В.А. Аксенов
О НЕКОТОРЫХ ПРИЧИНАХ И ПОСЛЕДСТВИЯХ НИЗКОГО КАЧЕСТВА НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В МЕДИЦИНЕ: МНЕНИЕ ПРАКТИКУЮЩЕГО ВРАЧА

В статье В.П. Леонова и П.В. Ижевского “Применение статистики в статьях и диссертациях по медицине и биологии”, опубликованной в Международном журнале медицинской практики [1], приводится анализ адекватности применения статистических методов в более чем 1500 отечественных научных публикациях и 250 диссертациях, посвященных проблемам медицины и биологии. Результаты анализа наглядно демонстрируют непонимание и неправильное применение большинством авторов основных принципов биостатистики и, следовательно, сомнительность результатов большей части изученных работ. Авторы провели вполне профессиональную экспертизу, подтверждающую то, что, в общем-то, было совершенно ясно любому специалисту, имеющему возможность пользоваться как отечественными, так и международными источниками научно-медицинской информации: недостаточная достоверность значительной части публикуемых в России научных работ, посвященных проблемам медицины, ведет к дезинформации практикую щих врачей относительно клинической ценности некоторых методов лечения.

Ранее в Международном журнале медицинской практики были опубликованы данные о том, насколько отечественные научные публикации отвечают общепризнанным принципам научно обоснованной медицинской практики [2]. Из них следует, что подавляющее большинство научных работ не соответствуют современным стандартам объективности. Количество проводимых в стране рандомизированных контролируемых испытаний (“золотой стандарт” объективности) ничтожно мало по сравнению с их распространенностью в развитых странах.

Если объединить эти данные с результатами анализа адекватности применения статистических методов в отечественных медицинских исследованиях, то можно сделать вывод о том, что отечественная медицинская наука не выполняет своей главной функции, которая заключается в создании адекватной научной основы для деятельности практического здравоохранения.

К чему ведет, во что обходится и как отражается на нашем здравоохранении низкое качество научных исследований? Действительно ли ученые, заинтересованные в доказательстве объективной научной истины, не в состоянии освоить необходимые для ее получения статистические методы? Неужели они действительно не понимают, что используемые ими статистические выкладки представляют собой бессмысленные клише, исполняющие роль заклинаний для придания их работам большей наукообразности?

Похоже, ответ на этот вопрос не является большим секретом. Для значительной части авторов подобных научных работ главная цель — не поиск объективной научной истины, а получение ученой степени, и клишированная статистическая “лапша” развешивается совершенно сознательно. Это следует хотя бы из того очень простого факта, что почти в 100% отечественных научных работ по оценке эффективности методов лечения результаты положительны, т.е. доказывается то, что требовалось доказать. Пока будет существовать такая подмена цели научных исследований и доминировать принцип “ученым можешь ты не быть, но кандидатом быть обязан”, вряд ли можно ожидать улучшения качества научных публикаций. Ужесточение контроля над качеством статистической обработки не повлияет на стремление соискателей к поиску наиболее простых, легких и удобных путей получения заветной ученой степени.

Появление значительной части научно-медицинских публикаций связано с необходимостью набрать нужное для защиты диссертации количество печатных работ. Поэтому для авторов наиболее важными представляют ся сам факт публикации статьи и престижность опубликовавшего ее научного издания, а качество и научная ценность имеют третьестепенное значение. В связи с этим, вероятно, имеет смысл отменить требование о необходимости печатных работ для защиты диссертации. Это сразу приведет к сокращению объема того, что в англоязычной литературе называют junk science — научный хлам. Если ученый серьезно относится к предмету своего исследования, он будет стремиться к публикации своих идей и без всяких на то требований. Это было бы, кстати, интересным экспериментом — сравнить количество научных публикаций до и после отмены требования "списка печатных работ".

Можно проследить формирование своеобразного порочного круга, когда недостаточно обоснованный с научной точки зрения метод лечения внедряется в медицинскую практику путем создания соответствующих организационных структур, которые, с одной стороны, становятся средством для штамповки диссертаций, а с другой — начинают работать сами на себя для выполнения плановых нагрузок и оправдания существующих штатов. В развитых странах, где основой деятельности здравоохранения стали принципы научно обоснованной медицинской практики, такие методы, как гипербарическая оксигенация (ГБО) или гравитационная хирургия крови, применяются гораздо реже, чем в России. Причем некоторые широко распространенные у нас методы не признаются вообще (ультрафиолетовое облучение аутокрови, внутривенное лазерное облучение крови, электрохимическая детоксикация, применение ксеноселезенки и др.), а применение остальных разительно отличается как в выборе показаний, так и по методике проведения.

В нашей стране масштабы применения некоторых из упомянутых методов иногда доводятся до абсурда, к сожалению, далеко не безопасного. Всем известны трагические случаи гибели больных в результате применения ГБО. В двух последних погибли дети и по крайней мере в одном из этих случаев никаких показаний к ГБО не было. В международной медицинской практике эффективность ГБО признается при очень ограниченном числе заболеваний. Рассмотрение существующей у нас практики применения ГБО с точки зрения принципов научно обоснованной медицины показывает, насколько нелепой и опасной является, например гордость, с которой одна из больниц г. Тольятти рапортует о наличии у них круглосуточной службы ГБО, 9 барокамер, 3 барозалов и проведении за год около 9,5 тыс. лечебных сеансов ГБО [3]. Для сравнения: во всей Швеции с населением около 9 млн. человек имеется всего 2 одноместных и 8 четырехместных барокамер, в которых за год проводится около 6тыс. лечебных сеансов ГБО, т.е. в 1,5 раза меньше, чем в обычной российской городской больнице. В самом крупном в Швеции отделении гипербарической медицины Каролинского госпиталя Стокгольма за год выполняется около 2000 сеансов ГБО, из которых 25% проводятся по экстренным показаниям. В тольяттинской больнице доля больных из отделения реанимации составляет 5,6%. В Швеции ГБО применяется либо в ситуациях, когда этот метод безусловно показан, либо в ходе научных исследований. Причем предпочтение отдается многоместным аппаратам не из стремления пролечить больше больных, а в связи с требованием о присутствии в барокамере медицинского работника. В США имеется 180 барокамер, т.е. количество барокамер на 1 млн жителей составляет 0,7 — даже меньше, чем в Швеции (1,1). В России данные о численности барокамер не опубликованы, но по примерным подсчетам этот показатель в 8—10 раз выше.

Настолько же легкомысленным можно считать и отношение к эфферентным методам лечения в отсутствие достаточной их научной обоснованности. Так, в 1997 г. в одной из больниц г. Оренбурга частота применения лазерного облучения крови составила 20—25 процедур в день и до 5,5 тыс. в год. Почти так же широко распространено применение ультрафиолетового облучения аутокрови. В условиях фактически начинающейся в России эпидемии ВИЧ-инфекции и гепатита при проведении эфферентной терапии по всей стране в огромных масштабах используются инструменты многократного пользования, применение которых предусматривает прямой контакт с кровью больных, при каждой четвертой процедуре плазмафереза в качестве замещающего раствора используется донорская плазма вместо безопасного с точки зрения распространения инфекций альбумина. Частота применения эфферентных методов на 100 тыс. жителей в Оренбургской области в 23 (!) раза выше, чем в США. Эти данные отражают характер применения эфферентной терапии в целом по России.

Странно, что никто не задается вопросом, почему это происходит и насколько это оправдано клинически и экономически.

При рассмотрении масштабов применения недостаточно обоснованных методов лечения напрашивается аналогия с масштабами многолетнего применения в нашей стране вакуумных банок, действие которых испытал на себе, вероятно, каждый житель бывшего СССР не в одном поколении. В зарубежных странах они не использовались. Затем и в нашей стране от применения банок отказались, а теперь уже считается, что от них было больше вреда, чем пользы. Сейчас даже трудно представить, что это можно было воспринимать всерьез, а огромные затраты рабочего времени медсестер выглядят напрасными. Скорее всего лет через 10 подобным же образом будут восприниматься такие методы, как ультрафиолето вое облучение аутокрови, внутривенное лазерное облучение крови, электрохимическая детоксикация и др. Но ведь эфферентную терапию или ГБО нельзя даже и сравнить с банками ни в отношении риска, связанного с их применением, ни в плане экономических затрат.

Интересно, что врачи, работающие в указанных отраслях, плохо осведомлены о международном опыте и практике применения этих методов в других странах. Действительно, переводных публикаций по проблемам ГБО, физиотерапии и эфферентных методов лечения почти нет. Во всяком случае, их неизмеримо меньше, чем переводных работ по кардиологии, гастроэнтерологии и т.д., даже если учитывать не абсолютное их число, а долю от всех публикаций на эти темы.

Необходимо отметить, что при столь выраженной гипертрофии указанных отраслей медицины многие другие, в том числе приоритетные, находятся в совершенно недоразвитом состоянии. Так, уровень развития онкогематологии и некоторые показатели результатов лечения таких больных в ряде регионов России соответствуют уровню и аналогичным показателям США конца 60-х годов. Например, в настоящее время уровень пятилетней выживаемости у детей с острым лимфобласт ным лейкозом в развитых странах составляет 80%, в ведущих клиниках Москвы — 25%, а в среднем по России— не более 7% [4]. На фоне сомнительной практики чрезмерно широкого применения эфферентных методов потребность в постоянном гемодиализе у больных с хронической почечной недостаточностью удовлетво ряется всего на 15—20%.

Конечно же, необходимо совершенствовать качество научных работ, особенно посвященных оценке эффективности методов лечения, и строже контролировать адекватность применения статистических методов в медицинских исследованиях. Вполне возможно, что среди методов лечения, которые используются только в России, есть такие, применение которых оправдано и клинически, и экономически. Но как отделить зерна от плевел, если качество многочисленных научных исследований не может обеспечить объективной оценки уровня методов лечения, оставляя их доказанность на уровне гипотез и предположений? В этой ситуации вполне приемлема старая юридическая аксиома: из ста подозрений нельзя сделать и одного доказательства. В сущности, это и есть главный принцип научно обоснованной медицинской практики. Просто нужно отчетливо представлять себе, что можно считать доказательством.

Несомненно, целесообразность существующей практики следует проверять с помощью научных исследований, отвечающих современным требованиям объективности. Но контролируемые исследования очень трудоемки, требуют больших материальных и временн^ых затрат, поэтому вряд ли можно ожидать, что в нашей стране в ближайшее время они будут проводиться в большом количестве. Для того чтобы результаты улучшения качества научных исследований отразились на существующей практике здравоохранения, потребуются многие годы, а повышать качество медицинской помощи, в том числе за счет отказа от неэффективных методов в пользу тех, эффективность которых не вызывает сомнения, необходимо уже сейчас.

Более простым может оказаться другой способ решения проблемы — оптимизировать практику применения некоторых методов лечения, используя уже накопленный мировой научный опыт и разрабатывая на его основе собственные национальные стандарты.

Конечно, медицина любой страны может быть в известной мере самобытной, а ученые-медики всех стран имеют право на самостоятельный научный поиск. Но желание идти в науке своим особым путем при невозможности обеспечения надлежащего качества научных исследований не должно становиться самоцелью и заводить медицинскую практику в тупик. В странах, не претендующих на ведущую роль в мировой медицинской науке и не имеющих средств на проведение дорогостоящих научных исследований, просто пользуются достижениями международной науки и практики.

В заключение трудно удержаться от следующего сравнения: в бывшем СССР производилось больше зерноуборочных комбайнов, чем во всех остальных странах мира, и имелось 3/4 всех мировых площадей черноземов, однако при этом мы ежегодно закупали зерно за границей. Сейчас мы в десятки раз обгоняем ведущие страны мира по частоте применения некоторых методов лечения, но любой, кто может себе это позволить, предпочитает лечиться за границей. Хочется надеяться, что поворот к научно обоснованной медицинской практике станет одной из основных целей как для руководителей здравоохранения, которые пока не могут отличить главное от второстепенного и рационально распределить имеющиеся скудные средства, так и для медицинской науки, задача которой как раз в том и состоит, чтобы помочь расставить эти приоритеты.

Литература

1. Леонов В.П., Ижевский П.В. Применение статистики в статьях и диссертациях по медицине и биологии. МЖМП 1998;4:7—12.

2. Бащинский С.Е. Evidence-based medicine и Международный журнал медицинской практики. МЖМП 1996;1:6—11.

3. Курский А.А., Суходолов В.П. Организация работы отделения гипербарической оксигенации городской больницы г. Тольятти. Гипербарическая физиология и медицина 1996;3:19—21.

4. Румянцев А.Г., Владимирская Е.Б. Состояние детской онкогематологической службы в России. Гематология и трансфузиология 1996;2:3—7.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"