К. Каунселл
Как сформулировать клинический вопрос и
отыскать оригинальные исследования для
систематического обзора?
Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Counsell C. Formulating Questions and Locating Primary Studies for Inclusion in Systematic Reviews. Ann Intern Med 1997;127:380—7.
Планирование оригинальных исследований требует много времени и усилий. Не менее тщательно следует планировать и проведение систематического обзора. В его основе должен лежать важный, практически значимый клинический вопрос. Правильная формулировка основного вопроса помогает определить критерии включения оригинальных исследова ний в обзор. Эти критерии (характеристики больных, вид изучаемого и контрольного вмешательства, исходы, структура исследования) впоследствии можно уточнять — они должны быть четкими, клинически значимыми и легко применимыми. Слишком строгие критерии включения ограничивают объем анализируемой информации, что увеличивает вероятность случайных результатов и снижает ценность обзора для читателя. В обзор должны включаться исследования, обеспечивающие наиболее достоверный ответ на поставленный вопрос. Чтобы охватить как можно больше данных и уменьшить риск системати ческой ошибки, нужно найти максимальное количество исследований по интересующей проблеме, независимо от формы и языка публикации. Поэтому поиск должен быть тщательно спланирован и проведен с помощью нескольких методов, в том числе частично дублирующих друг друга: поиск в электронных базах данных (после тщательного подбора ключевых слов); просмотр журналов, материалов конференций, библиографических ссылок в статьях; поиск в регистрационных списках исследований; получение информации от фармацевтических компаний, производителей медицинского оборудования; контакты с исследователями. Чем больше времени уделено правильной формулировке вопроса и поиску данных, тем больше вероятность получения высококачественных, информативных результатов.
В основе высококачественного систематического обзора лежит правильно сформулированный клинический вопрос, на который можно получить ответ. Формулировка вопроса определяет, какие исследования будут включены в обзор, каковы будут методы поиска оригинальных исследований и какие данные необходимо отобрать из этих исследований. При плохо сформулированном вопросе обзор вряд ли будет достаточно информативным. Кроме того, четко сформулированный вопрос позволяет читателю быстро понять, применимы ли результаты обзора в его клинической практике. Мы рассмотрим, как возникают клинические вопросы, как выбрать из них наиболее важный, как сформулировать вопрос таким образом, чтобы получить достаточно подробный ответ, как разработать методы поиска оригинальных исследований.
Как возникают клинические вопросы?
Если врач готов признать, что он в чем-то не уверен или чего-то не знает, в его повседневной клинической практике постоянно будут возникать вопросы [1]. Наиболее важные из них зачастую прямо или косвенно задают больные [2, 3]. Обычно их интересует диагноз ("Чем я болею, доктор?"), причины заболевания ("Я делал то-то и то-то — не от этого ли я заболел?"), прогноз ("Сколько я еще проживу?"), лечение и профилактика болезни ("Поможет ли мне такое-то вмешательство?"). Поскольку одну и ту же клиническую проблему врачи, даже в одной стране, решают по-разному, встает вопрос о том, какое из этих решений можно считать лучшим. До внедрения новых методов диагностики и лечения нужно понять, чем они превосходят уже применяемые. Специалистам, собирающимся провести клиническое исследование, необходимо знать, не получен ли уже ответ на поставленные ими вопросы, а организаторам здравоохранения нужна помощь в оценке экономической эффективности медицинских услуг. Систематические обзоры могут ответить на все эти вопросы.
Как выбрать наиболее важный клинический вопрос?
Количество вопросов, которые могут лечь в основу систематического обзора, бесконечно, но время и ресурсы для поиска ответов на них ограничены. Поэтому следует выбрать наиболее значимые проблемы. Сделать это непросто, поскольку разным людям наиболее значимыми представляются разные вопросы. Например, больных могут больше всего интересовать конкретные проблемы заболевания, которым они страдают, а не общие вопросы распространенности и тяжести этой патологии. Кардиологов в большей степени интересуют различные аспекты, относящиеся к ишемической болезни сердца, а не к мигрени. Жители развитых стран чаще обеспокоены распространенностью злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний, а для населения развивающихся стран большую угрозу представляют инфекционные болезни. По каждой из этих проблем нужно готовить отдельный систематический обзор. При определении приоритетов в подготовке обзоров нужно учитывать ряд факторов (табл. 1) [4—8].
Адрес для корреспонденции: Carl Counsell, MRCP (UK), Department of Clinical Neurosciences, Bramwell Dott Building, Western General Hospital, Edinburgh EH4 2XU, United Kingdom.
Таблица 1. Факторы, которые необходимо учитывать при оценке значимости клинического вопроса еще до планирования систематического обзора
Проблемы, связанные с тяжелыми (сахарный диабет), угрожающими жизни (злокачественные новообразования) или снижающими ее качество (боли в спине) заболеваниями, безусловно, важны как для больных, так и для врачей. В то же время некоторые легкие и непродолжительные болезни, такие как острые респираторные вирусные инфекции, имеют огромное значение для общества в целом, так как приводит к существенным экономическим потерям. Медицинские вмешательства нуждаются в тщательной оценке из-за потенциальных побочных эффектов. Это особенно важно при использовании дорогостоящих вмешательств (например, применение интерферона при рассеянном склерозе [9]), часто применяемых и потому способных нанести вред очень многим больным (например, назначение лидокаина всем больным с острым инфарктом миокарда [10]), а также достаточно простых вмешательств, которые можно будет применять повсеместно в случае подтверждения их эффективности (например, назначение кортикостероидов при преждевременных родах [11]).
Наиболее ценны обзоры, позволяющие усовершенствовать клиническую практику. Значительного прогресса можно ожидать в тех областях медицины, где много нерешенных вопросов; чаще всего об этом свидетельствуют существенно различающиеся клинические подходы. Ставить вопросы, ответ на которые диктуется здравым смыслом или основан на убедительных эмпирических данных, почти бесполезно, по крайней мере до тех пор, пока не будет доказана ошибочность существующих взглядов. Трудно что-либо изменить и в отношении прочно укоренившихся, общепринятых методов, даже если их эффективность малоубедительна (например, скрининговые обследования для выявления рака шейки матки). Поэтому новые методы должны пройти объективную оценку как можно раньше. Некоторые авторы предпочитают освещать проблемы, которым заведомо посвящено много публикаций [4, 5], но этот подход не всегда оправдан. Тщательный поиск может выявить неизвестные прежде данные или полное отсутствие информации по какому-либо важному вопросу, подтвердив необходимость проведения дальнейших исследований.
Представленные в табл. 1 данные относятся прежде всего к оценке методов диагностики и лечения. Тем не менее большинство из них следует учитывать и при оценке важности изучения факторов, определяющих степень риска и прогноз заболевания (распространенность, обратимость, возможность количественного измерения). Оценка многих факторов (например, тяжести заболевания) достаточно субъективна, поэтому при выборе приоритетов необходимо помнить о мнении больных [2, 3].
Формулировка клинического вопроса
После определения основного клинического вопроса, который необходимо решить с помощью систематического обзора, этот вопрос следует правильно сформулировать (рис. 1), т.е. отразить четыре основных момента: характеристики включаемых больных, предмет изучения (фактор риска, прогности ческий фактор, лечебное или профилактическое вмешательство, диагностический метод), вид контроля, клинические исходы [12].
Правильная формулировка вопроса помогает определить критерии включения исследований в обзор (рис. 2, табл. 2). При этом нужно придерживаться "золотой середины" между излишней детализацией, затрудняющей применение критериев, и излишней широтой, способной снизить их практическую ценность. Например, ишемический инсульт можно определить как "инсульт с артериальной окклюзией, выявляемой при ангиографии". Однако при инсульте ангиографию проводят редко, и многие исследования оказываются не включенными в обзор. С другой стороны, ишемический инсульт можно определить просто как сосудисто-мозговое заболевание, но тогда неясно, включать ли исследования, в которых принимали участие больные с преходящим нарушением мозгового кровообращения и сосудистой деменцией. Трудно охарактеризовать некоторые комбинированные вмешательства, особенно немедикаментозные (например, логопедическая терапия). В этой ситуации рекомендуется начать с широкого предварительного определения и проверить его воспроизводимость среди различных групп больных (например, логопедическую терапию можно определить как "вмешательство, проводимое квалифицирован ным логопедом для улучшения речи"). Впоследствии первоначальное определение можно уточнить. Кроме того, важно помнить, что в разных странах и в разных исследованиях терминология может не совпадать (например, термин "хроническое сосудисто-мозговое заболевание" иногда используется для обозначения сосудистой деменции).
Рис. 1. Примеры плохо и хорошо сформулированных клинических вопросов.
При оценке клинических исходов следует учитывать их значимость для больных [13], поскольку врачи и больные часто по-разному подходят к этому вопросу [2, 3]. Нежелательно использовать косвенные критерии исходов (например, результаты лабораторных исследований или рентгенографии). Если они все же рассматриваются, эти данные нужно интерпретировать с осторожностью, поскольку они не всегда отражают истинные, клинически значимые исходы [14]. Лечение может оказаться эффективным в отношении косвенных исходов, но неэффективным или даже опасным в отношении истинных, клинически значимых исходов. И наоборот, иногда в результате лечения косвенные исходы ухудшаются, а клинически значимые — улучшаются [14]. Например, показано, что лидокаин подавляет желудочковые аритмии при инфаркте миокарда [15], но повышает летальность [10]. В систематических обзорах нужно оценивать как благоприятные, так и неблагоприят ные эффекты лечения. Используя данные о затратах и привлекая соответствующих специалистов, можно провести экономический анализ [16]. Помимо описания исходов, в критериях включения важно указать, когда эти исходы оцениваются. При хронических заболеваниях слишком короткий период наблюдения не позволяет судить об отдаленных клинических исходах.
В обзорах следует использовать наиболее достоверные данные, т.е. включать те исследования, в которых вероятность систематических ошибок минимальна. В систематические обзоры, посвященные лечению и профилактике, нужно включать рандомизированные контролируемые испытания [17], особенно те, в которых применяют маскированную рандомизацию [18], а в обзоры по методам диагностики — исследования, в которых независимо сравнивают один или несколько тестов с эталонным методом ("золотым стандартом") [19, 20]. Обзоры, посвященные оценке прогноза, должны основываться на результатах когортных исследований, в которых изучалась представительная выборка больных со сходными характеристиками (например, с одной и той же стадией заболевания) [21]. Обзоры, посвященные оценке факторов риска, могут включать исследова ния случай—контроль, когортные исследования и исследования совокупного риска (экологические), желательно с применением многофакторного анализа, чтобы учесть влияние других факторов риска. Если исследований с максимально надежными результатами обнаружить не удается, анализируют данные менее достоверных исследований. Например, утверждение, что вероятность синдрома внезапной детской смерти уменьшается, если ребенок спит в положении лежа на спине, а не на животе, основано на многочисленных наблюдениях, но не подтверждено в ходе рандомизированных контролируемых испытаний [22]. Помимо перечисленных особеннос тей, нужно учитывать применение слепого метода (в рандомизированных контролируемых испытаниях [18] и в исследованиях по оценке информативности диагностических методов [19, 20]), а также учет всех факторов, способных повлиять на конечные результаты (см. табл. 2).
Насколько широкими должны быть критерии включения?
Масштабность изучаемой проблемы и, следователь но, границы критериев включения исследований в обзор могут быть относительно широкими или относительно узкими. Выбор критериев зависит от нескольких факторов. Во-первых, поставленная в обзоре проблема должна быть клинически значимой: слишком общий вопрос (например, улучшает ли химиотера пия выживаемость при раке) не поможет врачу при лечении конкретного больного, так как эффективность химиотерапии в значительной степени зависит от вида опухоли. Во-вторых, критерии включения должны иметь клинический смысл: при их определении следует учитывать те характеристики больных или особенности вмешательств, которые существенно влияют на исходы. Например, эффективность антикоагу лянтной терапии при ишемическом и геморрагичес ком инсульте различна; таким образом, в случае, представленном на рис. 2, речь может идти только об ишемическом инсульте. Слишком узкие критерии включения ограничивают количество данных в обзоре и увеличивают таким образом вероятность ложнополо жительных и ложноотрицательных результатов [23, 24]. Конкретный и достаточно узкий вопрос может рассматриваться в рамках более широкого при анализе данных в подгруппах [25, 26], но при этом критерии включения не должны быть узкими. Обзор, посвященный оценке эффективности применения гепарина в дозе 5000 МЕ 2 раза в сутки при острой стадии инсульта, не позволяет проводить сравнительный анализ влияния различных антикоагулянтов или различных доз гепарина. Широкие критерии включения увеличивают вероятность выявления гетерогенности отдельных исследований, затрудняя таким образом анализ и интерпретацию результатов [27]. Если даже при широких критериях включения существенных различий не выявлено, значит результаты применимы для многих групп больных. С другой стороны, обнаружение таких различий имеет и положительную сторону, побуждая ученых изучать причины этого явления и выдвигать новые гипотезы [27, 28]. Обзоры, охватывающие широкий круг проблем, суммируют большое количество информации в одной статье: это удобно для читателя, но подготовка такого обзора более трудоемка.
Таблица 2. Классификация критериев включения исследований в обзорБольные
Заболевание
Определение
Этиология
Стадия
Тяжесть
Индивидуальные характеристики больных
Пол
Возраст
Симптомы
Характеристика популяции или клинической базы
Проживающие в определенном регионе
Амбулаторные или стационарные больные
Предмет изучения (вмешательство)
Определение
Интенсивность или дозы
Момент воздействия
Продолжительность
Способ воздействия (групповая или индивидуальная терапия, внутривенное введение или прием внутрь)
Вид контроля
Отсутствие фактора
риска или прогностического фактора (обзоры,
посвященные оценке факторов риска и
прогнозу)
Эталонный метод диагностики — “золотой стандарт” (обзоры, посвященные диагностике)
Сравниваемое вмешательство (обзоры по лечению и профилактике)
Применение иных лекарственных препаратов или отсутствие лечения
Плацебо-контролируемое или открытое испытание
Исходы
Значимость для больных
Клинически значимые или косвенные (смерть, инвалидность, изменения качества жизни, клинической симптоматики)
Благоприятные и неблагоприятные последствия вмешательства
Использование ресурсов здравоохранения (экономический анализ)
Определения
Момент оценки
Структура (тип) исследований
Экспериментальные или обсервационные
Рандомизированные или нерандомизированные контролируемые испытания
Слепые или открытые испытания
Учитывающие или не учитывающие иные факторы, способные повлиять на конечный результат
Рис. 2. Влияние правильно сформулированного клинического вопроса на дальнейшую подготовку систематического обзора.
* — компьютерная томография, ** — см. Приложение.
Хотя критерии включения должны быть установлены до начала поиска информации, впоследствии их можно изменять, если это не повысит вероятность к возникновению систематической ошибки. Решение об изменении критериев не следует принимать на основании результатов отдельных исследований; однако это целесообразно, если обнаружены более приемлемые способы описания изучаемой группы больных или вмешательства. Иногда критерии включения исследований в обзор приходится расширять или, наоборот, сужать в зависимости от объема найденной информации.
Выявление исследований для систематического обзора
При подготовке систематических обзоров, как и при проведении оригинальных исследований, неправильный сбор данных может привести к недостовер ным результатам. Для уменьшения вероятности случайных и систематических ошибок нужно найти как можно больше публикаций об оригинальных исследованиях по изучаемому вопросу. Вначале определяют, какого типа статьи следует отбирать и на каком языке они должны быть опубликованы. На практике при подготовке многих систематических обзоров ограничиваются статьями на английском языке. В итоге многие статьи исключаются из анализа, что может повлиять на результаты обзора [30]. Качество исследования не зависит от языка, на котором опубликованы его результаты [29]. Некоторые авторы считают, что не следует включать в обзор неопублико ванные данные, так как они не рецензировались и поэтому могут быть ненадежными [31]. Однако большее влияние на результаты обзора оказывает наличие систематической ошибки, связанной с преимущественным опубликованием материалов исследований, в которых были получены положительные результаты [32]. Этот вид систематической ошибки относится ко всем типам исследований, включая рандомизированные контролируемые испытания [32—34], но чаще — к небольшим, нерандомизиро ванным исследованиям [32, 33, 35]. Публикации об отрицательных или нулевых результатах исследова ний встречаются крайне редко [32—34]. Если неопубликованные данные не включать в обзор, существует опасность переоценки связи между предметом изучения (вмешательством) и исходами, например переоценки эффективности лечения [36, 37]. Поэтому большинство авторов считают, что в систематические обзоры нужно включать неопублико ванные материалы исследований. При необходимос ти данные можно проанализировать повторно, но уже без учета неопубликованных материалов [38].
При рассмотрении опубликованных результатов исследований имеет значение тип публикации. Сообщения о многих оригинальных исследовани ях можно найти в материалах конференций в виде тезисов, но только 50% из них впоследствии публикуются полностью [39]. В таких тезисах часто не представлены статистически значимые результаты. Однако исключение подобных сообщений из систематических обзоров также может привести к возникновению систематической ошибки [39]. То же можно сказать и о материалах исследований, опубликованных только в виде писем в редакцию или диссертаций [40]. От авторов писем и тезисов желательно получить дополнительные данные, чтобы определить, стоит ли включать эти исследования в обзор.
Методы поиска
Существует несколько дополняющих друг друга методов поиска исследований для систематического обзора (табл. 3). Авторы обзора должны подробно описать, какие из методов они применяли, чтобы читатель мог сам провести такой поиск. Правильно сформулированный клинический вопрос помогает определить наиболее подходящие методы поиска (см. рис. 2).
Чаще всего исследователи обращаются к электронным базам данных, таким как MEDLINE или EMBASE, обеспечивающим относительно быстрый доступ к большому объему информации. На первый взгляд этот метод кажется простым: после введения нескольких ключевых слов база данных предостав ляет сведения обо всех соответствующих исследова ниях. На самом деле поиск в электронной базе данных гораздо сложнее. Исследования показали, что при пользовании базы данных MEDLINE в зависимости от темы можно найти от 32 до 91% рандомизированных контролируемых испытаний, материалы которых опубликованы во включенных в MEDLINE журналах [41]. С одной стороны, это обусловлено несовершенной индексацией статей, а с другой, — неправильным выбором ключевых слов [41, 43]. В настоящее время предпринимаются попытки усовершенствовать индексацию рандомизированных контролируемых испытаний [41, 42]. Чтобы поиск исследований был систематическим, его нужно тщательно спланировать [43] и проконсультироваться с теми, кто уже имеет опыт работы с конкретными базами данных.
Поиск в электронных базах данных начинают с определения соответствующих теме обзора ключевых слов (см. Приложение). Далее, в зависимости от объема найденной информации, поиск можно конкретизировать, уточнив тип исследований и вмешатель ства, а затем выбрав только исследования на человеке. Из-за несовершенной индексации заключитель ный этап поиска должен включать как ключевые слова из списка индексируемых рубрик, специфичные для каждой базы данных, так и ключевые слова, встречающиеся в тексте статей [41, 44]. Чтобы определить наиболее подходящие ключевые слова, изучают предварительно выявленные статьи, удовлетворяющие критериям включения. Затем проводят поиск статей, опубликованных в последние годы, и в соответствии с выявленными данными ключевые слова изменяют. В идеальном случае нужно проверить полноту электронного поиска, сравнивая его результаты с результатами ручного поиска в отобранных журналах. В рамках международного сотрудниче ства врачей-ученых (Cochrane Collaboration) в базе данных MEDLINE уже проведен оптимальный поиск рандомизированных контролируемых испытаний, которые можно использовать при подготовке систематических обзоров. Подобный поиск скоро будет проведен и в базе данных EMBASE [45]. Нужно учитывать, что чем больше ключевых слов используется для поиска, тем больше число выявляемых статей, как удовлетворяющих, так и не удовлетворяющих критериям отбора. Поэтому авторы должны стремиться оптимизировать этот поиск.
Электронный поиск не позволяет выявлять статьи из журналов, не включенных в определенные базы данных (MEDLINE, например, индексирует приблизительно 4000 из 16 000 биомедицинских журналов [41] и не учитывает издания, выпущенные до 1966 г.); материалы конференций, поскольку они редко включаются в базы данных даже при публикации в журналах; неопубликованные материалы, а также книги и диссертации. Чтобы восполнить этот пробел, можно провести поиск в других базах данных, позволяющий увеличить охват журналов (в EMBASE, например, включены более 1000 журналов, не учтенных в MEDLINE). Кроме того, существует много других общих и тематических баз данных, например BIOSIS, CINAHL, PsychLit, CancerLit. Некоторые базы данных включают публикации на других языках, кроме английского [46], материалы конференций (International Scientific and Technical Proceedings database), диссертации (Index to UK Theses Dissertation Abstracts), неопубликованные материалы исследования (SIGLE — System for Information on the Grey Literature) [41]. Однако эти базы данных не всегда доступны или доступ к ним слишком дорог, и для каждой требуется разработать свои методы поиска.
Учитывая перечисленные трудности, авторы должны использовать дополнительные методы поиска. Постраничный поиск вручную по журналам и материалам конференций позволяет расширить объем анализируемой информации и устранить недостатки, связанные с несовершенной индексацией в базах данных. Однако такой поиск достаточно сложен и требует больших затрат времени, особенно если нужно просмотреть много журналов (в этих случаях можно привлекать и обучать добровольцев [47]). Работа, проводимая сотрудниками Cochrane Collaboration, координирует ручной поиск рандомизированных контролируемых испытаний и позволяет избежать ненужного дублирования [45]. Кроме того, в рамках Cochrane Collaboration уже разработаны рекомендации по контролю качества поиска [48]. Для выявления публикаций об исследова ниях можно использовать библиографические списки, но полученная при этом выборка не будет представительной. На положительные результаты исследований ссылаются чаще, чем на отрицательные, что способствует возникновению систематической ошибки [49]. Для выявления статей, содержащих важные для будущего обзора ссылки, используют также системы отслеживания частоты цитирования работ, например Science Citation Index. Не следует забывать и о множестве регистрационных списков исследований, в которых тоже можно найти нужные сведения [45, 50]. Полезными также могут оказаться наиболее оперативные реферативные сборники, типа Current Contents, поскольку они содержат самые последние публикации о недавно завершенных исследованиях, которые еще не включены в электронные базы данных.
Таблица 3. Источники оригинальных исследований
Электронные базы данных
Журналы, материалы конференций, книги
Библиографические ссылки
Регистрационные списки исследований
Текущие публикации
Материалы, публикуемые фармацевтическими компаниями и фирмами — производителями медицинской аппаратуры
Личный контакт с коллегами и исследователями
Приложение. Пример поиска в электронной базе MEDLINE исследований, посвященных применению антикоагулянтов при остром ишемическом инсульте*
Поиск неопубликованных материалов исследова ний — очень трудная задача. В ее решении могут помочь компании, участвующие в проведении испытаний лекарственных средств или медицинской аппаратуры, но некоторые фирмы-производители предпочитают не раскрывать подобные сведения. Неопубликованные материалы можно найти с помощью исследователей, экспертов в данной области, коллег. Однако эти методы поиска дороги и отнимают много времени, а их эффективность низка. Опрос 42 000 акушеров и педиатров позволил выявить только 18 рандомизированных контролируемых испытаний в области пренатальной и акушерской помощи, которые были закончены более двух лет назад, но материалы которых в течение этого периода так и не были опубликованы [51]. Один из вариантов решения данной проблемы — обязательная регистрация всех исследова тельских проектов на начальном этапе их проведения. Подобные предложения поступали неоднократно [32, 33, 41, 51—53], но на пути их осуществления много серьезных организационных и психологических препятствий [51, 53]. А пока со стороны исследователей было бы этичным стремиться публиковать все полученные результаты и отвечать на запросы по поводу неопубликованных материалов [54].
Использование всех методов поиска (см. табл. 3) позволяет получить полный список исследований по данной теме, но требует больших затрат времени и денег. Если ресурсы ограничены, нужно выбирать наиболее эффективные методы [55]. Важно сотрудничать с другими исследователями, чтобы не проводить одну и ту же работу несколько раз. С этой целью такие организации, как Cochrane Collaboration, координируют международные усилия по созданию тематических регистрационных списков контролиру емых клинических испытаний [45, 56]. Такие тематические списки уже начали oбъединять [57], предпринимаются также усилия по усовершенствованию индексации исследований в базе данных MEDLINE [41, 42]; все это может стать основой для создания столь необходимого единого регистрационного списка всех контролируемых клинических испытаний.
Заключение
Разработка структуры и методов проведения систематического обзора должна быть не менее тщательной, чем планирование и проведение оригинальных исследований. Качество обзора в значительной степени зависит от времени и сил, потраченных на выбор и тщательную формулировку основного клинического вопроса, планирование оптимальных методов поиска оригинальных исследований. Впоследствии это поможет сэкономить время и ресурсы, а также повысит научную, статистическую и клиническую значимость результатов обзора.
Основные положения статьи
При подготовке и проведении систематического обзора необходимо:
1. Выбрать достаточно важный клинический вопрос и правильно сформулировать его.
2. Выделить четыре главных компонента клинического вопроса: характеристики включаемых больных, предмет изучения (фактор риска, прогностический фактор, лечебное или профилактическое вмешательство, диагностический метод), вид контроля, клинические исходы.
3. Выбрать четкие, легко применимые критерии включения исследований в обзор.
4. Не жалеть времени на планирование тщательного, высокочувствительного поиска.
5. Пользоваться различными источниками информации.
6. Обеспечить клиническую и методологическую помощь со стороны экспертов.
Литература
1. Chalmers I. What do I want from health research and researchers when I am a patient? BMJ 1995;310:1315—8.
2. Goodare H., Smith R. The rights of patients in research [Editorial]. BMJ 1995;310:1277—8.
3. Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996;313:1062—8.
4. Eddy D.M. Selecting technologies for assessment. Int J Technol Assess Health Care 1989;5:485—501.
5. Lara M.E., Goodman C., eds. National Priorities for the Assessment of Clinical Conditions and Medical Technologies: Report of a Pilot Study. Council on Health Care Technology. Washington, DC: National Academy Pr; 1990.
6. Donaldson M.S., Sox H.C., eds. Setting Priorities for Health Technology Assessment: A Model Process. Washington, DC: National Academy Pr; 1992.
7. Standing Group on Health Technology. 1994 Report. Department of Health, UK; 1994.
8. Evidence-based care: 1. Setting priorities: how important is this problem? Evidence-Based Care Resource Group. Can Med Assoc J 1994;150:1249—54.
9. Mumford C.J. Beta interferon and multiple sclerosis: why the fuss? [Editorial] Q J Med 1996;89:1—3.
10. Antman Е.М., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers T.C. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992;268:240—8.
11. Crowley P. Corticosteroids prior to preterm delivery. In: Neilson J.P., Crowther C.A., Hodnett E.D., Hofmeyr G.J., Keirse M.J., Renfrew M.J., eds. Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews, updated 6 June 1996. Available in The Cochrane Library [on disk and CD-ROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2. Oxford: Update Software; 1996. Updated quarterly. Available from BMJ Publishing Group, London.
12. Oxman A.D., Cook D.J., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;272:1367—71.
13. Eddy D.M. Clinical decision making: from theory to practice. Anatomy of a decision. JAMA 1990;263:441—3.
14. Fleming T.R., DeMets D.L. Surrogate end points in clinical trials: are we being misled? Ann Intern Med 1996;125:605—13.
15. DeSilva R.A., Hennekens C.H., Lown B., Casscells W. Lignocaine prophylaxis in acute myocardial infarction: an evaluation of randomised trials. Lancet 1981;2:855—8.
16. Drummond M.F., Jefferson T.O. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. The BMJ Economic Evaluation Working Party. BMJ 1996;313:275—83.
17. Guyatt G.H., Sackett D.L., Cook D.J. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993;270:2598—601.
18. Schulz K.F., Chalmers I., Hayes R.J., Altman D.G. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273:408—12.
19. Jaeschke R., Guyatt G., Sackett D.L. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;271:389—91
20. Irwig L., Tosteson A.N., Gatsonis C., Lau J., Colditz G., Chalmers T.C., et al. Guidelines for meta-analyses evaluating diagnostic tests. Ann Intern Med 1994;120:667—76.
21. Laupacis A., Wells G., Richardson W.S., Tugwell P. Users' guide to the medical literature. V. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;272:234—7.
22. Willinger M., Hoffman H.J., Hartford R.B. Infant sleep position and risk for sudden death syndrome: report of meeting held January 13 and 14, 1994, National Institutes of Health, Bethseda. MD. Pediatrics 1994;93:814—9.
23. Counsell С.Е., Clarke M.J., Slattery J., Sandercock P.A. The miracle of DICE therapy for acute stroke: fact or fictional product of subgroup analysis? BMJ 1994;309:1677—81.
24. Peto R. Why do we need systematic overviews of randomized trials? Stat Med 1987;6:233—44.
25. Yusuf S., Wittes J., Probstfield J., Tyroler H.A. Analysis and interpretation of treatment effects in subgroups of patients in randomized clinical trials. JAMA 1991;266:93—8.
26. Oxman A.D., Guyatt G.H. A consumer's guide to subgroup analyses. Ann Intern Med 1992;116:78—84.
27. Dickersin К., Berlin J.A. Meta-analysis: state-of-the-science. Epidemiol Rev 1992;14:154—76.
28. Berlin J.A. Invited commentary: benefits of heterogeneity in meta-analyses of data from epidemiologic studies. Am J Epidemiol 1995;142:383—7.
29. Moher D., Fortin P., Jadad A.R., Juni P., Klassen T., Le Lorier J., et al. Completeness of reporting of trials published in languages other than English: implications for conduct and reporting of systematic reviews. Lancet 1996;347:363—6.
30. Gregoire G., Derderian F., Le Lorier J. Selecting the language of the publications included in a meta-analysis: is there a Tower of Babel bias? J Clin Epidemiol 1995;48:159—63.
31. Chalmers T.C., Levin H., Sacks H.S., Reitman D., Berrier J., Nagalingam R. Meta-analysis of clinical trials as a scientific discipline. I: Control of bias and comparison with large co-operative trials. Stat Med 1987;6:315—28.
32. Dickersin К., Min Y.I. Publication bias: the problem that won't go away. Ann N Y Acad Sci 1993;703:135—46.
33. Easterbrook P.J., Berlin J.A., Gopalan R., Matthews D.R. Publication bias in clinical research. Lancet 1991;337:867—72.
34. Dickersin К., Chan S., Chalmers T.C., Sacks H.S., Smith H. Jr. Publication bias and clinical trials. Controlled Clin Trials 1987;8:343—53.
35. Newcombe R.G. Towards a reduction in publication bias. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295:656—9.
36. Simes R.J. Confronting publication bias: a cohort design for meta-analysis. Stat Med 1987;6:11—29.
37. Egger M., Smith G.D. Misleading meta-analysis. BMJ 1995;310:752—4.
38. Cook D.J., Guyatt G.H., Ryan G., Clifton J., Buckingham L., Willan A., et al. Should unpublished data be included in meta-analyses? Current convictions and controversies. JAMA 1993;269:2749—53.
39. Scherer R.W., Dickersin K., Langenberg P. Full publication of results initially presented in abstracts. A meta-analysis. JAMA 1994;272:158—62.
40. Glass G.V., McGraw B, Smith M.L. Meta Analysis in Social Research. Beverly Hills, CA: Sage; 1981.
41. Dickersin К., Scherer R., Lefebvre C. Identifying studies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286—91.
42. Bero L., Rennie D. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. JAMA 1995; 274:1935—8.
43. Jadad A.R., McQuay H.J. Searching the literature. Be systematic in your searching [Letter]. BMJ 1993;307:66.
44. Counsell С.Е., Eraser H. Identifying relevant studies for systematic reviews [Letter]. BMJ 1995;310:126.
45. Dickersin К., Larsen К. Section V: Establishing and maintaining an international register of RCTs. In: The Cochrane Collaboration Handbook. Available in The Cochrane Library [on disk and CD-ROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2. Oxford: Update Software; 1996. Available from BMJ Publishing Group, London.
46. Tsutani K., Sakuma A. How to access RCTs in Japan through network access from abroad. [Abstract]. In: Proceedings of the Second International Cochrane Colloquium. Hamilton, Ontario, Canada. 1-4 October 1994.
47. How good are volunteers at searching for published randomized controlled trials? The OSTR Collaborative Group. Ottawa Stroke Trials Registry. Eundam Clin Pharmacol 1995;9:384—6.
48. Journal Hand Search Manual. Baltimore: Cochrane Center; 1995.
49. Gшtzsche P. Reference bias in reports of drug trials. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295:654—6.
50. Easterbrook P.J. Directory of registries of clinical trials. Stat Med 1992;11: 345—423.
51. Hetherington J., Dickersin K., Chalmers I., Meinert C.L. Retrospective and prospective identification of unpublished controlled trials: lessons from a survey of obstetricians and pediatricians. Pediatrics 1989;84:374—80.
52. Simes R.J. Publication bias: the case for an international registry of clinical trials. J Clin Oncol 1986;4:1529—41.
53. Making clinical trialists register. Lancet 1991;338:244—5.
54. Chalmers I. Underreporting research is scientific misconduct. JAMA 1990;263:1405—8.
55. Jadad A.R., McQuay H.J. A high-yield strategy to identify randomized controlled trials for systematic reviews. Online J Curr Clin Trials. 1993;Doc No 33:3973 words, 39 paragraphs.
56. Sackett D. Section I. The Cochrane Collaboration. In: The Cochrane Collaboration Handbook. Available in The Cochrane Library [on disk and CD-ROM]. The Cochrane Collaboration: Issue 2. Oxford: Update Software; 1996. Updated quarterly. Available from BMJ Publishing Group, London.
57. The Cochrane Controlled Trials Register. Available in The Cochrane Library [database on disk and CD-ROM]. The Cochrane Collaboration: Issue 2. Oxford: Update Software; 1996. Updated quarterly. Available from BMJ Publishing Group, London.
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"