Комбинированная терапия инсулином, вводимым на ночь, и метформином оказалась эффективной и не приводила к увеличению массы тела у больных с сахарным диабетом II типа, плохо поддающимся лечению

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Bedtime insulin plus metformin was effective and did not cause weight gain in patients with poorly controlled type 2 diabetes mellitus". ACP J Club 1999;131:2. Abstract of: Yki-Jarvinen H., Ryysy L., Nikkila K., et al. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999;130:389—96, and from the accompanying Commentary by A.K. Hanna.

Цель

Сравнить эффективность 4 схем лечения сахарного диабета (СД) II типа, которые основаны на сочетанном применении инсулина, вводимого на ночь, и различных пероральных гипогликемических препаратов, при неэффективности монотерапии препаратами сульфонилмочевины.

Рандомизированное контролируемое испытание; длительность наблюдения — 1 год.

Клиническая база

4 амбулаторных клиники при специализированных стационарах, Финляндия.

Больные

96 больных (средний возраст 58 лет, 61% мужчины, среднее значение индекса массы тела — ИМТ — 29 кг/м²) с СД II типа, плохо поддающимся монотерапии препаратами сульфонилмочевины. Критерии включения: возраст от 40 до 70 лет; ИМТ <35 кг/м²; уровень глюкозы в крови натощак >8 ммоль/л (>144 мг%); длительность СД >3 лет; предшествующая терапия глипизидом или глибутидом; уровень C-реактивного белка в крови натощак >0,33ммоль/л (>0,99 нг/мл). Критерии исключения: сердечная недостаточность; инфаркт миокарда или инсульт в предшествую щие 6 мес; эпилепсия или другие тяжелые заболевания; повышение уровня креатинина в крови или макроальбуминурия; пролиферативная ретинопатия или макулопатия; предшествующая инсулинотерапия; злоупотребление алкоголем; работа в ночное время. До конца исследования наблюдались 92% больных.

Лечение

Всем больным перед сном вводили инсулин средней длительно сти действия (по 100 МЕ/мл). Кроме того, они получали либо глибурид (по 10,5 мг/сут) и плацебо, по внешнему виду напоминающее метформин; либо метформин (по 2 г/сут) и плацебо, по внешнему виду напоминающее глибурид; либо глибурид (по 10,5 мгсут) и метформин (по 2 г/сут); либо вторую инъекцию инсулина утром (24 больных в каждой группе). Больные самостоятельно регулировали дозу инсулина так, чтобы уровень глюкозы в крови натощак был <6 ммоль/л (<108 мг%).

Критерии оценки

Масса тела, частота возникновения симптомов или биохимичес ких признаков гипогликемии (уровень глюкозы в крови натощак <3,5 ммоль/л), показатели эффективности гипогликемической терапии.

Основные результаты

Через год повышение массы тела у получавших инсулин и метформин в среднем было существенно меньше (0,9 кг), чем у получавших инсулин и глибурид (3,9 кг), либо инсулин, глибурид и метформин (3,6 кг), либо инсулин перед сном и утром (4,6 кг; р<0,05). У получавших инсулин и метформин симптомы гипогликемии возникали реже, чем у получавших 2 инъекции инсулина (в среднем на 1 больного приходилось по 1,8 и 3,9 эпизода гипогликемии соотв.; р<0,05). Абсолютное снижение среднего уровня гликозилированного гемоглобина по сравнению с исходным у получавших инсулин и метформин составило 2,5% (р<0,001); в других группах этот показатель снижался в меньшей степени (р<0,05).

Вывод

У больных с плохо поддающимся лечению сахарным диабетом II типа, которые в течение 1 года получали комбинирован ную терапию инсулином, назначаемым на ночь, и метформином, практически не повышалась масса тела, реже возникали эпизоды гипогликемии и достигался больший гипогликемичес кий эффект, чем при использовании других схем комбиниро ванной терапии.

Комментарий

H. Yki-Jarvinen et al. продемонстриро вали эффективность комбинированной терапии при СД II типа, плохо поддающемся лечению препаратами сульфонил мочевины. После знакомства с результатами этого исследования возникает вопрос: показано ли таким больным дополнительное назначение инсулина? В других исследованиях было обнаружено, что эффективность препаратов сульфонилмо чевины можно повысить при одновремен ном назначении метформина [1]. Однако исследование UKPDS 33 (UK Prospective Diabetes Study 33) показало, что это повышение носит преходящий характер, со временем эффективность такой гипогликемической терапии прогрессивно снижается [2].

В одногодичном исследовании H. Yki-Jarvinen et al. содержание глюкозы в крови удавалось поддерживать на желаемом уровне при использовании комбиниро ванной терапии инсулином, вводимым на ночь, и метформином. Однако не исключено, что эффективность такого лечения впоследствии начнет снижаться и больным потребуется дополнительно назначать другие пероральные гипогликемичес кие препараты или многократные инъекции инсулина. Как бы там ни было, авторы предложили пригодный для практического применения, безопасный и эффективный метод коррекции дозы инсулина самими больными на основании результатов самостоятельного контроля за уровнем глюкозы в крови натощак.

Для длительной и эффективной коррекции уровня глюкозы в крови при СД II типа часто необходимо применять комбинированную терапию, включающую либо различные пероральные гипогликемические препараты, либо эти препараты в сочетании с инсулином. Со временем из-за прогрессирующей недостаточ ности b-клеток поджелудочной железы добавление инсулина может потребовать ся все большему числу больных. Инсулинотерапия достаточно безопасна (реже сопровождается развитием эпизодов гипогликемии) [2] и эффективна, а максимальная доза препарата не ограничена. Более того, результаты исследования UKPDS опровергают выдвинутое ранее предположение о том, что лечение инсулином ускоряет развитие артериосклероза.

Amir K. Hanna

Toronto, Ontario, Canada

Литература

1. DeFronzo R.A., Goodman A.M. Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Multicenter Metformine Study Group. N Engl J Med 1995;333:541—9.

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352: 837—53.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"