В.А. Палда и А.С. Детски
Оценка риска развития осложнений ишемической болезни сердца при проведении некардиологических операций и способы его снижения. Часть II. Клинические рекомендации

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from: Valerie A. Palda, Allan S. Detsky. Clinical Guideline, Part I. Guidelines for Assessing and Managing the Perioperative Risk from Coronary Artery Disease Associated with Major Noncardiac Surgery. Ann Intern Med 1997;127:309—12.

Представленные здесь рекомендации были разработаны после обобщения данных о предопераци онном клиническом обследовании хирургических больных — сбор анамнеза, физикальное обследова ние и электрокардиография (ЭКГ) — и применении неинвазивных диагностических методов [см. 1.1, 1.2]*. Методологическое качество исследований, проведенных в этой области, в значительной степени различается, поэтому все они были подразделены на исследования с высоким, средним и низким уровнем доказательности результатов [см. 2.6]. Если после рекомендации не указан уровень ее доказательнос ти, это означает, что авторы не смогли найти публикаций об исследованиях, посвященных данному вопросу. При определении периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений учитывались приводимые в литературе данные о частоте развития инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной смерти в периоперационный период [см. 2.4]. Публикации об оценке степени периоперационного риска с помощью неинвазивных методов в основном относятся к больным, перенесшим операции на сосудах. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных повышен, у большинства (>90%) больных, которым планируется проведение крупной некардиологической операции, он может быть гораздо ниже [см. 1.3]. Поэтому мы разработали различные рекомендации для этих двух категорий хирургических больных с учетом уровня доказательности имеющихся данных. Обоснованной информации о способах снижения периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений крайне мало. В этой ситуации врач должен использовать данные, полученные не в хирургических условиях, а относящиеся к профилактике неблагоприят ных исходов ишемической болезни сердца (ИБС) в целом, сочетая их с клиническим мышлением и учитывая предпочтения больного [см. 5].

При клиническом обследовании врач может установить степень риска развития несмертельных и смертельных осложнений ИБС, связанного с проведением некардиологической операции; у больных с промежуточной степенью риска уточнить прогноз можно с помощью неинвазивных диагностических методов.

Если результаты проведенной ранее ангиографии свидетельствуют о наличии легко протекающей ИБС или в анамнезе больного есть сведения об успешной реваскуляризации миокарда, то в отсутствие новых симптомов периоперационный риск развития сердечно-сосудистых осложнений не выше, чем у больных без ИБС (низкий уровень доказательности) [см. 3.1]. Если развиваются новые или внушающие тревогу симптомы поражения коронарных артерий, необходимо заново оценить степень риска.

Хотя известны уже многие критерии оценки риска развития ИБС, клинические данные следует собирать прицельно с учетом тех показателей, которые позволяют подразделить всех больных на группы низкого, среднего и высокого риска. Перед проведением крупной некардиологической операции во всех случаях следует определить модифицированный индекс риска кардиологических осложнений (высокий уровень доказательности; табл. 1 и рис. 1) [см. 3.3—3.6]. Его высокие значения (класс II или III) свидетельствуют о высоком (10—15%) периопера ционном риске нарушения деятельности сердца (высокий уровень доказательности для операций как на сосудах, так и на других органах; рис. 2). Однако низкие значения модифицированного индекса (класс I) не позволяют однозначно говорить о низком периоперационном риске развития сердечно-сосудистых осложнений [см. 3.7]. У таких больных необходимо определить индексы низкого риска (табл. 2).

Низкий (<3%) периоперационный риск прогнозируют в отсутствие факторов риска или наличии только одного из них (высокий уровень доказатель ности для операций на сосудах) [см. 3.8]. Больных из группы низкого риска можно направлять на операцию сразу, без дополнительного неинвазивного обследования, поскольку до сих пор не доказано, что какой-либо из этих методов позволяет уточнить степень риска у данной категории больных.

Промежуточный (3—10%) периоперационный риск развития сердечно-сосудистых осложнений выявляется при клиническом обследовании достаточно часто — у 30—60% всех больных, которым выполняются операции на сосудах (высокий уровень доказательности) [см. 3.4—3.8].

Мы не даем никаких рекомендаций по клинической оценке функционального состояния; до сих пор не доказано, что его оценка у хирургических больных помогает уточнить данные о риске, получаемые с помощью клинических индексов [см. 3.9].

* Цифры курсивом в квадратных скобках — ссылки на различные разделы I части статьи, опубликованной в предыдущем номере Международного журнала медицинской практики (см. МЖМП 1999;3:23—42).

Адрес для корреспонденции: Valerie A. Palda: 4-151, St. Michael's Hospital, 30 Bond Street, Toronto, Ontario M5B 1W8, Canada.

Таблица 1. Клинические показатели, используемые при определении модифицированного индекса риска кардиологических осложнений (приводится по [1])

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда.

* — класс 0  — бессимптомная ИБС; класс I  — приступы стенокардии возникают при тяжелой физической нагрузке; класс II  — приступы возникают при умеренной физической нагрузке; класс III — приступы возникают при обычной ходьбе на расстоянии 1—2 кварталов или при подъеме по лестнице на 1 этаж или менее в нормальном темпе; класс IV — приступы возникают при любой физической активности [2].

Неинвазивные методы оценки периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений

К неинвазивным методам, которые можно применять для дальнейшего уточнения степени периоперационного риска, относятся методы оценки функции левого желудочка (радиоизотопная ангиография), наличия и выраженности ишемии миокарда (физические или медикаментозные нагрузочные пробы и амбулаторный ЭКГ-мониторинг) или того и другого (эхокардиография — ЭхоКГ — с добутаминовой нагрузкой) [см. 4.1].

Однако показано, что неинвазивная оценка фракции выброса левого желудочка в покое не дает дополнительной информации по сравнению с клиническим обследованием. Мы не рекомендуем использовать для прогнозирования периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений радиоизотопную ангиографию (средний уровень доказательности) или трансторакальную ЭхоКГ (высокий уровень доказательности) [см. 4.2].

Таблица 2. Клинические показатели, используемые при определении индексов низкого риска

Рис. 1. Алгоритм оценки степени периоперационного риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (в основном инфаркта миокарда и смерти) и его уточнения в группах низкого или среднего риска.

В рамках  изложены рекомендуемые действия. Курсивом выделен уровень доказательности рекомендации; если он не приводится, соответствующих данных в литературе не было найдено. * — D.T. Mangano et al. [5] выявляли больных, которым показано назначение b-блокаторов, на основании следующих критериев: наличие ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, типичные приступы стенокардии или положительные результаты нагрузочных проб) или риск развития ИБС (наличие по крайней мере двух из следующих признаков: возраст і65 лет, артериальная гипертония, курение в период обследования, концентрация холестерина в крови  і240 мг%, или 6,2 ммоль/л, сахарный диабет). Атенолол назначали, если частота сердечных сокращений (ЧСС) была не ниже 55 уд/мин, систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст., отсутствовали признаки застойной сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокады III степени и бронхоспазма. Препарат вводили дважды (по 5 мг в/в): за 30 мин до операции и сразу после нее. Затем атенолол назначали перорально (по 100  мг при ЧСС >65 уд/мин или по 50 мг при ЧСС=55—64 уд/мин). Если больной не мог принимать препарат внутрь, его вводили в/в (по 5 мг каждые 12 ч). Атенолол назначали вплоть до выписки больного из стационара (максимально в течение 7 дней).

У значительной части (30—70%) больных, которым планируется проведение операции на сосудах, невозможно провести пробы с физической нагрузкой из-за ограничений двигательной активности (например, обусловленных инсультом, заболеваниями тазобедренного и коленного суставов). В тех случаях, когда эти пробы удается провести, их прогностическая ценность чаще всего оказывается низкой (при операциях как на сосудах, так и на других органах). Мы не рекомендуем использовать эти методы для оценки периоперационного риска (средний уровень доказательности) [см. 4.3].

У больных, которым предстоит операция на сосудах и которые после клинического обследова ния отнесены к группе промежуточного риска, применение сцинтиграфии миокарда с таллием и дипиридамоловой нагрузкой, а также ЭхоКГ с добутаминовой нагрузкой позволяет уточнить степень периоперационного риска, особенно при отрицательных результатах этих методов (см. рис. 1) [см. 4.4.1, 4.4.2]. Поэтому перед хирургическими вмешательствами на сосудах мы рекомендуем всем больным из группы промежуточного риска проводить либо сцинтиграфию миокарда с дипиридамоловой нагрузкой, либо ЭхоКГ с добутаминовой нагрузкой для дальнейшего уточнения степени риска (высокий уровень доказательности). В большинстве исследований, посвященных оценке прогностической ценности этих методов при несосудистых операциях, показано, что их результаты не позволяют надежно прогнозировать периоперационное развитие тяжелых осложнений ИБС [см. 4.4.3]. Применение данных методов само по себе связано с риском развития осложнений, оно повышает стоимость обследования и может послужить причиной последующих потенциально опасных вмешательств. Учитывая крайне низкую прогностическую ценность и потенциальную опасность сцинтиграфии миокарда с таллием и дипиридамоловой нагрузкой и ЭхоКГ с добутаминовой нагрузкой, мы не рекомендуем использовать эти методы у больных из группы низкого риска перед проведением операций на сосудах (средний уровень доказательности для сцинтиграфии миокарда с дипиридамоловой нагрузкой и высокий уровень доказательности для ЭхоКГ с добутамино вой нагрузкой) и у больных из групп низкого и среднего риска при операциях на других органах (низкий уровень доказательности для обоих методов).

Прогностическая ценность амбулаторного ЭКГ-мониторинга при оценке периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных, которым предстоит хирургическое вмешательство не на сосудах, оказалась невысокой; поэтому он не рекомендуется для этой категории больных (высокий уровень доказательности) [см. 4.5]. Поскольку в одном исследовании с высоким уровнем доказательности использование амбулаторного ЭКГ-мониторинга у больных, которым планируются операции на сосудах, позволяло точно прогнозировать степень периоперационного риска, а в другом, столь же доказательном исследовании результаты были прямо противоположными, необходимо провести дальнейшие исследования, прежде чем рекомендовать амбулаторный ЭКГ-мониторинг для этой категории больных [см. 4.5].

Исследований, посвященных изучению прогностической ценности результатов коронарографии, не проводилось. Поскольку сама эта процедура сопровождается риском развития инсульта и смерти, мы рекомендуем применять ее только у тех больных, которым реваскуляризация миокарда показана по причинам, не связанным с проведением операции, и не использовать ее в качестве метода оценки периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений [см. 4.6].

Рис. 2. Алгоритм ведения больных с высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

В рамках  изложены рекомендуемые действия. Курсивом выделен уровень доказательности рекомендации; если он не приводится, соответствующих данных в литературе не было найдено.

Дальнейшая тактика ведения больных, направленная на снижение периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Как только степень периоперационного риска у конкретного больного установлена, возникают четыре ключевых вопроса: 1) можно ли повлиять на факторы риска, связанные с самой операцией [см. 5.2, 5.4]; 2) если выявлен высокий риск, можно ли как-то видоизменить характер плановой операции или следует вообще отказаться от нее [см. 5.2]; 3) показана ли больному реваскуляризация миокарда [см. 5.3] и 4) если реваскуляризация миокарда показана, то какова оптимальная последовательность проведения ангиографии, реваскуляризации и основной некардиологической операции (см. рис. 2).

При наличии признаков нестабильности коронарного кровотока следует сразу проводить катетериза цию сердца для выявления клинически значимого поражения коронарных артерий и возможности его хирургического лечения (однако это во многом зависит от тяжести основного заболевания и срочности требуемой операции) [см. 5.2]. Когда больному из группы высокого риска проведение реваскуляриза ции миокарда не показано, предстоящую некардиологическую операцию можно либо отложить, если общее состояние больного можно улучшить, либо вообще отменить, если риск развития сердечно-сосудистых осложнений много выше, чем риск, связанный с наличием основного заболевания [см. 5.2].

Эффективность реваскуляризации миокарда как метода профилактики сердечно-сосудистых осложнений перед проведением некардиологических операций в проспективных исследованиях не изучалась [см. 5.3.1]. Однако результаты крупномасштабного ретроспективного анализа свидетельствуют о том, что любое снижение периоперационного риска, обеспечиваемое при предварительном коронарном шунтировании, перекрывается повышенным риском, связанным с проведением ангиографии и коронарным шунтированием [см. 5.3]. Анализ двух формальных моделей принятия клинического решения также показал, что проведение коронарного шунтирования перед основной некардиологической операцией не снижает общий риск [см. 5.3.1]. Проспективные исследования, посвященные оценке эффективности профилактического предоперационного применения коронарной ангиопластики и коронарного стентирования, тоже не проводились [см. 5.3.3]. Перед принятием решения о направлении больного из группы среднего или высокого периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений на реваскуляризацию миокарда, врач должен тщательно оценить любой дополнительный риск, связанный с проведением ангиографии и коронарного шунтирования (или коронарной ангиопластики, или коронарного стентирования), и сопоставить его с возможным снижением раннего и отдаленного послеоперацион ного риска [см. 5.3]. В тех случаях, когда важен ранний прогноз, мы рекомендуем сразу направлять больного на операцию, не назначая ему дополнительного кардиологического обследования, поскольку доказательства очевидной пользы коронарографии отсутствуют, а риск, связанный с ее проведением, достаточно высок.

У некоторых больных есть показания к проведению коронарного шунтирования, не связанные с хирургическим вмешательством. В этих случаях обследование, начатое по поводу запланированной некардиологической операции, заставляет врача уточнять возможность проведения реваскуляризации миокарда, важной для снижения отдаленной заболеваемости и смертности [см. 5.3.2]. Решение о необходимости реваскуляризации миокарда должно приниматься на основании общих для всех случаев клинических параметров. Оптимальное с точки зрения улучшения отдаленного прогноза время для проведения реваскуляризации миокарда (до, во время или после основной некардиологической операции) неизвестно. В этих условиях мы рекомендуем индивидуальный подход с учетом предпочтений больного, срочности планируемой основной операции и тяжести поражения коронарного русла.

Авторское дополнение . Уже после того, как Американская коллегия врачей рассмотрела и одобрила наши рекомендации, появилась публикация о результатах рандомизированного испытания с высоким уровнем доказательности. Показано, что периопера ционное применение b-блокаторов снижает отдаленную (в течение 6 мес после операции) смертность и сопровождается минимальными побочными эффектами. Поэтому при наличии у больного ИБС или факторов риска ее развития (см. рис. 1) мы рекомендуем назначать в периоперационный период атенолол, если к этому нет существенных противопоказаний (например, бронхиальной астмы) [см. 5.4].

В связи с тем, что изучение эффективности других лекарственных средств (например, препаратов дигиталиса, нитратов или антагонистов кальция) проводилось в неконтролируемых условиях, мы не можем дать никаких конкретных рекомендаций относительно их применения в периопера ционный период [см. 5.4]. Лечение этими препаратами нужно продолжать или начинать, руководствуясь общими клиническими показаниями вне зависимости от предстоящей операции. Результаты контролируемых исследований указывают на то, что некоторым больным целесообразно проводить катетеризацию легочной артерии (средний уровень доказательности) [см. 5.3].

Сравнение данных рекомендаций с рекомендациями других медицинских обществ

В недавно опубликованных обзорах по оценке состояния сердечно-сосудистой системы в предопера ционном периоде приводятся рекомендации по оценке степени риска и способам его снижения [см. 1.1]. По ряду важных положений эти обзоры и разработанные нами рекомендации совпадают. Так, все специалисты считают, что при оценке степени периоперационного риска необходимо обязательно проводить клиническое обследование больных, которое позволяет выявить известные факторы риска, связанные с проведением хирургического вмешатель ства (хотя рекомендуемые клинические показатели или индексы различаются) [см. 3], а неинвазивные методы обследования следует применять только по специальным показаниям [см. 4]. Авторы всех рекомендаций согласны и с тем, что перед операциями на сосудах у больных из группы среднего риска дополнительную уточняющую информацию можно получить с помощью сцинтиграфии миокарда с таллием и, возможно, ЭхоКГ с добутаминовой нагрузкой [см. 4]. Все согласны, что коронарное шунтирование не улучшает ранних исходов и что при определении показаний к его проведению необходим единый подход вне зависимости от предстоящей некардиологической операции [см. 5].

Однако в отличие от авторов других рекоменда ций, мы против проведения дополнительного неинвазивного обследования больных, которым предстоит несосудистая операция и у которых при клиническом обследовании выявлен средний уровень периоперационного риска [см. 5]. В большой мере рекомендации по оценке периоперационного риска, разработанные разными медицинскими обществами, различаются подходами к экстраполяции доказательств, полученных в одной популяции, на другие популяции больных [см. 2.1]. Процесс оценки клинической эффективности, предложенный Американской коллегией врачей, основывается на том, что использование слепого метода оценки результатов обследования и клинических исходов, а также критерии отбора больных существенно влияют на качество результатов исследования и возможность их широкого применения. Дальнейшие тщательно спланированные исследования могли бы прояснить эти вопросы и способствовать уточнению рекомендаций [см. 7]. В ближайшее время наиболее важно определить, какие неинвазивные методы обладают самой высокой прогностической ценностью при обследовании больных, направляемых на несосудистые операции (составляющие до 90% всех некардиологических операций), и в каких случаях реваскуляризацию миокарда следует проводить перед основной операцией.

Литература

1. Detsky A.S., Abrams H.B., McLaughlin J.R., Drucker D.J., Sasson Z., Johnston N., et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986;1:211—9.

2. Campeau L. Grading of angina pectoris (Letter). Circulation 1976;54:522—3.

3. Eagle K.A., Coley C.M., Newell J.B., Brewster D.C., Darling R.C., Strauss H.W., et al. Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery. Ann Intern Med 1989;110:859—66.

4. Vanzetto G., Machecourt J., Blendea D., Fagret D., Borrel E., Magne J.L., et al. Additive value of thallium single-photon emission computed tomography myocardial imaging for prediction of perioperative events in clinically selected high cardiac risk patients having abdominal aortic surgery. Am J Cardiol 1996;77:143—8.

5. Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A., Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996;335:1713—20.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"