Обзор: применение гепарина снижает риск развития различных осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен или легочной артерии

Translated, with permission of the American College of Physicians, from «Review: Heparin reduces central venous and pulmonary artery catheter clots». ACP J Club 1998;129:5. Abstract of: Randolph A.G., Cook D.J., Gonzales C.A., Andrew M. Benefit of heparin in central venous and pulmonary artery catheters. A meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 1998;113:165—71.

Оценить влияние гепарина на частоту закупорки катетеров, устанавливаемых в центральные вены или легочную артерию, сгустками крови и на риск инфицирования больных.

База данных MEDLINE (с 1966 г. по ноябрь 1996 г.) и EMBASE (с 1988 по 1996 г.); библиографические списки в публикациях о клинических исследованиях по данной тематике; материалы конференций; аннотации, прилагаемые к наборам для катетеризации; контакты с фирмами, которые выпускают катетеры, предварительно обработанные гепарином.

Рандомизированные контролируемые испытания, в которых оценивалась эффективность профилактического применения гепарина при установке катетеров в центральные вены или легочную артерию (как взрослым, так и детям). В обзор не включали те испытания, в которых >40% больных были исключены из анализа уже после рандомизации.

Число установленных катетеров и больных; срок, в течение которого сохранялась проходимость катетера; случаи закупорки катетера сгустками крови и его бактериального загрязнения; частота развития венозного тромбоза, бактериемии и сепсиса, связанных с катетеризацией. Данные отбирались двумя независимыми исследователями, в случае расхождения мнений согласованное решение принималось после совместного обсуждения. Кроме того, два независимых исследователя оценивали используемые в испытаниях методы рандомизации, слепого контроля и наблюдения за больными.

Расчет относительного риска проводили с помощью модели случайных эффектов, все данные анализировали в пересчете на один установленный катетер. Критериям отбора отвечали 14 испытаний (в 12 из них катетеры устанавливали в центральные вены, в 2 — в легочную артерию). При установке катетеров в центральные вены применение гепарина снижало частоту развития тромбоза, связанного с катетеризацией сосуда, и бактериального загрязнения катетера; выявлена также тенденция к снижению частоты закупорки катетера сгустками крови и развития бактериемии, связанной с катетеризацией (см. таблицу). Гепарин либо добавляли в растворы для парентерального питания (5 испытаний), либо вводили через этот же катетер или подкожно (4 испытания), либо использовали катетеры, предварительно обработанные гепарином (3 испытания). Когда в легочную артерию устанавливали катетер, предварительно обработанный гепарином, снижался риск его закупорки сгустками крови в течение 24 ч с момента катетеризации (см. таблицу).

При установке катетера в центральные вены применение гепарина снижает частоту развития тромбоза, связанного с катетеризацией, и бактериального загрязнения катетера. При установке катетера в легочную артерию его предварительная обработка гепарином снижает риск закупорки катетера сгустками крови в течение 24 ч с момента катетеризации.

Адрес для корреспонденции: Dr. A.G. Randolph, Children’s Hospital, Harvard Medical School, MICU Farley 517, 300 Longwood Avenue, Boston, MA 02115, USA. FAX 617 — 734 — 3863.

Известно, что катетеризация центральных вен достаточно часто сопровождается развитием тромбоза [1]. Менее точно установлена частота клинически значимых проявлений и последствий подобных тромботических осложнений, но в целом они наблюдаются гораздо реже. Тем не менее образование сгустков крови в катетере может приводить к венозному тромбозу, тромбоэмболии легочной артерии и инфицированию больного, т.е. повышать уровень заболеваемости. В обзоре A.G. Randolph et al. убедительно доказано, что профилактическое применение гепарина может снизить частоту различных осложнений, связанных с катетеризацией.

При оказании неотложной помощи катетеризацию центральных вен чаще всего проводят больным, находящимся в тяжелом состоянии; одновременно для предотвращения тромбоза глубоких вен, как правило, назначают подкожные инъекции низких доз гепарина. Таким образом, на практике при катетеризации центральных вен гепарин достаточно часто применяется с профилактической целью (пусть даже несколько иной).

Наиболее существенными побочными эффектами гепарина считают тромбоцитопению и синдром, при котором на фоне тромбоцитопении развивается тромбоз. Это довольно редкие, но тяжелые осложнения, которые могут привести к потери конечности и даже к смерти. Имеющиеся данные указывают на то, что тромбоз, связанный с катетеризацией, развивается гораздо чаще указанных осложнений [1, 2]. Кроме того, контроль за количеством тромбоцитов в период применения гепарина позволяет своевременно выявить тромбоцитопению; после отмены этого препарата она обычно проходит. Поэтому при использовании гепарина очень важно регулярно определять число тромбоцитов.

При многих тяжелых заболеваниях причины развития тромбоцитопении могут быть самыми разными помимо использования гепарина, что затрудняет его широкое профилактическое применение. И хотя большинство случаев тромбоцитопении не связано с применением гепарина, исключить такую возможность крайне трудно; из-за этого препарат зачастую приходится отменять.

1. Raad I.I., Luna M., Khalil S.A., et al. JAMA 1994;271:1014—60.

2. Warkentin T.E., Levine M.N., Hirsh J., et al. N Engl J Med 1995;332:1330—50.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"