Рамиприл замедляет снижение скорости клубочковой фильтрации и уменьшает риск развития терминальной почечной недостаточности при недиабетической нефропатии с выраженной протеинурией

Реферат статьи «Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy». The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemologici in Nefrologia). Lancet 1997;349:1857—63.

Оценить влияние рамиприла на выраженность протеинурии, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и риск развития терминальной почечной недостаточности при хронической недиабетической нефропатии с выраженной протеинурией.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание; средняя продолжительность наблюдения — 5 лет.

14 госпиталей, Италия.

352 больных 18—70 лет (средний возраст 49,3 года, 79% мужчины) с хронической нефропатией и стойкой протеинурией, не принимавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в течение предшествующих 2 мес. Критерии исключения: лечение кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами или иммуносупрессорами; острый инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес; тяжелая, не поддающаяся лечению гипертония (диастолическое АД і115 мм рт. ст. и/или систолическое АД і220 мм рт. ст.); выраженная сердечная недостаточность; подтвержденное или подозреваемое поражение почечных сосудов, обструктивная уропатия, инсулинзависимый сахарный диабет, коллагенозы, рак, нарушение функции печени, хронический кашель; наркомания или алкоголизм; подтвержденная или возможная беременность, кормление грудью.

Всем больным в течение 1 мес (вводная стадия) назначали плацебо (по 1 капсуле/сут); на 15-й и 30-й день определяли АД, клиренс креатинина (КК), уровень суточной протеинурии (СПУ), проводили биохимический и клинический анализ крови, оценивали степень выполнения больным предписаний врача (СВП). В следующую стадию испытания включали больных с КК 20—70 мл/мин/1,73 м2; СПУ і1 г/сут (1,0—2,9 или і3,0 г/cут), уровнем калия в крови 3,5—5,0 ммоль/л и СВП і80%; 78 больных получали рамиприл в капсулах по 1,25 мг, 88 больных — плацебо. Дозу рамиприла увеличивали каждые 2 нед, чтобы диастолическое АД не превышало 90 мм рт. ст., при необходимости для поддержания диастолического АД на этом уровне дополнительно назначали гипотензивные средства (кроме ингибиторов АПФ или препаратов, блокирующих рецепторы ангиотензина II).

Основной — скорость снижения СКФ; дополнительные — уровень СПУ; концентрация креатинина в крови.

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали предписанное лечение. Поскольку разница в снижении СКФ между группами рамиприла и плацебо была существенной при уровне СПУ і3,0 г/cут, в окончательный анализ были включены именно эти больные (56 из группы рамиприла и 61 из группы плацебо). В группе рамиприла ежемесячное среднее снижение СКФ было значительно ниже, чем в группе плацебо (0,53±0,08 и 0,88±0,13 мл/мин соотв.; р=0,03; ЧБНЛ=14). Медиана изменения уровня СПУ в группе рамиприла составляла –23, –35, –23, –33, –50 и –55% через 1, 3, 6, 12, 24 и 36 мес соотв. СПУ в группе плацебо существенно не менялась. В группе рамиприла отмечена обратная зависимость между снижением СПУ и снижением СКФ (р=0,035), снижение СПУ позволяло прогнозировать снижение риска удвоения исходного уровня креатинина или терминальной почечной недостаточности (у 18 больных в группе рамиприла и у 40 в группе плацебо; р=0,04; ЧБНЛ=7). Снижение АД и частота сердечно-сосудистых осложнений в обеих группах были одинаковы.

У больных с хронической нефропатией и выраженной протеинурией применение рамиприла безопасно, он снижает уровень протеинурии и замедляет снижение скорости клубочковой фильтрации, что нельзя объяснить только его гипотензивным действием.

Адрес для корреспонденции: Prof. Giuseppe Remuzzi, Department of Transplant Immunology and Innovative Antirejection Therapies, Ospedali Riuniti di Bergamo and Mario Negri Institute for Pharmacological Research, via Gavazzeni 11, 24125 Bergamo, Italy.

Комментарий

Вопрос о влиянии ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) на функцию почек постоянно находится в центре внимания. В ранних исследованиях, когда первый из ИАПФ — каптоприл — применялся в высоких дозах — более 300 мг/сут, нередко отмечалось увеличение протеинурии. То же наблюдалось и после применения других ИАПФ. Поэтому в сознании многих врачей укоренилось мнение об опасности назначения ИАПФ больным с протеинурией и начальными стадиями заболеваний почек. Даже многочисленные экспериментальные и клинические исследования, показавшие безопасность применения невысоких доз ИАПФ, с трудом изменяют общепринятую точку зрения. Для корректной интерпретации имеющихся данных следует «отделить зерна от плевел».

С одной стороны, все ИАПФ (за исключением фозиноприла) выводятся практически полностью почками. Исходя из этого, применение этих препаратов (как и любых других, выводящихся из организма с мочой) у больных с нарушенной функцией почек предполагает использование невысоких доз и тщательный контроль. Для большей безопасности в таких случаях целесообразно назначать фозиноприл.

С другой стороны, доказано, что ИАПФ могут даже защищать клубочковый аппарат почек от гибели за счет по крайней мере трех механизмов: снижения системного АД; снижения клубочковой гипертензии (более мощная избирательная дилатация отводящих артериол); улучшения функции гломерулокапиллярного барьера за счет прямого уменьшения размера крупных неселективных пор. В результате может снижаться протеинурия и токсическое влияние белка на фильтрационную способность клубочков.

Впервые подобный эффект каптоприла был продемонстрирован у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом. С 1994 г. было официально рекомендовано применять каптоприл для лечения больных с артериальной гипертонией и инсулинзависимым сахарным диабетом именно в качестве нефропротективного препарата. Однако нерешенными оставались два главных вопроса: является ли подобный эффект общим для всей группы ИАПФ и будет ли подобное нефропротективное действие отмечаться у больных с нефропатией в отсутствие диабета.

Данное испытание рамиприла (исследование REIN) вносит заметный вклад в решение этих вопросов. Рамиприл достоверно замедлял ухудшение почечной функции у больных с недиабетической нефропатией и выраженной (і3 г/сут) протеинурией.

В группе рамиприла снижение протеинурии, отмечаемое через месяц, обратно коррелировало с меньшим снижением скорости клубочковой фильтрации через 6 мес. Риск удвоения уровня креатинина и/или наступления терминальной стадии почечной недостаточности был достоверно (в 1,91 раза) выше в группе плацебо и этот эффект не зависел от гипотензивного эффекта рамиприла.

Полученные результаты, во-первых, укрепляют уверенность в наличии специфического нефропротективного действия у разных ИАПФ и при разной этиологии почечной недостаточности, и, во-вторых, позволяют констатировать нефропротективное действие рамиприла.

научно-производственный комплекс МЗ РФ

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"