Обзор: применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIa/IIIb при ишемической болезни сердца способствует снижению комбинированного показателя частоты смерти или развития инфаркта миокарда

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from “Review: Glycoprotein IIa/IIIb-receptor antagonists reduce combined death or MI in patients with ischemic heart disease”. ACP J Club 1999;131:4. Abstract of: Kong D.F., Califf R.M., Miller D.P., et al. Clinical outcomes of therapeutic agents that block the platelet glycoprotein IIa/IIIb integrin in ischemic heart disease. Circulation 1998;98:2829—35, and from the accompanying Commentary by J.-P. Boissel.

Цель

Оценить влияние вводимых внутривенно ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIa/IIIb на смертность, частоту развития инфаркта миокарда (ИМ) и необходимость в проведении реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца (ИБС).

База данных MEDLINE (с 1980 по 1997 г.) — поиск рандомизированных контролируемых испытаний с использованием ключевых слов: тромбоциты, ингибиторы или блокаторы, рандомизированный. Проводился также отбор представляемых авторами неопубликованных материалов исследований.

Отбор исследований

Рандомизированные слепые исследования, в которых оценивалась эффективность парентерального применения ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIa/IIIb и приводились данные о частоте летальных исходов, развития ИМ и проведения реваскуляризации миокарда.

Выбор данных

Продолжительность исследования, показания к применению изучаемых препаратов, особенности их внутривенного введения и доза, применение гепарина, основные критерии оценки (смерть; смерть или развитие ИМ; смерть, развитие ИМ или проведение реваскуляризации миокарда).

Основные результаты

Для мета-анализа было отобрано 10 испытаний, посвященных оценке эффективности чрескожных вмешательств на коронарных артериях (в 4 испытаниях применялся абциксимаб, в 3 — эптифибатид и в 2 — тирофибан), и 6 испытаний, посвященных лечению острых коронарных синдромов (в 2 испытаниях применялся эптифибатид, в 2 — тирофибан и в 2 — ламифибан). Всего в эти испытания было включено 32 135 больных. При этом снижение частоты летальных исходов выявлялось через 48—96 ч после чрескожного вмешательства или начала лечения больных с острыми коронарными синдромами (отношение шансов смерти составило 0,70 при 95% доверительном интервале от 0,51 до 0,96; р<0,03), но практически отсутствовало через 30 дней или 6 мес. Оба комбинированных показателя снижались в любой из этих сроков (р<0,01 для всех сравнений); данные о частоте исходов, оцениваемых через 6 мес, приведены в таблице. При анализе данных была выявлена гетерогенность исследований, посвященных оценке эффективности чрескожных вмешательств.

Вывод

Применение ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIa/IIIb при ишемической болезни сердца способствует снижению комбинированных показателей неблагоприятных исходов — частоты смерти или развития инфаркта миокарда; частоты смерти, развития инфаркта миокарда или проведения реваскуля ризации миокарда.

Комментарий

Мета-анализ, проведенный D.F. Kong et al., подтвердил результаты рандомизированных контролируемых испытаний ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIa/IIIb. Во-первых, показано, что у больных с ИБС кратковременное внутривенное введение этих препаратов способствует снижению комбинированного показателя частоты смерти или развития ИМ через 6 мес после проведения чрескожных вмешательств на коронарных артериях или возникновения острого коронарного синдрома. Во-вторых, подобное лечение эффективно только в период применения препаратов. Этот вывод согласуется с фармакологическими и фармакокинетическими особенностями ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIa/IIIb и патофизиологическими механизмами развития острых коронарных синдромов при ИБС.

В данном мета-анализе не обсуждались два вопроса, крайне важных для практикующих врачей, которым придется назначать эти препараты: применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIa/IIIb может быть более эффективным у больных, ранее перенесших чрескожные вмешательства на коронарных артериях, и у мужчин [1]. Эти данные были получены в ходе исследования с использованием эптифибатида, однако его результаты были опубликованы позже и не анализировались авторами. В исследованиях, включенных в мета-анализ, также можно найти соответствующую информацию; недостающие данные можно запросить у исследователей.

В целом широкое применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIa/IIIb пока вряд ли стоит рекомендо вать. Так, до сих пор не проведено точной оценки их влияния на частоту развития кровотечений. Кроме того, D.F. Kong et al. не анализировали различия в эффективности отдельных препаратов, применяемых в разных клинических ситуациях; поэтому для принятия клинического решения врачам необходимо иметь хотя бы информацию о сравнитель ной стоимости лечения и его побочных эффектах.

Обсуждения заслуживает и другой, более общий вопрос. Можно ли считать частоту проведения реваскуляризации миокарда адекватным критерием оценки? Стандартизованный подход к принятию решения о проведении подобных операций пока еще не выработан. Частота их выполнения при острых или хронических коронарных синдромах широко варьирует в разных регионах. Реваскуляри зацию миокарда чаще выполняют больным, ранее перенесшим чрескожные вмешательства на коронарных артериях. Таким образом, результаты клинических испытаний, в которых в качестве критерия оценки использовался комбиниро ванный показатель неблагоприятных исходов (частота смерти, развития ИМ или проведения реваскуляризации миокарда), менее информативны, чем это кажется на первый взгляд.

Jean-Pierre Boissel

Lyon, France

Литература

1. Boissel J.P. Commentary on “Eptifibatide reduced mortality plus nonfatal myocardial infarctions in acute coronary syndromes”. ACP J Club 1999;130:1. Comment on: The PURSUIT Trial Investigators. 43. N Engl J Med 1998;339:436—43.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"