Амбулаторный мониторинг артериального давления позволяет большинству больных прекратить прием гипотензивных препаратов

Translated, with permission of the American College of Physicians, from «Ambulatory blood pressure monitoring allowed more patients to stop antihypertensive drug therapy». ACP J Club 1997;128:64. Abstract of: Staessen J.A., Byttebier G., Buntinx F., et al. Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure measurement. A randomized controlled trial. JAMA 1997;278:1065—72, and from the accompanying Commentary by D.L. Bronson.

Сравнить влияние амбулаторного мониторинга артериального давления (АМАД) и обычного определения АД с помощью сфигмоманометра на интенсивность гипотензивного медикаментозного лечения.

Рандомизированное контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 6 мес.

47 семейных врачей и 9 амбулаторных клиник внутренних болезней, Бельгия.

419 больных (средний возраст 53 года, 54% женщины) включали в испытание после окончания 4—8-недельного периода выведения лекарственных препаратов из организма. Критерии включения: среднее значение диастолического АД в положении сидя от 95 до 114 мм рт. ст. (рассчитывалось после 3 последовательных измерений АД с помощью сфигмоманометра), возраст і18 лет и эффективная контрацепция у женщин детородного возраста. Критерии исключения: противопоказания к прекращению медикаментозной терапии (например, выраженная сердечная недостаточность или нестабильная стенокардия), работа в ночную смену. До конца исследования наблюдались 93% больных.

213 больным рандомизированно назначали АМАД в дневное время (каждые 15 мин с 10:00 до 20:00), а 206 больным — определение среднего АД обычным способом (на основе 3 его измерений с помощью сфигмоманометра в положении сидя). После рандомизации все больные начали принимать лизиноприл (по 10 мг/сут). Через 1, 2, 4 и 6 мес они приходили на прием к одному и тому же врачу, не знавшему о том, каким способом проводилось измерение АД. В зависимости от величины диастолического АД (>89 мм рт. ст., 80—89 мм. рт. ст. или <80 мм рт. ст.) врач принимал одно из следующих решений: повысить интенсивность гипотензивной терапии, увеличивая дозу лизиноприла до 20 мг/сут, дополнительно назначая прием гидрохлортиазида (по 12,5 мг утром) или амлодипина (по 5 мг/сут); не изменять схему лечения или отменить его.

Прекращение лечения определяли как отмену лекарственных препаратов в ходе испытания из-за снижения диастолического АД <80 мм рт. ст. и удержания его в пределах 80—89 мм рт. ст. и ниже через 6 мес. Проводился также анализ затрат на определение АД.

По сравнению с группой обычного определения АД в группе АМАД больше больных смогли прекратить медикаментозное лечение (7,3 и 26,3% соотв.; р<0,001), меньше больных было переведено на более интенсивное постоянное лечение несколькими препаратами (42,7 и 27,2% соотв.; р<0,001). Различий в общих затратах на проведение АМАД и обычного определения АД выявлено не было (среднее отношение затрат составило –3,3 при 95% ДИ от –12,7 до 6,1).

По сравнению с обычным определением артериального давления с помощью сфигмоманометра при амбулаторном мониторинге артериального давления больные чаще прекращают принимать гипотензивные препараты и реже вынуждены переходить к постоянной комбинированной гипотензивной терапии. При этом общие затраты на определение артериального давления одинаковы.

Адрес для корреспонденции: Dr. J.A. Staessen, Klinisch Laboratorium Hypertensie, Inwendige Geneeskunde-Cardiologie, U.Z. Gasthuisberg, Herestraat 49, B-3000 Leuven, Belgium. FAX 32-16-347106.

Роль АМАД при лечении гипертонической болезни оставалась неясной по меньшей мере в течение последних 15 лет. Сначала высказывалась вполне закономерная озабоченность относительно точности работы прибора и воспроизводимости результатов. Позднее внимание стали уделять тому, коррелируют ли результаты АМАД с осложнениями гипертонической болезни и результатами измерения АД на приеме у врача.

Испытание, проведенное J.A. Staessen et al., подтверждает как достоверность результатов АМАД, так и наличие выраженной корреляции между получаемыми данными и достаточно частым осложнением гипертонической болезни — гипертрофией левого желудочка. АМАД позволяет прогнозировать развитие гипертрофии левого желудочка у одних больных и избавить многих других от приема ненужных лекарственных препаратов. Дальнейшее длительное наблюдение за больными, прекратившими прием гипотензивных препаратов, позволит выяснить, не разовьется ли у них впоследствии стойкая артериальная гипертония и не требуется ли им более тщательный мониторинг.

Структура данного испытания отличается предельной четкостью. Перед его началом всем больным отменяли медикаментозную терапию, а затем все изменения схемы лечения осуществлялись слепым методом. Результаты проведенного экономического анализа не могут быть использованы в медицинской практике США и Канады, так как структура оплаты медицинских услуг и стоимость врачебного наблюдения в этих странах и в Бельгии различаются. Следует отметить, что использование лизиноприла в качестве препарата первого ряда вместо тиазидных диуретиков обеспечивает дополнительную экономию средств. Однако больные особенно ценят отмену ненужных лекарственных средств и лишних визитов к врачу.

В каких же случаях показано проведение АМАД? Такой мониторинг может быть особенно полезен при наличии гипертонической реакции на медицинский персонал и саму процедуру измерения АД, при явной лекарственной устойчивости, эпизодических подъемах АД, симптомах гипотонии или подозрении на вегетативные расстройства. В настоящее время страховой полис лишь в минимальной степени покрывает затраты на проведение АМАД, поэтому врачи стараются назначать данный метод только в тех случаях, когда он может принести максимальную пользу.

Cleveland, Ohio, USA

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"