Новое в охране здоровья женщин
Дж.А. Гриссо, Р.Б. Несс, С. Хендрикс

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Grisso J.A., Ness R.B., Hendrix S. Update in women's health. Ann Intern Med 1997;127:1006—12.

Охрана здоровья женщин всех возрастных групп становится все более важной частью работы врачей. В этой области медицины постоянно появляются новые данные, полученные в ходе клинических исследований.

Детородный возраст

В последнее время особое внимание уделялось генетическим мутациям, предрасполагающим к развитию рака молочной железы и яичников. Отчасти были преодолены противоречия в оценке целесообразности скрининговых исследований шейки матки после тотальной гистерэктомии. Кроме того, продолжалось изучение статуса женщин-преподавателей в высших медицинских учебных заведениях и возможностей их продвижения по службе.

FitzGerald M.G., MacDonald D.J., Krainer M., Hoover I., O'Neil E., Unsal H., et al. Germ-line BRCA1 mutations in Jewish and non-Jewish women with early-onset breast cancer. N Engl J Med 1996;334:143—9.

В 1994—1995 гг. было клонировано два гена, ответственных за подавление роста раковых опухолей: BRCA1, располагающийся в области длинного плеча 17й пары хромосом, и BRCA2, относящийся к 13й паре хромосом. Семейная предрасположенность к раку молочной железы (РМЖ) и яичников обусловлена определенными мутациями этих генов. В общей популяции распространенность подобных мутаций достаточно низка — от 5 до 50 случаев на 10 000 человек. Однако мутация 185delAG  (широко распространенная среди женщин, принадлежащих к ветви евреев европейского происхождения, мутация гена BRCA1) встречается почти у 1% всех женщин еврейской национальности.

Каково значение этих мутаций? С одной стороны, к 70 годам у женщин-носителей мутантного гена BRCA1 риск развития РМЖ достигает 85%, а рака яичников — 50%. Однако в возрасте 30—40 лет риск развития этих заболеваний у них составляет всего 3%. Кривая заболеваемости начинает расти после 50 лет.

M.G. FitzGerald et al. подошли к проблеме с другой стороны, оценивая частоту мутаций гена BRCA1 у женщин, РМЖ у которых развился в молодом возрасте. Для исследования авторы отобрали 418 женщин в возрасте 40 лет и младше, у которых РМЖ был диагностирован в период с 1981 по 1992 г. Изучение гена BRCA1 было проведено в подгруппе из 30 женщин, у которых РМЖ развился в возрасте до 30 лет, а скрининговое исследование для выявления мутации 185delAG — в подгруппе из 39 женщин еврейской национальности.

У 40% всех включенных в исследование женщин по меньшей мере одна из родственниц (1-й или 2-й степени родства) имела РМЖ, но только у 7% им страдали сразу несколько родственниц (что предполагает наличие определенного генетического дефекта). Мутации гена BRCA1, которые всегда сопровождались инактивацией его продукта, выявлены у 4 (13%) из 30 женщин, заболевших раком молочной железы в возрасте до 30 лет. В 7 случаях мутация, по-видимому, клинически не проявлялась. Мутация 185delAG была выявлена у 8 (21%) из 39 женщин еврейской национальности, у которых РМЖ развился в возрасте до 40 лет. Ни в одном из этих случаев не отмечалось четкой семейной предрасположенности к РМЖ, хотя в 7 случаях заболевание было выявлено по крайней мере у одной родственницы 1-й или 2-й степени родства.

В свете этих данных может показаться целесообразным выявлять мутации гена BRCA1 у молодых женщин еврейской национальности или у всех молодых женщин с отягощенным в отношении РМЖ семейным анамнезом (особенно в случаях его возникновения в молодом возрасте). Однако подобные рассуждения небесспорны.

Во-первых, провести такое исследование достаточно сложно. В гене BRCA1 выявлено более 125 различных мутаций, в гене BRCA2 — более 65 мутаций. Клиническое значение каждой из них не вполне ясно. Кроме того, естественное течение различных видов рака, связанных с мутациями этих генов, до сих пор не изучено.

Во-вторых, не разработана приемлемая тактика профилактических мер. Неясно, следует ли регулярно проводить маммографию у женщин старше 30 лет. Еще труднее разработать тактику предупреждения рака яичников.

В-третьих, при выявлении мутаций не исключены проявления социальной дискриминации. Так, в 80е годы сообщалось о возникновении проблем при страховании и приеме на работу таких женщин  [1]. С того времени количество генетических исследований резко увеличилось, в связи с чем заметно возросла и будет расти далее частота выявления мутаций. И, наконец, принятие любых клинических решений в такой ситуации осложняется тем, что генетическая консультация должна касаться не только самой женщины, но и членов ее семьи. Недавно было проведено исследование [6], включавшее 279 членов семей, где наблюдается выраженная наследственная предрасположенность к РМЖ и раку яичников. Отмечено, что только половина участников захотела знать о результатах анализа гена BRCA1. Кроме того, похоже, что мутации гена BRCA1 вскоре можно будет выявлять у плода, а это приведет к возникновению еще более сложных этических проблем.

Адрес для корреспонденции: Jeane Ann Grisso, Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania Medical Center, 420 Service Drive, Floor 3-R, Philadelphia, PA 19104, USA.

После гистерэктомии, не связанной с наличием злокачественной опухоли, дальнейшее регулярное исследование влагалищного мазка по Папаниколау нецелесообразно

Fetters M.D., Fischer G., Reed B.D. Effectiveness of vaginal Papаnicolaou smear screening after total hysterectomy for benign disease. JAMA 1996;275:940—7.

Еще более эффективной профилактической мерой, чем скрининговые обследования для выявления рака молочной железы, можно считать скрининговое исследование влагалищных мазков по Папаниколау, направленное на выявление рака шейки матки. Если в 1950 г. рак шейки матки был наиболее частой причиной смерти женщин от онкологичес ких заболеваний, то теперь он занимает лишь восьмое место. Эта положительная динамика в основном связана с внедрением исследования влагалищных мазков по Папаниколау в обычную врачебную практику. В последние годы мнение о том, как часто следует проводить это исследование, стало почти единодушным. Например, в рекомендациях Американской коллегии акушеров и гинекологов указано, что всем женщинам старше 18 лет, которые ведут или вели активную половую жизнь, необходимо ежегодно назначать данный тест и исследование органов малого таза. Если в течение 3 лет или более результаты цитологического исследования мазка отрицательны, его можно проводить реже (раз в 3 года).

Однако до сих пор оставалось неясным, какой тактики должен придерживаться врач в отношении женщин, перенесших гистерэктомию. Таких женщин достаточно много: частота проведения гистерэкто мии на протяжении всей жизни составляет в популяции около 30%, причем в 85% случаев она проводится по поводу доброкачественных заболеваний. В США при гистерэктомии почти всегда удаляют все ткани шейки матки, за исключением их влагалищных участков. Таким образом, после проведения подобной операции исследование мазка по Папаниколау в действительности представляет собой метод скрининговой диагностики рака влагалища. Установлено, что у женщин, перенесших гистерэктомию, ежегодно проводится 5,72 млн таких исследований.

M.D. Fetters et al. провели систематизированный обзор медицинской литературы, опубликованной с 1966 по 1995 г., чтобы оценить эффективность скрининговых обследований для выявления рака влагалища у женщин, перенесших тотальную гистерэкто мию в связи с доброкачественным заболеванием. Объединив результаты двух хорошо организованных когортных исследований, авторы показали, что среди 1472 женщин, находившихся под наблюдением в течение 5—15 лет, отмечено всего 2 случая дисплазии влагалищного эпителия; ни одного случая рака влагалища выявить не удалось. Эти результаты, как и данные других исследований, свидетельствуют о том, что дисплазия влагалищного эпителия редко трансформируется в рак влагалища. В свою очередь и рак влагалища  развивается достаточно редко: его распространенность существенно ниже 1 случая на 100 000 женщин. Таким образом, чувствительность исследования мазка по Папаниколау при выявлении рака влагалища после гистерэктомии крайне низка. Установлено, что прогностическая ценность положитель ных результатов данного метода в данной популяции менее 1% [3].

Тщательный и всесторонний обзор M.D. Fetters et al. не выявил фактов, свидетельствующих о целесообразности регулярного скринингового исследования влагалищных мазков по Папаниколау у женщин, перенесших тотальную гистерэктомию в связи с доброкачественным заболеванием. Вскоре после выхода этой статьи K.F. Pearce et al. [4, 5] опубликовали результаты когортного исследования, включавшего почти 10 000 женщин; эти результаты согласуются с данными, представленными M.D Fetters et al.

Специальные программы способствовали уменьшению неравенства возможностей мужчин и женщин, преподающих медицину

Fried L.P., Francomano C.A., MacDonald S.M., Wagner E.M., Stokes E.J., Carbone K.M. et al. Career development for women in academic medicine: multiple interventions in a department of medicine. JAMA 1996;276:898—905.

Среди студентов-медиков на долю женщин приходится 42%, среди ординаторов — 34% и среди сотрудников медицинских факультетов — 26% [6]. В то же время только 10% занимающих полную штатную должность профессоров и только 5% деканов медицинских факультетов  — женщины. Наблюдение за преподавателями педиатрии показало, что клинической работе с больными и преподавательской деятельности женщины уделяют больше времени, чем мужчины, при этом их достижения в исследователь ской работе гораздо ниже [7]. Однако в этой области все же отмечен некоторый прогресс.

L.P. Fried et al. сообщили о мероприятиях, проведенных с 1990 по 1995 г. на медицинском факультете университета Джона Хопкинса в Балтиморе (штат Мериленд). Анализировалась деятельность всех работающих на полной ставке сотрудников факультета. На основании результатов анализа и при поддержке руководителей факультета было разработано несколько целевых программ: по улучшению профессиональных возможностей женщин, выравниванию заработной платы мужчин и женщин и продвижению женщин по службе, чтобы число мужчин и женщин, достигших уровня доцента кафедры, стало одинаковым. К числу мероприятий, направленных на достижение этих целей, относились: широкое информирование сотрудников факультета о меньшем участии женщин в исследовательской работе, повышение степени их участия в собраниях и конференциях путем включения этих мероприятий в график стандартного рабочего дня, более широкое привлечение женщин к работе в качестве председательствующих и руководителей различных комитетов и комиссий, ежегодные проверки и профессиональное руководство.

По окончании исследования число женщин, достигших уровня доцента кафедры или более высокого положения, увеличилось в 5 раз. Промежуточные результаты наблюдения (сравнение ситуации в 1993 и 1990  гг.) показали, что через 10 лет число женщин-преподавателей может возрасти почти в 2 раза. Как женщины, так и мужчины, работающие на факультете, отмечали своевременность продвижения по службе, облегчение доступа к необходимой информации, улучшение качества профессионального руководства и выравнивание заработной платы мужчин и женщин.

Когда руководители факультета активно поддерживают такие меры (основанные на конкретных потребностях), это положительно сказывается на работе всего преподавательского состава. Подобный урок мог бы оказаться полезным и для других учебных (а возможно и иных) медицинских учреждений.

Перименопауза, или трансменопауза, остается одним из наименее изученных периодов жизни женщины. Научно доказанных положений в этой области по-прежнему мало, но попытки ее изучения заметно активизировались. В последнее время большое внимание, особенно в популярных изданиях, уделялось фитоэстрогенам — соединениям растительного происхождения со слабым эстрогенным действием.

Knight D.C., Eden J.A. A review of the clinical effects of phytoestrogens. Obstet Gynecol 1996;87(5 pt 2):897—904.

Термин “перименопауза”, или “трансменопауза” скорее отражает длительный (от 2 до 10 лет) процесс, а не кратковременное состояние. Для перименопаузы характерны изменения частоты и выраженности кровотечений, другие соматические признаки; нередко наблюдаются и эмоциональные расстройства, на которые врачи слишком часто не обращают внимания. Использование анксиолитических препаратов (транквилизаторов), особенно буспирона, ранее назначавшихся при предменструальном синдроме, позволило добиться определенного успеха в лечении таких эмоциональных расстройств; эффективность антидепрессантов, часто назначаемых в перименопаузе, пока не подтверждена.

В этот период менструации часто становятся нерегулярными, подходы к лечению таких расстройств остаются крайне противоречивыми. Раньше в подобных случаях часто применяли пероральные контрацептивы. Однако синтетические эстрогены, входящие в состав всех этих препаратов, обладают множеством побочных эффектов, в частности, повышают риск развития тромбоэмболических осложнений. Чаще всего при нерегулярных менструациях назначают конъюгированные эстрогены (по 0,625 мг/сут) и медроксипрогестерон (по 2,5 мг/сут в течение 14 дней ежемесячно). Применение этой схемы способствует регуляции менструального цикла; однако если терапию начинают в самом раннем периоде перименопаузы, возможны повышение уровня эстрогенов и появление неясного ощущения недомогания. Гинекологи обычно назначают такое лечение при уровне фолликулостимулирующего гормона выше 30 МЕ/мл или уровне эстрадиола ниже 20—30 пкг/мл.

Возможно, в последующие год или два в качестве гормональной заместительной терапии, не вызывающей кровотечений, начнут применяться селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (подобные тамоксифену). Данный метод в настоящее время проходит клинические испытания.

В последнее время появились утверждения о том, что фитоэстрогены более эффективны и безопасны по сравнению с другими эстрогенами. D.C. Knight и J.A. Eden решили проанализировать все публикации, посвященные влиянию фитоэстрогенов на организм человека, и нашли 861 статью (от описаний клинических случаев до сообщений о результатах клинических испытаний). В этих статьях имеются данные, свидетельствующие о биологической активности фитоэстрогенов, а результаты эпидемиологических (обсервационных) исследований подтверждают гипотезу о способности фитоэстрогенов подавлять развитие и метастазирование раковых опухолей. Употребление продуктов, содержащих фитоэстрогены (например, сои), сопровождается снижением уровня холестерина в крови и повышением минеральной плотности костной ткани.

Хотя факты, представленные в этом обзоре, нельзя считать строгими доказательствами, они позволяют предположить, что именно фитоэстрогены защищают организм вегетарианцев от развития рака и сердечно-сосудистых заболеваний. Однако для разработки клинических рекомендаций необходимо провести исследования по оценке эффективности фитоэстрогенов.

Пожилой и старческий возраст

Обычный подход к лечению артрита заключался в назначении лекарственных препаратов, однако эффективными могут оказаться и немедикаментоз ные методы лечения, в частности лечебная физкультура. Артрит  — одно из наиболее частых хронических заболеваний, но его социальные, экономические и психологические аспекты изучаются крайне редко. Артрит возникает преимущественно у женщин. В США им страдают около 22 млн женщин, а после 65 лет — более половины (56%) всех женщин. У пожилых женщин также достаточно часто наблюдается недержание мочи; в одном из недавно проведенных исследований выявлены обратимые факторы риска этого расстройства. В 1996 г. появились новые данные, подтверждающие целесообразность проведения заместительной эстрогенотерапии.

Занятия лечебной физкультурой улучшают состояние больных с остеоартритом коленных суставов

Ettinger W.H., Burns R., Messier S.P., Applegate W., Rejeski W.J., Morgan T. et al. A randomized trial comparing aerobic and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis, The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997;277:25-31.

При остеоартрите больным, как правило, назначают нестероидные противовоспалительные средства, хотя ревматологи часто рекомендуют прием ацетаминофена. Лечебную физкультуру применяют довольно редко, опасаясь, что она может вызвать повторные повреждения и привести к обострению заболевания.

В ходе клинического испытания, продолжавше гося 18 мес, W.H. Ettinger et al. попытались определить, как сами больные оценивают эффективность различных структурированных программ лечебной физкультуры. В испытание было включено 439 больных 60 лет и старше с рентгенологически подтвержденным остеоартритом коленных суставов, болевым синдромом и жалобами на вынужденное ограничение физической активности. Больным рандомизиро ванно назначали либо аэробные физические упражнения, либо упражнения на преодоление сопротивления, либо обучение по оздоровительной программе. На протяжении первых 3 мес специально подготовленные медицинские сестры проводили занятия в группах из 10—15 человек в течение часа 3 раза в неделю. В дальнейшем больные занимались по соответствующей программе в домашних условиях. В качестве аэробной физической нагрузки использовали ходьбу, программа упражнений на преодоление сопротивления состояла преимущественно из ритмических упражнений, способствующих повышению физической силы. Критериями оценки были изменения физической активности и выраженности болей в коленных суставах (определяемые самими больными), результаты рентгенологического исследова ния, измерения физической работоспособности, дыхательных объемов и силы четырехглавой мышцы бедра.

Выполнение обеих программ способствовало повышению физической активности, уменьшению болей и улучшению различных показателей физической работоспособности. Значительный клинический эффект был достигнут при вполне умеренных затратах. Авторы полагают, что врачам и специалистам по лечебной физкультуре следует совместно разработать оптимальный короткий курс физических упражнений. Эта простая программа могла бы существенно повлиять на физическую активность конкретных больных и населения в целом.

Положительное влияние ранней активной терапии на течение ревматоидного артрита

Van der Heide A., Jacobs J.W., Bijlsma J.W., Heurkens A.M., van Booma-Frankfort C., van der Veen M.J., et al. The effectiveness of early treatment with “second-line” antirheumatic drugs. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1996;124:699—707.

Как указывалось выше, женщины страдают артритом значительно чаще, чем мужчины. Традицион но лечение ревматоидного артрита начинали с назначения нестероидных противовоспалительных
средств, в том числе аспирина. Если они оказывались недостаточно эффективными, следующим шагом было назначение препаратов, способных замедлять прогрессирование самых разных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита (так называемые базисные препараты — БП: гидроксихлорохин, метотрексат, соли золота, пеницилламин и азатиоприн), влияющих на течение болезни. Однако с недавних пор многие ревматологи стали считать целесообразным более раннее применение БП. A. Van der Heide et al. сравнили эффективность этих двух лечебных подходов.

В открытое клиническое испытание последователь но включили 238 больных с недавно диагностирован ным ревматоидным артритом; им рандомизированно назначали либо раннюю, либо отсроченную терапию БП. Критериями оценки эффективности лечения были изменения физической активности, болевого синдрома, подвижности сустава, скорости оседания эритроцитов и рентгенологической картины.

Через год более выраженные положительные изменения физической активности, болевого синдрома и подвижности сустава отмечались в группе ранней терапии. Рентгенологическая картина в обеих группах менялась в одинаковой степени, хотя отсутствие различий могло быть обусловлено слишком коротким сроком наблюдения. Частота отмены препаратов из-за развития побочных реакций в группах отсроченной и ранней терапии составила соответственно 29 и 8%.

Результаты испытания свидетельствуют о целесообразности более раннего назначения БП; врачам следует быть более информированными в области применения этих лекарственных средств или как можно раньше направлять больных к ревматологу. В сущности, на этапе первичной медицинской помощи деятельность врачей может стать более эффективной, если они направят свои усилия на диагностику ревматоидного артрита, которая нередко представляет определенные трудности. В одном из исследований было показано, что диагностика ревматоидного артрита в учреждениях первичной медицинской помощи занимает в среднем 36 нед [8].

Ожирение и гистерэктомия как факторы риска недержания мочи

Brown J.S., Seely D.G., Fong J., Black D.M., Ensrud K.E., Grady D. Urinary incontinence in older women: who is at risk? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Obst Gynecol 1996;87(5 pt 1);715—21.

В США недержанием мочи страдает 25 млн человек, главным образом женщины. Недержание мочи  — частая причина помещения пожилых людей в специализированные учреждения, обеспечивающие уход за престарелыми, при этом почти 50% проживающих там лиц страдают недержанием мочи. Мероприятия, направленные на борьбу с этим недугом, ежегодно обходятся американцам в 10 млрд долларов. Использование таких средств, как сменные прокладки и подгузники для взрослых, позволяет больному чувствовать себя защищенным, но в то же время может вести к формированию представления о неизлечимости данного состояния. Из-за этого многие отказываются от обращения к врачу, хотя достаточно часто медицинская помощь приводит к улучшению состояния или даже излечению больного.

Существует два типа недержания мочи. При недержании первого типа непроизвольное мочеотделение связано с непреодолимым позывом к мочеиспусканию. В этом случае больные говорят, что не успевают дойти до туалета. Второй тип  — недержание  при нагрузке — обычно проявляется истечением мочи во время повышения внутрибрюшного давления при кашле, чиханьи, смехе или физической нагрузке. У большинства женщин недержание мочи носит смешанный характер. Симптомы недержания первого типа часто наблюдаются у пожилых женщин с инфекцией мочевыводящих путей и почти у 20% женщин, страдающих раком мочевого пузыря.

J.S. Brown et al., первоначально изучавшие распространенность остеопороза, в дальнейшем использовали полученные данные, чтобы оценить распространенность и выраженность недержания мочи у пожилых женщин и выявить факторы, сочетающиеся с этим расстройством. В ходе исследования, проводимого в период с 1992 по 1994 г., 7949 женщин, проживавших дома, во время визита к врачу отвечали на вопросы специальной анкеты.

О наличии недержания мочи сообщили 41% опрошенных. Как и ожидалось, основным фактором риска оказался возраст; отношение шансов составило 1,3 (при 95% ДИ от 1,2 до 1,5) на каждые 5 лет жизни. В таблице представлены другие важные факторы риска, выявленные при проведении многофакторного анализа. После объединения показателей отношения шансов и распространенности недержания мочи было показано, что в 16% случаев недержание мочи связано с ожирением, а в 14% — с гистерэктомией.

Возможно, недержание мочи  — наиболее частое хроническое расстройство у пожилых женщин. Однако его распространенность можно снизить при воздействии на многие факторы риска. Так, часть больных можно избавить от ожирения, хотя это и нелегко. Кроме того, результаты исследования J.S. Brown et al. указывают на необходимость пересмотра показаний к гистерэктомии, которая в США среди всех операций занимает второе место по частоте проведения.

Во время приема врач может обучать больных тренировке мочевого пузыря, что способствует снижению выраженности недержания мочи. В основе обучения лежит принцип увеличения интервалов между мочеиспусканиями. Сначала следует опорожнять мочевой пузырь примерно каждый час, независимо от наличия позыва. В дальнейшем интервал надо постепенно увеличивать, чтобы к 5й неделе он достигал 3—4 ч. Больным необходимо объяснить, что при появлении позыва следует по возможности задерживать мочеиспускание. Тренировка мочевого пузыря приводит к улучшению симптоматики в 50—90% случаев.

Частоту недержания мочи, связанного с повышением внутрибрюшного давления, можно уменьшить с помощью упражнений Кегеля для мускулатуры тазового дна, способствующих укреплению мышц-леваторов. Эти упражнения состоят из серии кратковре менных и длительных сокращений мышц тазового дна, их следует выполнять 2—3 раза в течение дня. Однако недостаточно просто рассказывать больным об упражнениях Кегеля, при этом они будут правильно выполняться лишь в 30% случаев. Обучение этим упражнениям наиболее эффективно во время бимануального исследования, когда можно оценить правильность их выполнения. Кроме того, больных можно направлять к специалисту по проблеме недержания мочи, в арсенал лечебных средств которого входят метод обратной связи и влагалищные датчики давления, что способствует максимальной эффективности упражнений Кегеля. Регулярное и правильное их выполнение через 12 нед приводит к значительному улучшению симптоматики у 80% женщин.

При недержании мочи, связанном с повышением внутрибрюшного давления, особенно при физических нагрузках, десятилетиями использовали пессарий. В настоящее время в продаже имеется много приспособлений, напоминающих тампоны и действующих по тому же принципу, что и пессарий, но эффективность их использования не изучалась. Хирургическое лечение применяют в самом крайнем случае, его эффективность во многом зависит от мастерства хирурга.

Антихолинергические препараты, например оксибутинин и имипрамин, способны уменьшать спастические сокращения мочевого пузыря и ослаблять симптомы недержания мочи, связанного с непреодолимым позывом. Однако у 50% женщин их применение сопровождается клинически значимыми побочными эффектами — запорами, сухостью во рту и снижением остроты зрения. Эстрогенотерапия при недержании мочи неэффективна.

Grodstein F., Stampfer M.J., Manson J.E., Colditz G.A., Willett W.C., Rosner B., et al. Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 1996;335:453—61.

В последние годы большая часть дискуссий по проблемам заместительной гормональной терапии

Таблица. Основные факторы, связанные с дневным недержанием мочи у пожилых женщин: результаты многофакторного анализа

(ЗГТ) была посвящена ее влиянию на частоту возникновения приливов и структуру костной ткани. Однако в 1996 г. было показано, что эстрогены влияют практически на все органы. Сейчас почти никто не сомневается в том, что в большинстве случаев ЗГТ эстрогенами оказывает на пожилых женщин разностороннее благоприятное влияние. Основные опасения высказывались по поводу возможного ослабления или полного прекращения защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему при их одновременном приеме с прогестинами, которые нивелируют положительное влияние эстрогенов на липидный обмен.

Когортное исследование, проведенное F. Grodstein et al. в рамках обширной программы Nurses' Health Study, охватывало более 50 000 медицинских сестер, в нем оценивалось влияние комбинированной ЗГТ на сердечно-сосудистую систему. За этой когортой женщин, которым на момент начала исследования было от 30 до 55 лет, наблюдение осуществлялось в течение 16 лет. Сведения о состоянии здоровья и приеме лекарственных препаратов получали с помощью анкет, рассылаемых раз в 2 года. За время исследования в 1,6% случаев отмечены инфаркт миокарда или смерть от ишемической болезни сердца, в 1,0% — инсульт.

У получавших комбинированную ЗГТ выявлено существенное снижение относительного риска (61% при 95% ДИ от 22 до 81%) основных неблагоприят ных осложнений ишемической болезни сердца. Почти такое же снижение относительного риска (40% при 95% ДИ от 17 до 57%) наблюдается под влиянием монотерапии эстрогенами. Однако F. Grodstein et al. не выявили положительного влияния ЗГТ эстрогенами или комбинированной ЗГТ на частоту развития инсульта. В случае прекращения ЗГТ ее защитное влияние полностью исчезало через 10 лет.

Полученные данные отчасти разрешают давно существовавшие сомнения в целесообразности применение ЗГТ, однако эти результаты получены в ходе обсервационного исследования и потому не носят окончательного характера.

Прием эстрогенов снижает риск развития деменции, связанной с болезнью Альцгеймера

Tang M., Jacobs D., Stern Y., Marder K., Schofield P., Gurland B., et al. Еffect of estrogen during menopause on risk and age at onset of Alzheimer's dementia. Lancet 1996;348:429—32.

Влияние эстрогенов на головной мозг разнообразно, в частности они способствуют росту холинергических нейронов и снижают отложение амилоида. В ходе проспективного когортного исследовании M. Tang et al. изучали, может ли прием эстрогенов в постменопаузе замедлять развитие деменции, связанной с болезнью Альцгеймера. В исследование были включены 1124 пожилых жительниц Нью-Йорка (средний возраст 74,2 года) без признаков деменции. Участницы исследования заполняли подробные анкеты, позволявшие оценить состояние здоровья; период наблюдения составлял от 1 года до 5 лет.

Около 12,5% женщин сообщили о приеме эстрогенных препаратов. Относительный риск развития деменции, связанной с болезнью Альцгеймера, у них был ниже (5,8% по сравнению с 16,3% у не принимавших эстрогены). Снижение относительного риска составило  60% при 95% ДИ от 15 до 78%, т.е. для предотвращения 1 случая деменции эстрогены должны принимать примерно 10 женщин. Чем более длительным был прием эстрогенов, тем ниже был риск развития деменции, связанной с болезнью Альцгеймера.

Результаты исследования M. Tang et al. совпадают с данными, полученными в ходе ретроспективных исследований. В настоящее время проводится новое крупномасштабное проспективное исследование, если в нем будет подтверждена способность эстрогенов снижать риск развития деменции, связанной с болезнью Альцгеймера, это открытие можно будет считать одним из выдающихся достижений медицины за последние годы.

Обзор существующих данных показывает, что применение эстрогенов в постменопаузе весьма перспективно. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение жизни составляет у женщин 46%. Суммарный риск развития деменции, связанной с болезнью Альцгеймера, в течение жизни достигает почти 50%. Риск перелома шейки бедра (в прежние годы эстрогенотерапию назначали для профилакти ки именно этого заболевания) в течение жизни составляет лишь 15%. Следовательно, положительное влияние ЗГТ представляется намного более значительным, чем считалось ранее.

Отрицательная сторона длительного приема эстрогенов  — повышение риска развития рака молочной железы почти на 30%, хотя данные о величине этого показателя весьма противоречивы. Монотерапия эстрогенами в значительной степени повышает риск развития рака эндометрия, однако при одновременном приеме прогестинов риск развития рака матки, по-видимому, существенно ниже.

Пока лишь немногие женщины принимают эстрогены даже при наличии показаний, в 1992 г. их число не превышало 20%. В проведенном недавно обсервационном исследовании [9], L.M. Salamone et al. установили, что у пожилых женщин основной причиной прекращения ЗГТ была убежденность в том, что она им уже не нужна. Основным препятствием к началу ЗГТ был страх перед ее неблагопри ятными последствиями. Очень важно, чтобы врач объяснял женщинам, каков реальный риск, связанный с приемом гормональных препаратов, и как он соотносится с положительным воздействием ЗГТ.

Социальные факторы риска, влияющие на здоровье женщин

Обзор достижений в этой области будет неполным, если не упомянуть о социальных проблемах, влияющих на здоровье женщин и их детей. В 1996 г. приобрел силу закона один из наиболее важных за последние 40 лет законодательных актов. Президент США У. Клинтон заявил, что Закон о персональной ответственности от 1996 г. “будет концом социальной помощи в том виде, в каком мы ее знаем”. После принятия этого закона прекратила действовать программа помощи семьям, имеющим детей-ижде венцев. Эта программа была создана в 1935 г. и обеспечивала социальную защиту бедных слоев населения. Более 90% получавших пособие по этой программе составляли женщины и дети. Кроме того, новый закон прекращает действие еще ряда программ: программы дополнительных доходов, выдачи талонов на льготную покупку продуктов питания и обеспечения “последнего прибежища” для поддержания здоровья нелегальных иммигрантов.

Эти радикальные изменения в законодательстве прежде всего скажутся на малообеспеченных женщинах, которые будут вынуждены немедленно приступить к поискам работы. По оценкам социологов, даже при самых оптимистических допущениях закон подведет к порогу нищеты 2,6 млн человек, в том числе 1,1 млн детей [10]. Кроме того, общая продолжительность материальной поддержки в течение жизни не должна теперь превышать 5 лет.

При минимальной заработной плате доход рабочих составляет около 10  000  долларов в год. В связи с наличием дохода большинство из них теперь не могут быть включены в программу государственного медицинского страхования Medicaid. Маловероятно, что на низкооплачиваемой работе им будет обеспечена медицинская страховка. Предполагается, что в ближайшие 5 лет более 3 млн детей и 1 млн женщин пополнят ту часть населения, которая не имеет медицинской страховки, что приведет к очевидным и потенциально опасным для здоровья населения последствиям.

Литература

1. McEwen J.E., McCarty K., Reilly P.R. A survey of state insurance commissioners concerning genetic testing and life insurance. Am J Hum Genet 1992;51:785—92.

2. Lerman С., Narod S., Schulman K., Hughes C., Gomez-Caminaro A., Bonary G., et al. BRCA1 testing in families with hereditary breast-ovarian cancer. A prospective study of patient decision making and outcomes. JAMA 1996;275:1885—92.

3. Fischer G., Fetters M.D., Puffin M.T. Vaginal smears after hysterectomy [Letter]. J Fam Pract 1995;41:16.

4. Pearce K.F., Haefner H.K., Sarwar S.F., Nolan Т.Е. Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecologic disease. N Engl J Med 1996;335:1559—62.

5. Sheffield J.V., Larson E.B. Update in general internal medicine. Ann Intern Med 1997;127:43—5.

6. AAMC project committee on increasing women's leadership in academic medicine. Acad Med 1996;71:801—11.

7. Kaplan S.H., Sullivan L.M., Dukes K.A., Phillips C.F., Kelch R.P., Schaller J.G. Sex differences in academic advancement. Results of a national study of pediatricians. N Engl J Med 1996;335:1282—9.

8. Chan K.W., Felson D.T., Yood R.A., Walker A.M. The lag time between onset of symptoms and diagnosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:814—20.

9. Salamone L.M., Pressman A.R., Seeley D.G., Cauley J.A. Estrogen replacement therapy. A survey of older women's attitudes. Arch Intern Med 1996;156:1293—7.

10. Edelman P. The worst thing Bill Clinton has done. Atlantic Monthly. 1997; March:43—58.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"