Применение эноксапарина при нестабильной стенокардии снижает частоту развития неблагоприятных исходов через 14 и 30 дней

Translated, with permission of the American College of Physicians, from «Enoxaparin reduced combined coronary events in unstable angina and non-Q-wave MI at 14 and 30 days». ACP J Club 1997;128:34. Abstract of: Cohen M., Demers C., Gurfinkel E.P., et al., for the Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. N Engl J Med 1997;337:447—52, and from the accompanying Commentary by E.M. Ohman.

Сравнить эффективность и безопасность применения эноксапарина (одного из препаратов низкомолекулярного гепарина) и нефракционированного гепарина (НФГ) при нестабильной стенокардии.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание.

176 клинических центров в Северной и Южной Америке и Европе.

3171 больной (мужчины и небеременные женщины) і18 лет с приступом стенокардии покоя, развившимся в течение 24 ч до рандомизации и продолжавшимся і10 мин, и с признаками ишемической болезни сердца. Критерии исключения: блокада левой ножки пучка Гиса; наличие искусственного водителя ритма; стойкое повышение сегмента ST; стенокардия, обусловленная тахиаритмией или сердечной недостаточностью; противопоказания к лечению антикоагулянтами; низкий клиренс креатинина.

В течение 2—8 дней 1564 больным назначали эноксапарин (по 1 мг/кг п/к каждые 12 ч), а 1607 больным — НФГ (сначала в/в болюсно, обычно в дозе 5000 МЕ, а затем непрерывно в такой дозе, чтобы поддерживать значение активированного частичного тромбопластинового времени в пределах 55—85 с). Все больные получали аспирин (от 100 до 325 мг/сут).

Основной — комбинированный показатель неблагоприятных исходов (смерти, развития инфаркта миокарда — ИМ или рецидива стенокардии) через 14 дней. Дополнительные — тот же комбинированный показатель через 48 ч и 30 дней; смерть или ИМ через 48 ч, 14 и 30 дней; незначительное или тяжелое кровотечение.

В группе эноксапарина комбинированный показатель неблагоприятных исходов через 14 и 30 дней был ниже, чем в группе НФГ (р=0,02 для обоих сроков; см. таблицу). В группе эноксапарина реже проводились процедуры реваскуляризации в целом (27,0 и 32,2% соотв.; р=0,001) и коронарная ангиопластика в частности (14,7 и 18,7% соотв.; р=0,002), но чаще наблюдались незначительные кровотечения (11,9 и 7,2% соотв.; р<0,001).

При нестабильной стенокардии эноксапарин снижает комбинированный показатель неблагоприятных исходов эффективней, чем нефракционированный гепарин.

Примечание. Список сокращений см. на с. 6.

Адрес для корреспонденции: Dr. M. Cohen, Division of Cardiology, MCP— Hahnemann School of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences, Mail Stop-119, Philadelphia, PA 19102, USA. FAX 215-246-5488.

Во многих странах при лечении острых коронарных синдромов врачи вместо обычного НФГ стали использовать препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ), так как последний оказывает более предсказуемое антикоагулянтное действие, в меньшей степени ингибируется тромбоцитарными факторами, реже вызывает тромбоцитопению [1], вводится только 2 раза в день и не требует мониторинга.

Эффективность двух препаратов НМГ — далтепарина и эноксапарина — оценивалась в крупных клинических испытаниях, посвященных лечению острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST [1]. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание (1506 больных) показало, что частота смертельных исходов или ИМ через 6 дней среди получавших далтепарин была ниже, чем в контрольной группе (1,8 и 4,8% соотв.; р=0,001), однако через 40 дней этот показатель отличался незначительно (8,0 и 10,7% соотв.; р=0,07) [2]. В другом исследовании (1499 больных) сравнивалась эффективность далтепарина и НФГ; комбинированный показатель неблагоприятных исходов через 6 дней (смерти, развития ИМ или рецидива стенокардии) тоже практически не отличался (9,3 и 7,6% соотв.; р=0,42) [3]. M. Cohen et al. провели самое крупное испытание препарата НМГ (эноксапарина) у больных с нестабильной стенокардией. Наиболее значительным результатом лечения можно считать относительное снижение частоты развития ИМ через 14 дней. Все эти 3 исследования указывают на то, что препараты НМГ способны предотвращать указанные неблагоприятные клинические исходы по крайней мере не хуже, а возможно и несколько более эффективно, чем стандартный гепарин.

Должны ли результаты этих исследований изменить существующую клиническую практику? Если больных с острыми коронарными синдромами лечат консервативно, то ответ будет утвердительным, так как НМГ позволяет улучшить клинические исходы и снизить частоту проведения последующей ангиопластики. Если условия лечебного учреждения позволяют производить раннюю ангиопластику (в течение 2 дней после госпитализации больного), то использовать НМГ вместо обычного НФГ вряд ли целесообразно, особенно с учетом его более высокой стоимости. Данная ситуация может измениться, если НМГ назначать в сочетании с ингибиторами тромбоцитарных гликопротеиновых комплексов IIb/IIIa, которые также снижают частоту неблагоприятных исходов при острых коронарных синдромах. Подобное сочетание весьма привлекательно, однако потребуется еще много усилий, чтобы добиться дальнейшего снижения смертности и частоты развития ИМ у таких больных.

Литература

1. Weitz J.I. N Engl J Med 1997;337:688—98.

2. FRagmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. Lancet 1997; 347:561—8.

3. Klein W., Buchwald A., Hillis S.E., et al. Circulation 1997;96:61—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"