При лечении ишемической болезни сердца с помощью коронарной ангиопластики несмертельный инфаркт миокарда развивается чаще,чем при медикаментозной терапии

Translated, with permission of the American College of Physicians, from «Coronary angioplasty led to more nonfatal MIs than medical therapy in patients with coronary artery disease». ACP J Club 1997;128:36. Abstract of: RITA-2 Trial Participants. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. Lancet 1997;350:461—8, and from the accompanying Commentary by D.J. Malenka.

Сравнить эффективность коронарной ангиопластики (КАП) и медикаментозной терапии при ишемической болезни сердца (ИБС) в тех случаях, когда показаны оба эти метода лечения.

Рандомизированное контролируемое испытание; медиана продолжительности наблюдения — 2,7 года.

20 клинических центров в Англии и Ирландии.

1018 больных (медиана возраста 58 лет, 82% мужчины) с ангиографически подтвержденной ИБС и показаниями к проведению как медикаментозной терапии, так и КАП. Критерии исключения: ранее проводившаяся реваскуляризация миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, клапанный порок сердца с клинически значимым гемодинамическим нарушением, приступы нестабильной стенокардии в течение 7 дней рандомизации, некардиологическое заболевание, влияющее на выживаемость или соблюдение предписанных назначений. До конца исследования наблюдались 98% больных.

504 больным проводили первичную КАП, 514 больных получали медикаментозную терапию (і2 препаратов для профилактики и купирования приступов стенокардии).

Основной — комбинированный показатель частоты смертельных исходов и развития несмертельного ИМ.

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. В группе КАП комбинированный показатель частоты смертельных исходов и несмертельного ИМ был выше, чем в группе медикаментозной терапии (р=0,02). Кроме того, КАП чаще приводила к развитию несмертельного ИМ, рассматриваемого в качестве отдельного критерия оценки (р=0,04; см. таблицу). Обе группы не различались по уровню смертности как отдельному критерию оценки (р=0,32; см. таблицу). В группе КАП 19% больным потребовалось повторное проведение этой процедуры или коронарное шунтирование, а в группе медикаментозной терапии КАП или коронарное шунтирование было проведено 23% больных. Через 3 мес в группе КАП снижение тяжести стенокардии и повышение переносимости физических нагрузок были выражены в большей степени, чем в группе медикаментозной терапии; в течение 1—2 лет эта разница постепенно исчезала.

Лечение ишемической болезни сердца с помощью коронарной ангиопластики приводит к более раннему улучшению симптоматики, но сопровождается более высоким риском развития несмертельного ИМ.

Адрес для корреспонденции: Professor S. Pocock, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London WC1E 7HT, England, UK. FAX 44-171-436-5389.

В испытание RITA-2 были включены больные с ИБС разной степени тяжести, хотя у большинства из них заболевание протекало стабильно и относительно легко: 47% больных не страдали стенокардией или имели стенокардию в относительно легкой форме, 48% получали один или несколько препаратов для профилактики и купирования приступов стенокардии, у 60% была поражена одна коронарная артерия, у 54% отсутствовали очаговые нарушения сократимости миокарда. О стабильности течения ИБС свидетельствует и то, что до проведения КАП в среднем проходило 5 нед. Мы точно не знаем, у какого количества больных ишемия миокарда выявлялась во время нагрузочных проб. КАП приводила к более выраженному клиническому улучшению, но лишь при наличии более тяжелой формы стенокардии; кроме того, данный эффект ослабевал в течение года.

Результаты этого исследования дополняют уже имеющиеся данные [1, 2] о том, что КАП явно не имеет преимуществ перед медикаментозной терапией и фактически может повышать риск развития несмертельного ИМ у больных со стабильной или нестабильной стенокардией или ИМ без патологического зубца Q. Лишь недавно опубликованные результаты Датского исследования [3] указывают на то, что проведение КАП после безуспешного тромболизиса (т.е. при сохранении признаков ишемии миокарда) улучшает клинические исходы. Сможет ли применение стентов и новых антитромбоцитарных препаратов повысить эффективность КАП, пока остается неясным. Между тем результаты испытания RITA-2 напоминают нам о нецелесообразности инвазивных вмешательств в относительно легких случаях; в отсутствие тяжелой стенокардии выбирать метод лечения следует с учетом мнения больного.

Литература

1. Parisi A.F., Folland E.D., Hartigan P. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators. N Engl J Med 1992;326: 10—6.

2. Anderson H.V., Cannon C.P., Stone P.H., et al. One-year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB clinical trial. A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995;26:1643—50.

3. Madsen J.K., Grande P., Saunamaki K., et al. Danish multicenter randomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis in acute myocardial infarction (DANAMI). DANish Trial in Acute Myocardial Infarction. Circulation 1997;96:748—55.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"