Неинвазивная вентиляция с постоянным положительным давлением не менее эффективна, чем обычная искусственная вентиляция легких, но вызывает меньше осложнений

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from “Noninvasive positive-pressure ventilation was as effective as conventional mechanical ventilation and had fewer complications”. ACP J Club 1999;130:10. Abstract of: Antonelli M., Conti G., Rocco M., et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:419—35, and from the accompanying Commentary by S. P. Keenan.

Цель

Сравнить эффективность неинвазивной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (ВППД), проводимой через лицевую маску, и обычной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), требующей эндотрахеальной интубации, при острой дыхательной недостаточности с гипоксемией.

Структура исследования

Рандомизированное контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — до выписки из стационара.

Клиническая база

Блок интенсивной терапии в университетской клинике, Рим, Италия.

Больные

64 больных с острой дыхательной недостаточностью, не поддающейся интенсивной медикаментозной терапии. Критерии исключения: экстренная интубация трахеи; тяжелые нарушения гемодинамики; остановка дыхания; дыхательная недостаточность, обусловленная наличием неврологических заболеваний или бронхиальной астмы; хронические обструктивные заболевания легких; энцефалопатия; острая полиорганная (>2 органов) недостаточность; применение иммунодепрессантов; деформации лица. До конца испытания наблюдались 100% больных.

Лечение

32 больным назначали ВППД через прозрачную широкую маску, которая закрывала все лицо, имела надувную мягкую герметизационную прокладку и сменный спейсер, позволяющий снижать объем мертвого пространства. После закрепления маски положительное давление постепенно повышали на 2—3 см вод. ст. (но не выше 10 см вод. ст.), в дальнейшем его величину корректировали в зависимости от парциального напряжения газов в артериальной крови. 32 больным назначали обычную ИВЛ, которую начинали после интубации трахеи и проводили в управляемом прерывистом режиме, применяя во время спонтанного дыхания поддержку давлением. Критерии интубации были определены заранее.

Критерии оценки

Основной — развитие осложнений (изменение парциального напряжения газов в крови, пневмония, сепсис, синусит). Вторичные исходы — выживаемость, продолжительность проведения ИВЛ, длительность пребывания в блоке интенсивной терапии.

Основные результаты

10 больным в группе ВППД потребовалось провести эндотрахе альную интубацию. Парциальное напряжение газов в крови было одинаковым в обеих группах. Средняя длительность пребывания в блоке интенсивной терапии в группе ВППД была ниже, чем в группе ИВЛ (9 и 16 сут соотв.; р=0,04). Кроме того, в группе ВППД реже развивались тяжелые осложнения (р=0,02), пневмония и синусит (р=0,003; см. таблицу). Выживаемость составила 53% в группе ИВЛ и 72% в группе ВППД (р=0,2). У выживших больных из группы ВППД меньше были как длительность нахождения на ИВЛ (3 и 6 сут соотв.; р=0,006), так и продолжительность пребывания в стационаре (7 и 14 сут соотв.; р=0,002).

Вывод

Неинвазивная вентиляция с постоянным положительным давлением улучшает газообмен так же, как и искусственная вентиляция легких после эндотрахеальной интубации, но реже приводит к развитию осложнений, при этом меньше длительность механической вентиляции и пребывания в блоке интенсивной терапии.

Адрес для корреспонденции: Dr. M. Antonelli, Instituto di Anestesiologia e Rianimazione, Universitа La Sapienza, Policlinico Umberto I, Viale del Policlinico 155, 00161 Rome, Italiy. FAX 39-6-4461967.

Сравнение эффективности неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением (ВППД) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), требующей интубации трахеи, при острой дыхательной недостаточности с гипоксемией

Комментарий

Данное рандомизированное испытание отличается от всех других тем, что ВППД применяли лишь после развития у больных тяжелой дыхательной недостаточ ности. В предыдущие исследования включали больных с менее выраженной дыхательной недостаточностью, их рандомизированно распределяли в группы ВППД и “стандартной терапии” чтобы оценить, можно ли избежать ИВЛ, требующей эндотрахеальной интубации. По данным одного из таких исследований [1], применение ВППД снижало частоту развития осложнений и повышало выживаемость больных с дыхательной недостаточностью и хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ). Недавно был опубликован мета-анализ результатов этих испытаний [2]; он показал, что раннее применение ВППД эффективно только при обострении ХОЗЛ.

В единственном испытании, в которое включали больных без ХОЗЛ, раннее применение ВППД никак не влияло на потребность в проведении эндотрахеаль ной интубации и смертность [3]. Однако M. Antonelli et al. показали, что у больных с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, которым требовалась ИВЛ, но была проведена ВППД, реже развивались синусит и пневмония, меньше была длительность пребывания в блоке интенсивной терапии. В подобных испытаниях очень сложно применять слепой метод, поэтому все необходимые протоколы и критерии назначения интубации заранее тщательно уточнялись, окончательное решение принималось у постели больного.

В заключение можно сказать, что до сих пор остается неясным, действитель но ли раннее применение ВППД у больных без ХОЗЛ предотвращает необходимость проведения эндотрахеальной интубации или же она эффективна лишь у определенных подгрупп больных. Однако полученные данные указывают на то, что при тяжелой дыхательной недостаточно сти ВППД снижает частоту осложнений, по крайней мере если она проводится опытными врачами с учетом всех мер безопасности и под тщательным наблюдением.

Sean P. Keenan

Vancouver, British Columbia, Canada

Литература

1. Brochard L., Mancebo J., Wysocki M., et al. N Engl J Med 1995;333:817—22.

2. Keenan S.P., Kernerman P.D., Cook D.J., et al. Crit Care Med 1997;25:1685—92.

3. Wysocki M., Tric L., Wolff M.A., et al. Chest 1995;107:761—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"