертности после проведения коронарного шунтирования (1324 больных) и медикаментозной терапии (1325 больных): результаты мета-анализа.

Сплошная линия — группа медикаментозной терапии, пунктирная линия — группа коронарного шунтирования. Приводится с разрешения S. Yusuf et al. [4].

Существенно улучшилась и медикаментозная терапия. В ходе этих испытаний антиагреганты применялись приблизительно у 20% больных, а в настоящее время их назначают почти во всех случаях. Значительно возросло понимание важности активной коррекции гиперхолестеринемии при вторичной профилактике осложнений ИБС [12]. Хотя во время проведения этих исследований b-блокаторы уже имелись в арсенале врача, их эффективность еще не была полностью доказана. Наконец, при разработке схемы лечения еще не оценивался такой важный фактор, как переносимость нитратов.

Несмотря на определенные ограничения этих испытаний, их основные выводы вполне применимы в современной клинической практике. Хирургическая реваскуляризация миокарда несомненно уменьшает выраженность симптоматики и повышает выживаемость больных с высоким риском развития тяжелых осложнений ИБС (который определяется тяжестью ишемии, числом пораженных КА и наличием нарушения функции левого желудочка). При мета-анализе результатов этих испытаний [4] было установлено, что данный благоприятный эффект сохраняется по меньшей мере 10 лет, даже с учетом того, что 41% больных из группы медикаментозной терапии было выполнено КШ, а почти 7% больных, которые рандомизированно были распределены в группу хирургиче ского лечения, КШ так и не было проведено. С другой стороны, при низком риске развития осложнений ИБС хирургическая реваскуляризация обычно не показана до тех пор, пока не будет установлена неэффектив ность медикаментозной терапии или КАП.

Сравнительная эффективность коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования

В ходе сравнительных испытаний КШ и медикаментозной терапии была установлена важная роль реваскуляризации миокарда в лечении ИБС с поражением нескольких КА [1—3]. Однако главной проблемой 90-х годов можно считать проблему выбора метода реваскуляризации, мнения на этот счет достаточно противоречивы. Недавно было завершено несколько рандомизированных сравнительных исследований КАП и КШ [21—26]. Почти 4800 больных (табл. 2) участвовали в испытаниях RITA (Randomised Intervention Treatment of Angina trial), ERACI (аргентинское сравнительное испытание КАП и КШ), GABI (German Angioplasty Bypass surgery Investigation), EAST (Emory Angioplasty versus Surgery Trial), CABRI (Coronary Angioplasty Bypass Revascularization Investigation) и BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation). В испытания Lausanne и MASS [10, 27] включались только больные с изолированным стенозом проксимального отдела левой передней нисходящей КА.

Необходимо подчеркнуть, что больные, включенные в эти испытания, подвергались тщательному отбору, поэтому полученные данные не следует экстраполировать на другие подгруппы больных. После предварительного обследования из 91 370 больных в группы лечения было включено только 5,2%. Около ²/₃ больных были исключены после коронарной ангиографии из-за таких признаков, как поражение левой главной КА, хроническая полная окклюзия КА, диффузное поражение КА или невозможность достижения полной "функциональной" реваскуля ризации миокарда. Кроме того, у большинства включенных больных систолическая функция левого желудочка была вполне удовлетворительной, средняя фракция выброса варьировала от 0,56 до 0,63. Из всех испытаний были исключены больные с поражением левой главной КА, недавно перенесенным ИМ, уже выполнявшимися КАП или КШ. В результате в испытания часто не включались больные, у которых ранее уже была установлена эффективность хирургической реваскуляризации.

Несмотря на различия в структуре этих испытаний, а также в критериях включения, результаты шести испытаний оказались поразительно схожими. Было проведено два мета-анализа, включавшие каждое из указанных выше испытаний, кроме BARI [28, 29]. При этом в группах КАП и КШ не было выявлено различий в смертности или комбинированном показателе смертности и частоты развития несмертельного ИМ (рис. 3). Однако мета-анализ показал, что в течение первого года повторная реваскуляризация чаще требовалась после КАП, чем после КШ (33,7 и 3,3% соответственно) [28]. После КАП почти одинаково часто выполнялись как КАП, так и КШ (рис. 4). Кроме того, вероятность отсутствия стенокардии через год после вмешательства была выше в группе КШ, но к концу третьего года эта разница уменьшалась. Как и ожидалось, первичные затраты были гораздо меньше при выполнении КАП. Однако после выписки из стационара в этой группе выше была частота повторных госпитализаций, чаще возникала необходимость в повторной реваскуляризации миокарда; поэтому через 5 лет разница между группами в величине общих затрат уменьшалась (рис. 5) [24, 30].

Единственным испытанием, статистическая мощность которого позволяла выявить различия в уровне смертности, было испытание BARI; его результаты совпали с данными предыдущих исследований [26]. Из предварительно обследованных 25 200 больных в него было включено 1829 (7,3%) больных с поражением нескольких КА. В 41% случаев были поражены три КА, в 64 % отмечалась нестабильная стенокардия; фракция выброса левого желудочка в среднем составляла 0,57. В группах КШ и КАП не было выявлено статистически значимых различий в пятилетней выживаемости (89,3 и 86,3% соответственно; р=0,19). Кроме того, через 5 лет не было различий в частоте выживания больных без ИМ с зубцом Q. Повторную реваскуляризацию миокарда потребова лось проводить 8% больных в группе КШ и 54% больных в группе КАП (в 20% случаев это было КШ, в 23% — КАП, в 11% — оба вмешательства).

В испытании BARI был также проведен отдельный анализ в подгруппе из 353 больных с сахарным диабетом (СД), получавших инсулин или пероральные гипогликемические препараты; новые данные оказались достаточно интересными (рис. 6). В этой когорте больных пятилетняя выживаемость была выше после КШ, чем после КАП (80,6 и 65,5% соответственно; р=0,003). Это согласуется с результатами анализа в подгруппах, проведенного в ходе испытания CABRI, в котором двухлетняя выживаемость больных с СД в группе КАП составляла 15,6%, а в группе КШ — 3,5% (Bertrand M. Long-term follow-up of European revascularization trials. Presented at the 68th Scientific Sessions, American Heart Association, Anaheim, California, 16 November 1995). Кроме того, D.P. Faxon et al. [31] провели сравнительную оценку эффективности КАП у 280 больных с СД и 1833 больных без СД (данные были взяты из реестра КАП в Национальном институте сердца, легких и крови). Среди больных с СД было больше женщин, они чаще страдали артериальной гипертонией, застойной сердечной недостаточностью и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Как и в испытаниях BARI и CABRI, отдаленная смертность после КАП оказалась выше при наличии СД. Восьмилетняя смертность среди больных с СД составила 31%, а среди больных без СД — 15% (р<0,001). Кроме того, в течение 8 лет после вмешательства у больных с СД чаще развивался ИМ (30 и 18% соответственно; р<0,001). Результаты ангиографии отчасти помогают объяснить эти различия: при наличии СД чаще выявляется поражение нескольких КА, дистальных отделов КА, стеноз выражен в большей степени. В нескольких сериях наблюдений было отмечено, что у больных с СД отдаленная смертность выше и после КШ [26, 32].

Рис. 3. Общий комбинированный показатель смертности или частоты развития несмертельного инфаркта миокарда в пяти рандомизированных сравнительных испытаниях коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования.

CABRI — Coronary Angioplasty Bypass Revascularization Investigation; EAST — Emory Angioplasty versus Surgery Trial; ERACI — аргентинское сравнительное испытание КАП и КШ; GABI — German Angioplasty Bypass Surgery Investigation; RITA — Randomised Intervention Treatment of Angina. ОШ — отношение шансов. Приводится с разрешения I. Sim et al. [29].

Рис. 4. Результаты шести сравнительных испытаний коронарной ангиопласти ки (КАП) и коронарного шунтирования (КШ): частота повторного проведения КАП (белые столбики), КШ (заштрихованные столбики) или обоих вмешательств (черные столбики).

RITA — Randomised Intervention Treatment of Angina; ERACI — аргентинское сравнительное испытание КАП и КШ; GABI — German Angioplasty Bypass Surgery Investigation; EAST — Emory Angioplasty versus Surgery Trial; CABRI — Coronary Angioplasty Bypass Revascularization Investigation; BARI — Bypass Angioplasty Revascularization Investigation.

Объективные данные, полученные в этих испытаниях в течение 1—5-летнего наблюдения, убедитель но свидетельствуют о том, что у части больных с поражением нескольких КА в качестве первичного метода лечения вполне обоснованно применение КАП. При этом не наблюдается повышения смертности или частоты развития ИМ, однако достаточно высока (от 32 до 54%) вероятность повторной реваскуляризации миокарда. Приблизительно в половине случаев придется выполнять КШ, в остальных случаях — повторную КАП. Будет интересно узнать о результатах дальнейшего наблюдения за участниками этих испытаний, поскольку рестеноз после КАП развивается сравнительно рано, тогда как изнашивание шунта после КШ в основном проявляется через несколько лет после первичного вмешательства.

При интерпретации результатов этих испытаний и оценке их влияния на клиническую практику крайне важно учитывать характеристики включенных в них больных. У большинства из них имелось поражение двух КА, функция левого желудочка была вполне удовлетворительной, а особенности анатомии коронарно го русла "приемлемыми". Последнее определение со временем будет претерпевать изменения, появление новой информации об эффективности применения внутрикоронарных стентов и других методов реваскуляризации позволит расширить показания к использованию транскатетерных методик. В будущем, вероятно, оба обсуждаемых метода будут дополнять друг друга, тогда как сейчас их чаще рассматривают как конкурентные. КАП чаще начнут использовать у больных, ранее перенесших КШ, и наоборот, после первичной КАП больные чаще будут нуждаться в КШ. Привлекательным и все более реальным способом достижения более полной реваскуляризации миокарда у части больных становится комплексное применение транскатетерных методик в одних КА и "минимально инвазивного" КШ — в других.

Имеющиеся данные указывают на то, что при наличии у больного СД лучше прибегать к КШ. Тем не менее эти данные пока носят предварительный характер, их нельзя широко экстраполировать на всех больных с СД и клинически значимым поражением нескольких КА. Необходимо иметь больше информации об этой подгруппе больных и о том, насколько очевидное преимущество КШ перед КАП связано с более частым поражением трех КА, диффузным поражением КА и нарушением функции левого желудочка при СД. Предполагается, что при сочетании диффузного поражения нескольких КА с нарушением функции левого желудочка КШ должна быть достаточно эффективной, обеспечивая почти полную реваскуляризацию миокарда [33]. Однако стоит вспомнить, что выявленное в испытании BARI отсутствие каких-либо различий между группами КАП и КШ не зависело от степени поражения КА и функции левого желудочка.

Выбор метода лечения

Рандомизированные испытания продемонстриро вали эффективность различных методов лечения ИБС, но каждый из них должен применяться с учетом особенностей конкретного больного. Экстраполировать полученные данные на различные подгруппы больных следует с большой осторожностью. Например, в сравнительных испытаниях КШ и медикаментозной терапии женщины составляли только 3%, а больные в возрасте старше 65 лет часто исключались. Тем не менее в ходе испытаний было получено достаточное количество объективных данных, которые можно использовать по крайней мере в качестве основы для определения "лучшего" способа лечения в каждом конкретном случае.

В этом обзоре больные с хронической стабильной стенокардией подразделяются на группы с низким, умеренным и высоким риском развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. У больных с низким риском поражена одна КА, ишемия миокарда отсутствует или выражена незначительно, функция левого желудочка не нарушена. У больных с высоким риском имеется поражение нескольких КА или левой главной КА, нарушена функция левого желудочка, ишемия миокарда варьирует от умеренной до тяжелой. У больных с умеренным риском обычно поражены две КА, а функция левого желудочка не нарушена. При определении степени риска лучшим способом количественной характеристики ишемии миокарда считаются нагрузочные магнитно-резонансная томография и эхокардиография (при этом может использоваться физическая или фармакологическая нагрузка).

Ишемическая болезнь сердца с поражением одной коронарной артерии

К настоящему времени ни в одном из испытаний не было убедительно показано, что при ИБС с поражением одной КА и хронической стабильной стенокардией выполнение КШ или КАП обеспечивает более высокую выживаемость, чем медикаментоз ная терапия. Поэтому, если у больного выявлено поражение одной КА, а ишемия миокарда отсутствует или выражена незначительно, логично сначала назначать медикаментозную терапию. В испытании ACME [7] почти у половины больных, получавших только лекарственные препараты, через 6 мес не было стенокардии. При неэффективности медикамен тозной терапии лучше проводить КАП.

Жирная сплошная линия — выживаемость больных с сахарным диабетом в группе коронарного шунтирования, тонкая сплошная линия — выживаемость остальных больных в этой группе, жирная пунктирная линия — выживаемость больных с сахарным диабетом в группе коронарной ангиопластики, тонкая пунктирная линия — выживаемость остальных больных в этой группе. Приводится с разрешения по [26].

Предпочтительным способом лечения при ИБС с поражением одной КА и умеренной или тяжелой ишемией миокарда в настоящее время считается КАП. Однако убедительных доказательств, основанных на результатах рандомизированных испытаний, пока нет. Тем не менее этот метод гораздо эффективнее медикаментозной терапии в тех случаях, когда выявляется стеноз проксимального отдела левой передней нисходящей КА. Во-первых, качество жизни больных после КАП выше, чем после медикаментозной терапии [8]. Кроме того, есть данные о том, что при ИБС с поражением проксимального отдела левой передней нисходящей КА пятилетняя выживаемость после КАП выше, чем после медикаментозной терапии [34]. Решить эту важную проблему можно только при проведении крупномасштабного испытания, в котором будут использованы новейшие катетерные технологии и "оптимальное" медикаментозное лечение, обязательно включающее в себя интенсивную гиполипидемическую терапию (диета в сочетании с лекарственными препаратами).

Сравнительные испытания КШ и медикаментоз ной терапии при ИБС с поражением одной КА не выявили повышения выживаемости после проведения КШ; однако в испытании MASS [10], в которое включали только больных со стенозом проксималь ного отдела левой передней нисходящей КА, получены многообещающие результаты. Выраженность стенокардии и ишемии миокарда в группе КШ оказалась достоверно ниже, чем в группах КАП и медикамен тозной терапии. Определенный интерес вызывает и развивающаяся методика "минимально инвазивного" КШ; если оправдаются первоначальные ожидания, в ближайшем будущем может потребоваться более крупное исследование, в ходе которого надо будет сравнить эффективность этой разновидности КШ, медикаментозной терапии и современных катетерных методов реваскуляризации при поражении проксималь ного отдела левой передней нисходящей КА.

Ишемическая болезнь сердца с поражением нескольких коронарных артерий

В большинстве случаев при ИБС с поражением нескольких КА обычно показана реваскуляризация миокарда. Однако больным со слабовыраженными симптомами ишемии и нормальной функцией левого желудочка целесообразно сначала назначить медикаментозную терапию. Ее цель — снижение выраженности стенокардии и объективных показателей ишемии миокарда. В случае успеха медикаментозную терапию стоит продолжать; у таких больных реваскуляризация миокарда показана лишь при неэффективности консервативного лечения.

Еще раз следует подчеркнуть важность назначения интенсивной гиполипидемической терапии, антиагрегантов и воздействия на факторы риска, какой бы из методов лечения ни был выбран. Завершенные недавно испытания убедительно продемонстрировали благоприятный эффект снижения уровня холестери на липопротеинов низкой плотности и общего холестерина при клинически значимой ИБС, при наличии факторов риска развития ИБС и у больных, перенесших КШ [11, 12, 35]. Кроме того, было показано, что при подтвержденной ИБС прием аспирина и b-блокаторов снижает частоту развития дальнейших осложнений. Напротив, проведение КАП или КШ не снижало частоту последующего развития ИМ. Таким образом, медикаментозная терапия (часто считающая ся менее радикальной, чем реваскуляризация миокарда) в действительности может быть более радикальным методом лечения, а КАП или КШ (часто считающиеся более радикальными методами) порой могут только уменьшить выраженность симптомов.

Когда решается вопрос об использовании КАП или КШ для лечения ИБС с поражением нескольких КА, выбор метода зависит от анатомических особенностей коронарного русла, функции левого желудочка, необходимости достижения полной реваскуляризации миокарда и предпочтений больного. У больных с высоким риском развития осложнений (поражение левой главной КА или трех КА на фоне нарушения функции левого желудочка) для достижения полной реваскуляриза ции в настоящее время рекомендуется проводить КШ [33]. У больных с низким и умеренным риском (поражение нескольких КА на фоне нормальной или незначительно нарушенной функции левого желудочка) можно прибегать как к КАП, так и к КШ, если анатомия коронарного русла отвечает условиям каждого из этих методов. Когда больной осознает вероятность того, что в течение последующих 3 лет может возникнуть необходимость в повторном вмешательстве, целесообразно в качестве первичного метода выбирать КАП. При этом в большинстве случаев проведение КАП не повышает смертность или частоту развития ИМ.

Таким образом, результаты ряда клинических испытаний, завершенных за последние 20 лет, позволили нам разработать алгоритм лечения больных с ИБС. Больным с низким риском развития тяжелых осложнений (т.е. с поражением одной КА и нормальной функцией левого желудочка) сначала следует назначать противоишемические препараты и аспирин, проводить коррекцию факторов риска. При умеренном риске (в большинстве случаев при поражении двух КА и нормальной функции левого желудочка) стоит проводить КАП или КШ; уровень смертности и частота развития несмертельного ИМ после этих вмешательств практически одинаковы. Однако КШ в большей степени способствует исчезновению стенокардии, после него реже требуются повторные вмешательства. Выбор метода реваскуляризации миокарда определяется анатомией коронарного русла и желанием больного, хотя обычно предпочтительнее сначала выполнять КАП. У больных с высоким риском (поражение левой главной КА или трех КА с нарушением функции левого желудочка) наиболее целесообразно проводить КШ. Наконец, успешность каждого из методов лечения во многом зависит от проведения интенсивной гиполипидемической терапии, применения антиагрегантов и воздействия на факторы риска. Было убедительно показано, что такой подход снижает частоту тяжелых осложнений как при медикаментозной терапии, так и после реваскуляризации миокарда.

Литература

1. Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. N Engl J Med 1984;311:1333—9.

2. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. N Engl J Med 1988;319:332—7.

3. Alderman E.L., Bourassa M.G., Cohen L.S., Davis K.B., Kaiser G.G., Killip T., et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1990;82:1629—46.

4. Yusuf S., Zucker O., Peduzzi P., Fisher L.D., Takaro T., Kennedy J.W., et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialist Collaboration. Lancet 1994;344:563—70.

5. Gruntzig A.R., Senning A., Siegenthaler W.E. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1979;301:61—8.

6. Lytle B.W., Cosgrove D., Loop F.D. Future implications of current trends in bypass surgery. Cardiovasc Clin 1991;21:265—78.

7. Parisi A.F., Folland E.D., Hartigan P. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME investigators. N Engl J Med 1992;326:10—6.

8. Strauss W.E., Fortin T., Hartigan P., Folland E.D., Parisi A.F. A comparison of quality of life scores in patients with angina pectoris after angioplasty compared with after medical therapy. Outcomes of a randomized clinical trial. Veterans Affairs Study of Angioplasty Compared to Medical Therapy Investigators. Circulation 1995;92:1710—9.

9. Sievers В., Hamm C.W., Herzner A., Kuck K.H. Medical therapy versus PTCA: a prospective, randomized trial in patients with asymptomatic coronary single-vessel disease. Circulation 1993;88(Part 2):l—297.

10. Hueb W.A., Bellotti G., de Oliveira S.A., Arie S., de Albuquerque C.P., Jatene A.D., et al. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS): a prospective, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass surgery for single proximal left anterior descending artery stenoses. J Am Coll Cardiol 1995;26:1600—5.

11. Shepherd J., Cobbe S.M., Ford I., Isles C.G., Lorimer A.R., MacFarlane P.W., et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301—7.

12. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344: 1383—9.

13. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F., Macaya C., Putsch W., Heyn-drickx G., et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. N Engl I Med 1994;331:489—95.

14. Murphy M.L., Hultgren H.N., Detre K., Thomsen J., Takaro T. Treatment of chronic stable angina. A preliminary report of survival data of the randomized Veterans Administration cooperative study. N Engl J Med 1977;297:621—7.

15. Prospective randomised study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris. Second interim report by the European Coronary Surgery Study Group. Lancet 1980;2:491—5.

16. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery. Survival data. Circulation 1983;68:939—50.

17. Kaiser G.C., Davis K.B., Fisher L.D., Myers W.O., Foster E.D., Passamani E.R., et al. Survival following coronary artery bypass grafting in patients with severe angina pectoris (CASS). An observational study. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:513—24.

18. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M., Stewart R.W., Goormastic M., Williams G.W., et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314:1—6.

19. Pearson T., Rapaport E., Criqui M., Furberg C., Fuster V., Hiratzka L., et al. Optimal risk factor management in the patient after coronary revascularization. A statement for healthcare professionals from an American Heart Association Writing Group. Circulation 1994;90:3125—33.

20. Goldman S., Copeland J., Moritz T., Henderson W., Zadina K., Ovitt T., et al. Starting aspirin therapy after operation. Effects on early graft patency. Circulation 1991;84:520—6.

21. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) Trial. Lancet 1993;341:573—80.

22. Rodriguez A., Boullon F., Perez-Balino N., Paviotti C., Liprandi M.I., Pala-cios I.F. Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease (ERACI): in-hospital results and 1-year follow-up. ERACI Group. J Am Coll Cardiol 1993;22:1060—7.

23. Hamm C.W., Reimers J., Ischinger T., Rupprecht H.J., Berger J., Bleifel W. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease. German Angioplasty Bypass Surgery Investigation (GABI). N Engl J Med 1994;331:1037—43

24. King S.B. 3d., Lembo N.J., Weintraub W.S., Kosinski A.S., Barnhart H.X., Kutner M.H., et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). N Engl J Med 1994;331:1044—50.

25. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation). CABRI Trial Participants. Lancet 1995;346:1179—84.

26. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N Engl J Med 1996;335:217—25.

27. Goy J.J., Eeckhout E., Burnand B., Vogt P., Stauffer J.C., Hurni M., et al. Coronary angioplasty versus left internal mammary artery grafting for isolated proximal left anterior descending artery stenosis. Lancet 1994;343:1449—53.

28. Pocock S.J., Henderson R.A., Rickards A.F., Hampton J.R., King S.B. 3d., Hamm C.W., et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995;346:1184—9.

29. Sim I., Gupta M., McDonald K., Bourassa M.G., Hlatky M.A. A meta-analysis of randomized trials comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous transluminal coronary angioplasty in multivessel coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76:1025—9.

30. Hlatky M.A., Rogers W.J., Johnstone I., Boothroyd D., Brooks M.M., Pitt B., et al. Medical care costs and quality of life after randomization to coronary angioplasty or coronary bypass surgery. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N Engl I Med 1997;336:92—9.

31. Faxon D.P., Kip K.E., Courrier J.W., Yeh W., Detre K. Diabetics have a significantly poorer eight-year outcome after angioplasty. Circulation 1995;92(Suppl):l—76.

32. Salomon N.W., Page U.S., Okies J.E., Stephens J., Krause A.H., Bigelow J.C. Diabetes mellitus and coronary artery bypass. Short-term risk and long-term prognosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:264—71.

33. Bell M.R., Gersh B.J., Schaff H.V., Holmes D.R. Jr., Fisher L.D., Alderman E.L., et al. Effect of completeness of revascularization on long-term outcome of patients with three-vessel disease undergoing coronary artery bypass surgery. A report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation 1992;86:446—57.

34. Mark D.B., Nelson C.L., Califf R.M., Harrell F.E. Jr., Lee K.L., Jones R.H., et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Initial results from the era of coronary angioplasty. Circulation 1994;89:2015—25.

35. The effect of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation on obstructive changes in saphenous-vein coronary-artery bypass grafts. The Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators. N Engl J Med 1997;336:153—62.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"