Оценить точность и безопасность неинвазивных методов, применяемых для диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ).

База данных MEDLINE (по январь 1997 г.) — поиск по ключевым словам: тромбоз, тромбофлебит, импедансная плетизмография, ультразвуковое исследование, рандомизированные контролируемые испытания, когортные исследования; библиографические списки и личные файлы авторов по данной тематике.

Исследования, в которых оценивалась точность различных диагностических методов, включали в обзор, если в них было обследовано і50 больных, а в качестве диагностического стандарта применялась флебография. Исследования, посвященные лечению ТГВ, отбирали в том случае, если в них было включено і50 больных; если наблюдались все больные, не получавшие антикоагулянтов (т.е. с отрицательными результатами неинвазивного обследования); если в ходе наблюдения применялись объективные методы выявления ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии.

Уровень доказательности исследований, рабочие характеристики применявшихся диагностических методов, характеристики больных, использование флебографии, клинические исходы.

При наличии симптомов ТГВ чувствительность и специфичность ультразвукового исследования и импедансной плетизмографии были высокими. В отсутствие симптомов ТГВ для обоих неинвазивных методов были характерны низкая чувствительность и высокая специфичность (см. таблицу). В 4 исследованиях, посвященных лечению ТГВ, было показано, что среди больных, неполучавших антикоагулянтную терапию в связи с отрицательными результатами ультразвукового исследования, в течение последующих 6 мес в 2% случаев (при 95% ДИ от 0,0 до 4,0%) подтверждалось наличие ТГВ. В 7 исследованиях, посвященных лечению ТГВ, частота выявления ТГВ после отрицательных результатов импедансной плетизмографии составляла 1,5% (при 95% ДИ от 0,8 до 2,2%). Авторы обзора разработали алгоритм диагностики ТГВ.

Неинвазивные диагностические методы информативны только при наличии симптомов тромбоза глубоких вен.

Сравнительная информативность неинвазивных методов при диагностике первого эпизода тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Примечание. Все показатели, относящиеся к проксимальному ТГВ, и все значения ОП+ и ОП– в обзоре отсутствовали и были рассчитаны сотрудниками ACP Journal Club лишь при подготовке структурированного реферата.

Комментарий

Диагностика ТГВ достаточно сложна. Это связано с применением различных диагностических методов, существованием двух клинических разновидностей ТГВ — дистального ТГВ (тромбоз вен голени) и проксимального ТГВ (тромбоз подколенной вены, бедренных вен, илеофеморального сегмента), нередким бессимптомным течением ТГВ. Кроме того, прогностическая ценность методов в значительной степени различается в разных популяциях. Сочетание этих факторов может быть самым разным, что затрудняет стандартную оценку информативности методов диагностики ТГВ с помощью таких показателей, как чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия (ОП). Например, для каждого метода необходимо рассчитать целый ряд значений ОП: когда сравниваются результаты, получаемые при проксимальном и дистальном ТГВ (если отсутствие ТГВ исключается); когда результаты, получаемые при проксимальном ТГВ, сравниваются с результатами, получаемыми при дистальном ТГВ или в его отсутствие; когда результаты, получаемые при проксимальном и дистальном ТГВ, сравниваются с результатами, получаемыми в его отсутствие; когда сравниваются результаты, получаемые при проксимальном ТГВ и в его отсутствие (если дистальный ТГВ исключается); когда сравниваются результаты, получаемые при дистальном ТГВ и в его отсутствие (если проксимальный ТГВ исключается).
Следует обратить внимание читателя на то, что в обзоре C. Kearon et al. были представлены стандартные характеристики двух методов при диагностике «проксимального и дистального» ТГВ (в сравнении с отсутствием ТГВ; см. таблицу и примечание к ней). Если при проксимальном и дистальном ТГВ проводят одинаковую терапию, эти расчеты вполне оправданы. Если же нет, то даже при положительном результате исследования, подтверждающем наличие «проксимального и дистального» ТГВ (т.е. просто наличие ТГВ), врач будет вынужден назначить дополнительное обследование для уточнения его разновидности и определения дальнейшей тактики лечения. С этой точки зрения при таком сложном заболевании, как ТГВ, удобнее использовать научно обоснованный алгоритм диагностики. В любом случае начинать следует с оценки исходной (претестовой) вероятности ТГВ, которая может быть низкой, средней или высокой; при дальнейшем обследовании каждая из них будет уточняться. P.S. Wells et al. [1] первыми попытались разработать такой алгоритм.
Но любая сложность порождает новые сложности — и вот врач уже должен иметь при себе (в голове или в кармане) достаточно сложные детальные алгоритмы. Проще было бы рассчитывать ОП+ для проксимального ТГВ и ОП– для ТГВ в целом (что и было сделано при подготовке структурированного реферата; см. примечание к таблице). Тогда положительный результат применения метода при выявлении проксимального ТГВ на фоне высокой или средней претестовой вероятности ТГВ послужит показанием к началу антикоагулянтной терапии, а на фоне низкой претестовой вероятности — к дополнительному обследованию. Отрицательный результат при выявлении ТГВ в целом (на фоне низкой претестовой вероятности) будет свидетельствовать о том, что терапия не показана. При всех остальных сочетаниях показано более детальное неинвазивное обследование или флебография.

Robert A. McNutt

Arthur T. Evans

Collaborative Research Unit

Cook County Hospital Chicago, Illinois, USA

1. Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"