Обзор: рекомендации по ведению больных с переломами шейки бедра вполне обоснованны

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from “Review: Recommendations for care of hip fracture are based on sound evidence”. ACP J Club 1998;129:67. Abstract of: Morrison R.S., Chassin M.R., Siu A.L. The medical consultant's role in caring for patients with hip fracture. Ann Intern Med1998;128:1010—20, and from the accompanying Commentary by J.A. Robbins.

Цель

Оценить обоснованность рекомендаций по ведению больных с переломами шейки бедра (ПШБ).

Источники информации

База данных MEDLINE (с 1996 г. по июнь 1997 г.) и библиографи ческие списки в статьях по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Для обзора отбирали исследования, посвященные принятию клинических решений по ведению больных с ПШБ. Исследова ния, посвященные предоперационной оценке степени риска, выбору анестезии или типа хирургической коррекции, в обзор не включали.

Выбор данных

Публикации анализировали два независимых исследователя. Уровень доказательности данных оценивали в соответствии с критериями Экспертной комиссии США по профилактической медицине. Систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) имели самый высокий уровень доказательности, а мнения специалистов — самый низкий. При наличии разногласий принималось согласованное решение.

Основные результаты

Результаты исследований не обобщались в связи с их гетерогенностью. На основании этих результатов были разработаны рекомендации по ведению больных с ПШБ. Для снижения частоты развития послеоперационной инфекции всем больным рекомендуется назначать с профилактической целью антибиоти ки, при этом первую дозу следует ввести в течение 2 ч до операции (1 систематический обзор). Если нет противопоказаний к проведению профилактики тромбоэмболических осложнений, необходимо назначать препараты низкомолекулярного гепарина или гепарин в низких дозах (2 систематических обзора и 6 РКИ). При высоком риске кровотечения и невозможности использования гепарина рекомендовано назначать аспирин, если нет противопоказаний к его применению (1 систематический обзор и 1 РКИ). Больным также рекомендуется ношение эластичных чулок (1 РКИ). Что касается диеты, то всем больным для снижения частоты относительно легких послеоперационных осложнений следует назначать пищевые белковые добавки, надо также стремиться к сохранению белков в организме и снижению общей продолжительности пребывания в стационаре (3 РКИ). При наличии умеренной или тяжелой алиментарной дистрофии следует назначить ночной прием пищи (1 РКИ). Постоянный мочевыводящий катетер необходимо удалить в течение 24 ч, а затем применять только прямую катетеризацию (2 РКИ). В реабилитации больных должны по возможности принимать участие специалисты разного профиля (2 из 4 РКИ). Для предотвращения падений после выписки из стационара больным рекомендуются физические упражнения и тренировки, помогающие им удерживать равновесие (1 систематический обзор), а также вмешательства, направленные на устранение конкретных факторов риска (4 РКИ). Рекомендации относительно реабилита ционных мероприятий разрабатывались не только для больных с ПШБ. Данные по ведению больных с делирием и по определению оптимального времени проведения операции имели низкий уровень доказательности.

Вывод

В систематических обзорах и публикациях о рандомизирован ных контролируемых испытаниях имеется достаточно данных, помогающих врачу принимать клинические решения при ведении больных с переломами шейки бедра (в частности о профилактике послеоперационных тромбоэмболий и инфекций мочевыводящих путей, особенностях питания, реабилитационных мероприятиях и предотвращении падений в будущем).

Комментарий

Исследований, посвященных ведению больных с ПШБ, очень мало. R.S. Morrison et al. тщательно проанализиро вали все имеющиеся данные и одобрили применение таких методов, как периоперационное назначение антибиотиков, профилактика послеоперационных тромбоэмболий и инфекций мочевыводящих путей, усиленное питание, реабилитация больных и меры по предотвращению падений в будущем.

Однако консультанту или врачу приходится решать и другие сложные вопросы (какие факторы требуют предопера ционной коррекции, когда следует проводить хирургическое вмешательство и в каких случаях его лучше отложить). Эти вопросы недостаточно освещены в медицинской литературе и поэтому в данном обзоре не рассматривались. Для оценки вероятности развития в ходе предстоящей операции сердечно-сосудистых осложнений можно использовать показатель периоперационного риска, предложенный A.S. Detsky et al. [1].

Решение об отказе от операции часто чревато тяжелыми последствиями. Вряд ли оправдана также отсрочка операции для углубленного терапевтического или кардиологического обследования, но по этой проблеме имеется слишком мало данных. Нет ответа и на вопрос об оптимальных сроках проведения операции (например, что лучше: оперировать больного ночью в течение нескольких часов с момента перелома или подождать до утра); такие решения должны принимать ся с учетом конкретных условий.

Авторы не касались вопросов выбора хирургического вмешательства, считая это прерогативой хирурга, но подобное решение имеет целый ряд общемедицин ских аспектов. Заранее оценить и сопоставить возможные благоприятные и неблагоприятные последствия таких вмешательств, как интрамедуллярный остеосинтез и гемиартропластика, можно только с учетом стабильности состояния больного, оцениваемой врачом-консультан том [2].

Представленные авторами данные по предотвращению падений достаточно важны, но в обзоре совсем не освещены проблемы оценки степени выраженности остеопороза и его лечения. В настоящее время хирурги не обследуют больных с ПШБ с целью выявления у них остеопороза, однако врачам-консультан там следует это делать.

John A. Robbins

Sacramento, California, USA

Литература

1. Detsky A.S., Abrams H.B., Forbath N., Scott J.G., Hilliard J.R. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med 1986;146:131—4.

2. Soreide O., Alho A., Rietti D. Internal fixation versus endoprosthesis in the treatment of femoral neck fractures in the elderly. A prospective analysis of the comparative costs and the consumption of hospital resources. Acta Orthop Scand. 1980;51:827—31.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"