Дж.А. Шлехте и Р. Крейсберг
Новое в эндокринологии

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from: Schlechte J.A. and Kreisberg R. Update in endocrinology. Ann Intern Med 1998;129:719—25.

К наиболее важным последним достижениям эндокринологии можно отнести успехи в диагностике и лечении остеопороза, заболеваний щитовидной железы, пролактином, гиперлипидемии и сахарного диабета.

Остеопороз и кальций

Показано, что у части больных, принимающих высокие дозы преднизона, производные бифосфоновой кислоты могут предотвращать переломы по крайней мере в течение 1 года. Прием в постменопа узе ралоксифена — селективного модулятора эстрогеновых рецепторов — снижает риск развития остеопороза и дислипидемий, не повышая при этом риска развития рака молочной железы. Установлено, что после 1975 г. новые случаи первичного гиперпарати реоза выявляются гораздо реже, хотя причины этого снижения до сих пор неизвестны.

Применение этидроната снижает частоту переломов, связанных с приемом преднизона

Adachi J.D., Bensen W.G., Brown J., et al. Intermittent etidronate therapy to prevent corticosteroid-induced osteoporosis. N Engl J Med 1997;337:382—7.

В настоящее время все большее внимание уделяется выявлению и лечению остеопороза в постменопаузе, однако до сих пор не решена проблема лечения остеопороза, обусловленного применением глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды подавляют всасывание кальция, но важнее всего то, что они могут снижать образование костной ткани.

J.D. Adachi et al. изучали возможность профилакти ки остеопороза, вызываемого приемом кортикосте роидов, с помощью этидроната, который назначали несколькими курсами. В 12-месячное рандомизирован ное плацебо-контролируемое испытание включили лиц обоего пола (141 человек в возрасте от 19 до 87 лет), которым незадолго до этого по разным причинам (чаще всего из-за ревматоидного артрита или ревматичес кой полимиалгии) была назначена длительная (не менее 1 года) амбулаторная терапия высокими дозами глюкокортикоидов. Участникам испытания сначала рандомизированно назначали либо этидронат (по 400 мг/сут в течение 14 дней), либо плацебо. Затем в течение 76 дней все участники получали карбонат кальция (по 500 мг/сут). Такой курс профилактики остеопороза повторяли трижды. Основной критерий оценки — минеральная плотность костной ткани (МПКТ) поясничных позвонков; дополнительные — МПКТ, измеряемая в области бедренной кости, ее вертела и лучевой кости, а также частота новых переломов позвонков.

За время наблюдения МПКТ поясничных позвонков в группе этидроната повысилась на 0,6%, а в группе плацебо снизилась на 3,2%. Аналогичные сдвиги МПКТ отмечены и в других участках ее измерения. Компрессионные переломы позвонков наблюдались у 8,8% участников в группе этидроната и у 15,4% в группе плацебо, однако это различие не было статистически значимым. В группе плацебо переломы часто были множественными. При анализе данных, относящихся только к женщинам в постменопаузе, результаты применения этидроната оказались впечатляющими — частота переломов снизилась на 85%. Все участники хорошо переносили этот препарат.

Полученные результаты очень важны. Во всех предыдущих испытаниях кальция, витамина D и кальцитонина при остеопорозе, связанном с приемом глюкокортикоидов, было продемонстрировано лишь незначительное повышение МПКТ, при этом частота переломов не изменялась. В данном испытании некоторые вопросы тоже остались нерешенными. Во-первых, до сих пор неясно, будет ли защитный эффект этидроната наблюдаться через год. Во-вторых, полученные данные нельзя применить во всех случаях приема глюкокортикоидов, поскольку большинству участников испытания они назначались по поводу ревматоидного артрита или ревматической полимиалгии. В-третьих, авторы определяли только маркеры образования и резорбции костной ткани, но не проводили ее гистоморфометрическое исследование.

Ралоксифен повышает минеральную плотность костной ткани и улучшает липидный состав крови

Delmas P.D., Bjarnason N.H., Mitlak B.H., et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med 1997;337:1641—7.

Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов ралоксифен подавляет рост опухолей молочной железы, зависимых от активности этих рецепторов, при его использовании снижается частота возникновения подобных опухолей у животных. В продажу он поступил как средство для женщин в постменопаузе, у которых повышен риск развития рака молочной железы.

Адрес для корреспонденции: Janet A. Schlechte, MD, University of Iowa Clinical Research Center, Room 157 MRF, 200 Hawkins Drive, Iowa City, IA 52242, USA; http://www.acponline.org.

В ходе 24-месячного многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого испытания каждые 3 мес оценивалось влияние ралоксифена на МПКТ, уровень липидов в крови и толщину эндометрия. В испытание включали женщин, у которых в постменопаузе МПКТ позвонков была ниже среднего показателя для лиц молодого возраста по крайней мере на 2,5 значения стандартного отклонения. При этом 601 участнице (99% белых) рандомизированно назначали плацебо или ралоксифен в одной из трех дозировок (30, 60 или 150 мг/сут). Все участницы получали также препараты кальция (по 400—600 мг чистого кальция в сутки).

Прием любой дозы ралоксифена сопровождался повышением МПКТ в области поясничных позвонков и шейки бедренной кости, а также общего показателя МПКТ. При этом у всех принимавших ралоксифен в крови снижался уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, а уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и триглицеридов не изменялся. У принимавших ралоксифен и плацебо толщина эндометрия оставалась практически одинаковой. Число женщин, сообщавших о возникновении приливов или влагалищных кровотечений, также было одинаковым во всех группах. Авторы отметили общее снижение уровня маркеров образования и резорбции костной ткани у принимавших ралоксифен.

Применение ралоксифена одобрено для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе, однако его влияние на частоту переломов не изучалось. Ралоксифен рекомендуется принимать в дозе 60 мг/сут до или во время еды, в случае недостаточного ежедневного потребления кальция следует дополнительно назначать его препараты. Ралоксифен противопоказан при беременности или в отсутствие достаточно эффективной контрацепции. Его также не следует назначать женщинам с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе; ранее уже было показано, что применение ралоксифена повышает риск развития таких осложнений, особенно в течение первых 4 мес [1]. В других исследованиях отмечено, что прием ралоксифена может сопровождаться приливами и судорогами нижних конечностей [неопубликованные данные, Lilly Research Laboratories, Indianapolis, Indiana, USA].

На показатель общей МПКТ ралоксифен влияет так же, как конъюгированные эстрогены в сочетании с прогестероном или как алендронат (принимаемый по 5 мг/сут). Однако после 24 мес приема эти препараты повышают МПКТ поясничных позвонков в большей степени, чем ралоксифен. Изменения липидного состава крови, наблюдаемые после применения ралоксифена, указывают на то, что этот препарат можно рассматривать как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Однако его влияние на такие клинические исходы пока не изучалось.

Частота выявления случаев первичного гиперпаратиреоза снова снизилась

Wermers R.A., Khosla S., Atkinson E.J., et al. The rise and fall of primary hyperparathyroidism: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1965—1992. Ann Intern Med 1997;126:433—407.

В начале 70-х годов определение концентрации кальция в крови стало обычной процедурой в практике многих врачей, в результате значительно возросла частота выявления случаев первичного гиперпаратиреоза (ГПТ). У многих больных он протекал бессимптомно.

В ходе популяционного исследования R.A. Wermers et al. оценивали динамику выявления первичного ГПТ среди жителей г. Рочестера (штат Миннесота) за период с 1965 по 1992 г. Диагноз первичного ГПТ ставился на основании результатов гистологического исследования паращитовидных желез, наличия гиперкальциемии на фоне повышенного содержания паратгормона или только гиперкальциемии, которая наблюдалась более года и которую нельзя было объяснить иными причинами, кроме первичного ГПТ.

С 1965 по 1975 г. частота выявления первичного ГПТ повысилась с 5 до 112 на 100 000 человеко-лет, а затем начала постепенно уменьшаться и в 1992 г. составила 4 на 100 000 человеко-лет. При этом доля больных с гиперкальциемией снизилась с 22% в 1965 г. до 2% в период между 1983 и 1992 г. За все это время осложнения, связанные с первичным ГПТ, развились только у 39 (8%) больных: у 25 из них — камни в почках, у 5 — переломы, обусловленные наличием остеопороза, у 5 —гиперкальциемический криз, у 2 — язвенная болезнь, у 1 — псевдоподагра, у 1 — лентовидная кератопатия. За это время изменился и подход к лечению первичного ГПТ. В период с 1965 по 1974 г. у 29% больных в течение 6 мес после выявления первичного ГПТ проводилось хирургическое вмешательство; в период с 1983 по 1992 г. этот показатель снизился до 13%. И наоборот, если с 1965 по 1970 г. врачи прибегали к выжидательной тактике ведения таких больных в 56% случаев, то с 1983 по 1992 г. — этот показатель повысился до 85%.

Авторы предполагают, что более редкое выявление первичного ГПТ может быть обусловлено все более широким применением заместительной эстрогенотерапии. Однако в США корреляции этих показателей не наблюдается, только 10—20% женщин в постменопаузе получают продолжительную заместитель ную эстрогенотерапию. Кроме того, первичный ГПТ стал реже выявляться как у женщин, так и у мужчин. Авторы также предположили, что на частоту развития первичного ГПТ может повлиять характер питания. С возрастом организму требуется все больше кальция. У людей пожилого возраста, не стремящихся поддерживать достаточный уровень потребляемого кальция, может произойти компенсаторное усиление функции паращитовидных желез; если оно будет продолжаться достаточно долго, вполне вероятно аденоматозное перерождение этих желез. Авторы полагают, что определенную роль в развитии первичного ГПТ может играть также ионизирующая радиация. В ряде исследований [2, 3] сообщается, что среди выживших после атомной бомбардировки риск развития первичного ГПТ выше в 4 раза, а среди больных, которым проводится облучение головы и шеи, — в 11 раз. Не исключено также, что в начале 70-х годов в ходе скрининговых обследований было сразу выявлено большое количество больных с ГПТ, имевшимся и ранее, но протекавшим бессимптомно; в дальнейшем число вновь выявляемых случаев первичного ГПТ, несомненно, должно было снизиться.

Снижение частоты выявления первичного ГПТ имеет большое значение для клинической практики, так как свидетельствует о снижении вероятного риска развития заболевания и позволяет поставить вопрос о том, стоит ли в рамках обычных скрининговых обследований определять содержание кальция в крови. В эру жесткого контроля за затратами в сфере медицины полученные авторами данные могут стать аргументом против широкого применения данного метода. Если содержание кальция в крови будет измеряться реже, врач поставит диагноз первичного ГПТ только при наличии симптоматики. Возможно, это не так уж плохо, поскольку среди всех больных, которым за последнее десятилетие был поставлен этот диагноз, частота развития осложнений (крайне редко угрожающих жизни больного) составила всего 2%.

Заболевания щитовидной железы

Лечение болезни Грейвса (диффузный токсический зоб) часто сопровождается прогрессированием офтальмопатии, комбинированная терапия преднизоном и радиоактивным йодом может отчасти предотвратить развитие этого осложнения. Вопрос о целесообразности выявления мелких узелковых образований щитовидной железы до сих пор остается спорным, хотя показано, что у больных с высоким риском развития узлового зоба непальпируемые узелковые образования встречаются достаточно часто.

Преднизон предотвращает возникновение или прогрессирование офтальмопатии, связанное с применением радиоактивного йода

Bartalena L., Marcocci C., Bogazzi F., et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Grave's ophtalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73—8.

Мнения о существовании взаимосвязи между лечением болезни Грейвса и возникновением или прогрессированием офтальмопатии Грейвса весьма противоречивы. В целом ни удаление щитовидной железы, ни обычная лекарственная терапия гипертирео за не приводят к прогрессированию уже имевшейся офтальмопатии. Однако появились сообщения, что такими свойствами обладает радиоактивный йод.

L. Bartalena et al. попытались разрешить этот спорный вопрос в ходе 18-месячного рандомизирован ного контролируемого испытания, в которое было включено 443 пациента с болезнью Грейвса в сочетании с легкой формой офтальмопатии или без нее. В течение первых 3—4 мес все больные получали метимазол, а затем им назначали либо этот же препарат, либо монотерапию радиоактивным йодом, либо комбинированную терапию (радиоактивный йод с последующим 3-месячным приемом преднизона: по 0,4—0,5 мг/кг в течение 1 мес с постепенным уменьшением дозы в течение последующих 2 мес). На протяжении 18 мес один и тот же специалист регулярно (каждые 2 мес) проводил офтальмологи ческое исследование.

В группе монотерапии радиоактивным йодом возникновение или прогрессирование офтальмопатии отмечено у 15% больных. В целом в этой группе большее число больных курили, особенно много курильщиков было среди тех, у кого наблюдалось прогрессирование офтальмопатии. В группе комбинирован ной терапии радиоактивным йодом и преднизоном у 67% больных отмечено обратное развитие офтальмопатии, а ее прогрессирование вообще не наблюдалось. В группе метимазола у 4% больных отмечено обратное развитие офтальмопатии, а у 3% — ее возникновение или прогрессирование.

Авторы полагают, что прогрессирование офтальмопатии при назначении радиоактивного йода может быть обусловлено несколькими причинами. Во-первых, следует учитывать такой немаловажный фактор, как курение. Во-вторых, в результате радиационного поражения ткани щитовидной железы из нее могут высвобождаться специфические антигены, а последующая аутоиммунная реакция будет направлена как против этих антигенов, так и против белковых компонентов тканей глаза. Этим же механизмом объясняют развитие офтальмопатии после облучения шеи по поводу заболеваний, не имеющих отношения к щитовидной железе, или после деструктивных процессов в ней самой.

Ознакомившись с результатами испытания, можно решить, что в отсутствие офтальмопатии при гипертиреозе лучше назначать метимазол. Однако обычные лекарственные препараты не позволяют добиться длительного подавления функции щитовидной железы; такую возможность дает только применение радиоактивного йода. Кроме того, неблагоприятные офтальмологические эффекты, связанные с назначением радиоактивного йода, преходящи, их можно предотвратить кратковременным приемом кортикостероидов.

Чувствительность ультразвукового исследования чрезвычайно высока при выявлении узелковых образований щитовидной железы

Schneider A.B., Bekerman C., Leland J., et al. Thyroid nodules in the follow-up of irradiated individuals: comparison of thyroid ultrasound with scanning and palpation. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:4020—7.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ) характеризуется весьма высокой чувствительностью при выявлении узелковых образований (даже если их диаметр не превышает 2 мм). Поскольку при этом ЩЖ не подвергается облучению, УЗИ можно использовать как метод скринингового обследования; однако в связи с его высокой чувствительностью высока вероятность чрезмерного применения УЗИ при диагностике, лечении и наблюдении за больными.

A.B. Schneider et al. оценивали роль УЗИ в обследовании больных, у которых риск развития узелковых образований ЩЖ был выше среднего. Для этого авторы подобрали когорту из 4296 лиц, подвергав шихся в детстве облучению головы или шеи с лечебной целью. Среди них была выявлена подгруппа из 54 человек, у которых при обследовании в период с 1974 по 1976 г. при сцинтиграфии и пальпации ЩЖ не было обнаружено никаких отклонений от нормы. Всем им провели УЗИ, сцинтиграфию с ^99mTc-пертехнетатом и пальпацию ЩЖ.

У 87% обследуемых при УЗИ было выявлено одно узелковое образование или более; 75% этих узелковых образований были менее 1 см в диаметре; 67% узелковых образований диаметром более 1 см выявлялись и при сцинтиграфии ЩЖ. Уровень тиреоглобулина в крови коррелировал с числом выявленных узелковых образований, но не коррелировал с их объемом.

Обычно считается, что пропальпировать можно узелковые образования диаметром не менее 1,5 см, однако даже среди них при пальпации удалось выявить менее половины. Легче всего можно пропальпировать узелки, располагающиеся на передней поверхности ЩЖ и выбухающие из нее.

Таким образом, УЗИ — более чувствительный метод выявления узелковых образований ЩЖ, чем пальпация или сцинтиграфия. С ее помощью такие образования обнаруживаются у 13—67% здоровых обследуемых, ранее не подвергавшихся облучению. Если же облучение имело место, частота выявления узелковых образований ЩЖ при УЗИ достигает 87%. Однако специалисты до сих пор расходятся во мнении, в каких случаях следует назначать УЗИ, если результаты пальпации отрицательны. Большинство считают, что УЗИ не показано в отсутствие облучения в анамнезе; в противном случае есть смысл периодически повторять такое обследование. Однако в связи с высокой чувствительностью метода следует крайне осторожно интерпретировать его результаты.

Пролактиномы

Препаратами первого ряда при лечении гипофизарных опухолей, секретирующих пролактин, считаются агонисты дофамина. После назначения бромокриптина и перголида концентрация пролактина в крови быстро нормализуется, а размеры пролактином существенно уменьшаются, однако применение этих препаратов часто ограничено из-за побочных эффектов (тошнота, развитие лекарственной толерантности).

При неэффективности бромокриптина можно применять каберголин

Caloa A., Di Sarno A., Sarnacchiaro F., et al. Prolactinomas resistant to standard dopamine agonists respond to chronic cabergoline treatment. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:876—83.

Каберголин — новый агонист дофамина, для которого характерны высокая специфичность связывания с D₂-рецепторами дофамина и продолжительный период полураспада. A. Caloa et al. назначали этот препарат 27 больным (в возрасте от 15 до 64 лет) с пролактиномами; у всех больных наблюдалась дисфункция половых желез, а у 19 имелись макроаденомы. До включения в исследование несколько больных уже были прооперированы, и все они в течение предшествующих 3 мес получали бромокриптин, оказавшийся неэффективным. Начальная доза каберголина составляла 0,25 мг/нед, затем ее постепенно повышали до 0,5 мг 2 раза в неделю. Основными критериями оценки эффективности лечения были концентрация пролактина в сыворотке крови и размер опухоли.

Содержание пролактина в крови нормализовалось у всех больных с микроаденомами и почти у половины больных с макроаденомами; функция половых желез улучшилась соответственно у 88 и 67% больных. Через 3 мес после начала лечения у 44% больных опухоль начала уменьшаться. Отмечена хорошая переносимость препарата даже у больных с побочными реакциями на бромокриптин. Все наблюдавшиеся побочные эффекты исчезли на 2-й неделе лечения.

Механизм снижения восприимчивости к агонистам дофамина до сих пор не очень понятен. У части больных в ходе лечения снижается плотность высокоаффинных участков D₂-рецепторов. Способность каберголина связываться с этими участками гораздо выше, чем у бромокриптина, этим отчасти можно объяснить его больший эффект. Кроме того, эффективность каберголина у больных с толерантностью к бромокриптину может быть связана также с бґольшим периодом полураспада и более медленным выведением этого препарата из организма.

Нарушения липидного обмена

Тщательный повторный анализ данных, полученных в ходе крупномасштабного исследования по вторичной профилактике ишемической болезни сердца (ИБС), показал, что она была особенно эффективна у женщин, у лиц пожилого возраста и при наличии сахарного диабета (СД). Кроме того, результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что контроль за уровнем холестерина (ХС) в крови может предотвращать развитие инсульта, хотя и в меньшей степени, чем осложнений ИБС.

При наличии сахарного диабета самой эффективной мерой вторичной профилактики ишемической болезни сердца можно считать гиполипидемическую терапию

Pyorala K., Pedersen T.R., Kjekshus J., et al. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614—20.

Риск развития ИБС и смерти от нее существенно повышается при наличии СД. У больных с СД II типа неокклюзионное поражение коронарных артерий носит более обширный характер, эти больные в большей степени предрасположены к развитию острых коронарных синдромов. Поскольку эффективность реваскуляризации в таких случаях гораздо ниже, большое значение приобретает подавление прогрессиро вания ИБС с помощью гипохолестеринемических препаратов.

K. Pyorala et al. провели анализ в различных подгруппах участников исходного исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), в котором уже была продемонстрирована эффективность применения симвастатина для вторичной профилакти ки ИБС [4]. Целью этого нового анализа была оценка влияния симвастатина на клинические проявления ИБС у больных с СД. В исследование 4S было включено 202 больных с СД, острым коронарным синдромом в анамнезе, уровнем ХС в крови от 5,5 до 8,0 ммоль/л (от 213 до 312 мг%) и уровнем триглицеридов (ТГ) ниже 2,5 ммоль/л (221 мг%). Этим больным рандомизированно назначался прием либо плацебо, либо симвастатина (от 20 до 40 мг/сут в зависимости от исходного уровня ХС). Критериями оценки эффективности были общая смертность, частота развития основных осложнений ИБС, других острых осложнений атеросклероза и проведения реваскуля ризации миокарда. Медиана продолжительности наблюдения составила 5,4 года.

Показано, что изменения уровня липидов в крови, связанные с приемом симвастатина, были практически одинаковы при наличии СД и в его отсутствие. Однако влияние симвастатина на основные клинические исходы было более существенным у больных с СД (табл. 1). Большее значение абсолютного клинического эффекта симвастатина в этой подгруппе может быть обусловлено тем, что при наличии ИБС и СД абсолютный риск рецидивирования окклюзии коронарных и других артерий гораздо выше. Снижение абсолютного риска составило 25% у больных с ИБС и СД и всего 9% при наличии ИБС без СД, т.е. для предотвращения 1 неблагоприятного исхода лечить симвастатином надо 4 больных (ЧБНЛ=4).

Результаты этого анализа свидетельствуют о том, что при наличии СД действительно снизить риск рецидивирования острых коронарных синдромов можно только с помощью гиполипидемических препаратов. Снижение уровня глюкозы в крови тоже может улучшать клинические исходы ИБС, но это еще не было подтверждено в ходе клинического испытания. Активная коррекция дислипидемий — лучший способ вторичной профилактики ИБС у больных с СД.

При СД II типа нередко наблюдается сочетание гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией. До сих пор неясно, как следует лечить таких больных; считается, что в первую очередь следует снижать уровень ХС в крови, поскольку связь гипертриглицери демии с ИБС пока не подтверждена. При умеренно высоком уровне ТГ в крови (от 200 до 400 мг%) эффективны ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглута рил-коэнзим А-редуктазы (статины); аторвастатин (в дозе 40—80 мг/сут) или симвастатин (в дозе 80 мг/сут) снижают уровень ТГ на 30—40%. При более высоком уровне ТГ следует назначать гемфиброзил или фенофибрат. Целесообразность применения рыбьего жира при диабетических дислипидемиях окончатель но не подтверждена, его эффект в значительной степени зависит от дозы и больным зачастую приходится принимать до 10 капсул в день, что в итоге может неблагоприятно сказаться на точности выполнения не только этих, но и всех других предписаний врача.

Симвастатин особенно эффективен у пожилых лиц и у женщин

Miettinen T.A., Pyorala K., Olsson A.G., et al. Cholesterol-lowering therapy in women and elderly patients with myocardial infarction or angina pectoris: findings from the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Circulation 1997;96:4211—8.

До сих пор неясно, следует ли снижать уровень ХС у женщин и пожилых больных. В целом распространенность ИБС среди женщин ниже, чем среди мужчин, но у женщин, заболевших ИБС, прогноз гораздо хуже. Пожилым больным достаточно часто назначают гипохолестеринемические препараты, но эффективность такого лечения у них не установлена.

T.A. Miettinen et al. также воспользовались данными исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) и провели анализ в подгруппах женщин всех возрастов (n=821) и пожилых больных (і 65 лет; n=1021). Структура исследования и критерии оценки были такими же, как в вышеизложенной работе; результаты представлены в табл. 2.

Результаты анализа в подгруппах свидетельству ют о том, что назначение симвастатина показано женщинам с ИБС или гиперхолестеринемией, а также пожилым лицам, среди которых распространенность ИБС гораздо выше. Хотя снижение относительного риска у пожилых и более молодых больных практически одинаково, снижение абсолютного риска у пожилых более выражено (т.е. для предотвращения 1 неблагоприятного исхода в этой подгруппе симвастатин нужно назначать меньшему количеству больных).

Применение статинов снижает риск развития инсульта

Herbert P.R., Gaziano J.M., Chan K.S., et al. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality. An overview of randomized trials. JAMA 1997;278:313—21.

За последние 2 года были опубликованы результаты 4 мета-анализов, посвященных оценке влияния гипохолестеринемических вмешательств на частоту развития инсульта. Только в них впервые было показано, что снижение уровня ХС в крови действительно уменьшает риск развития инсульта.

P.R. Herbert et al. провели систематический обзор результатов рандомизированных клинических испытаний, в которых изучалась эффективность ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статинов), а одним из критериев оценки была частота развития инсульта. Авторы проанализирова ли все публикации на английском языке, появившиеся в период с 1985 по 1995 г.; материалы исследования CARE (Cholesterol and Recurrent Events), опубликованные в 1996 г. В целом было выявлено 16 клинических испытаний (29 000 больных) со средней продолжительностью наблюдения 3,5 года.

Показано, что применение статинов в качестве средств первичной и вторичной профилактики ИБС снижало риск развития инсульта приблизительно на 25%. Очень важно отметить, что при этом не выявлено повышения смертности от заболеваний, не связанных с поражением сердечно-сосудистой системы, или от рака. Однако у этих больных абсолютный риск развития инсульта был гораздо ниже риска развития коронарных осложнений ИБС, поэтому его снижение составило всего 7,4 на 1000 больных; т.е. для предотвращения 1 случая инсульта необходимо в течение 3,5 года лечить одним из статинов 135 больных (ЧБНЛ=135).

Таким образом, способность статинов предотвращать развитие инсульта в целом невелика, однако назначение препаратов этой группы обеспечивает дополнительный благоприятный эффект у тех больных, которым требуется снижать уровень ХС в крови для профилактики ИБС.

Сахарный диабет

Прежние определения и диагностические критерии СД были приняты в 1979 г., но появившиеся с тех пор данные указывали на то, что пороговые показатели уровня глюкозы в крови были завышены. В итоге в прошлом году были опубликованы новые определения и новые диагностические критерии СД. Появились также дополнительные подтверждения того, что проведение интенсивной инсулинотерапии после инфаркта миокарда у больных с СД улучшает клинические исходы.

Новые диагностические критерии сахарного диабета

Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998;21:S5—19.

Экспертный комитет Американской ассоциации по изучению сахарного диабета проанализировал прежние определения и диагностические критерии СД, применяемые в США, поскольку появившиеся к 1995 г. данные об осложнениях гипергликемии были слишком тревожны и потребовали пересмотра подходов к диагностике этого заболевания.

Таблица 3. Диагностические критерии сахарного диабета (Рекомендации экспертного комитета Американской ассоциации по изучению сахарного диабета)

В докладе экспертного комитета рекомендуется избегать терминов "инсулинзависимый сахарный диабет" и "инсулиннезависимый сахарный диабет", которые были предложены в 1979 г., и использовать вместо них термины "сахарный диабет I типа" и "сахарный диабет II типа". Но более важно то, что комитет установил новые диагностические критерии СД (табл. 3).

Экспертный комитет также предложил использовать новый диагностический критерий — уровень глюкозы в крови натощак от 6,11 до 6,94 ммоль/л (от 110 до 125 мг%), ранее упоминавшийся как "нарушение уровня глюкозы в крови". Когда уровень глюкозы в крови натощак повышается, но еще находится в пределах нормы, увеличивается и площадь под кривой, анализируемая в ходе проведения теста на толерантность к глюкозе. Таким образом, если уровень глюкозы в крови натощак соответствует верхней границе нормы, риск нарушения толерантнос ти к глюкозе очень высок или она уже нарушена. Однако выявление такого уровня не стоит считать обязательным показанием к проведению теста на толерантность к глюкозе, поскольку результаты последнего могут быть ложноположительными.

Комитет также определил показания к проведению скринингового обследования для выявления СД (табл. 4), так как его распространенность среди взрослого населения составляет 12—15%.

Таблица 4. Критерии проведения скрининговых обследований для выявления сахарного диабета (Рекомендации экспертного комитета Американской ассоциации по изучению сахарного диабета)

Эти рекомендации упрощают диагностику СД и отражают все большее понимание взаимосвязи между уровнем глюкозы в крови и поражением микрососудов. Чем тщательнее контроль за уровнем глюкозы в крови, тем ниже риск развития микроангио патий при СД I и II типа. Для их профилактики важна также коррекция резистентности к инсулину и связанных с ней нарушений обмена веществ.

Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ 1997;314:1512—5.

Наличие СД существенно ухудшает ранний и отдаленный прогноз после острого инфаркта миокарда (ИМ). Это может быть обусловлено рядом факторов: более обширным поражением коронарных артерий, наличием диабетической кардиомиопатии, нарушением вегетативного тонуса и активности различных факторов свертывания крови. Уже было показано, что проведение интенсивной инсулинотера пии в остром периоде ИМ может снизить раннюю смертность на 30%.

В данном исследовании оценивалось влияние интенсивной инсулинотерапии, назначаемой при поступлении больного и продолжавшейся на протяжении острой фазы ИМ, на отдаленные клинические исходы. В ходе исследования 620 больным с ИМ и СД рандомизированно назначали либо обычное лечение, либо обычное лечение в сочетании с интенсивной инсулинотерапией (инфузия инсулина в течение первых 24 ч с его последующим подкожным введением 4 раза в сутки на протяжении по крайней мере 3 мес). Средняя продолжительность наблюдения составила 3,4 года.

Показано, что уровень смертности в группе интенсивной инсулинотерапии оказался ниже, чем в контрольной группе (33 и 44% соответственно; относительный риск составил 0,72 при 95% ДИ от 0,55 до 0,92), т.е. для предотвращения 1 случая смерти интенсивную инсулинотерапию после ИМ необходимо проводить 9 больным с СД (ЧБНЛ=9). Этот эффект был наиболее выражен у больных, которым до ИМ инсулин не назначали; таким образом, причиной снижения смертности в большей степени может быть отмена препаратов сульфонилмочевины, а не начало инсулинотерапии.

Известно также, что наличие гипергликемии ухудшает течение инсульта. Следовательно, всем больным с СД, госпитализированным по поводу инсульта или ИМ, необходимо назначать инсулин на протяжении по крайней мере 3 мес, чтобы постоянно поддерживать концентрацию глюкозы в крови на нормальном уровне.

Литература

1. Walsh B.W., Kuller L.H., Wild R.A., Paul S., Farmer M., Lawrence J.B., et al. Effects of raloxifene on serum lipids and coagulation factors in healthy postmonopausal women. JAMA 1998;279:1445—51.

2. Schneider A.B., Gierlowski T., Shore-Freedman E., Stovall M., Ron E., Lubin J. Dose-response relationships for radiation-induced hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:254—7.

3. Fujiwara S., Sposto R., Ezaki H., Akiba S., Neriishi K., Kodama K., et al. Hyperparathyroidism among atomic bomb survivors in Hiroshima. Radiat Res 1992;130:372—8.

4. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1994;344:1383—9.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"