К.М. Коули, М.Дж. Бэрри, К. Флеминг, М.С. Фас, А.Г.
Малли
Раннее выявление рака
предстательной железы. Часть II: Оценка риска,
пользы и экономической целесообразности ранней
диагностики
Translated, with permission of the American College of Physicians, from: C.M. Coley, M.J. Barry, C. Fleming, M.C. Fahs, A.G. Mulley. Clinical guidelines: Part II. Early Detection of Prostate Cancer. Part II: Estimating the Risks, Benefits, and Costs. Ann Intern Med 1997;126:468—479.
Цель
Оценить клиническое значение и экономическую целесообразность использования пальцевого ректального исследования и определения уровня простат-специфического антигена (ПСА) в качестве методов раннего выявления рака предстательной железы.
Источники информации
База данных MEDLINE (1966—1995 гг.), обзоры, библиогра фические списки в статьях по соответствующей тематике, личные подборки статей, рефераты.
Отбор исследований
Для оценки вероятности конкретных клинических исходов использовали данные, полученные из разных источников, в том числе результаты самого крупномасштабного на сегодняшний день скринингового обследования доброволь цев, анализы выплат, осуществляемых государственной системой медицинского страхования Medicare, а также недавно опубликованные мета-анализы, посвященные оценке эффективности различных методов лечения. Стоимость диагностики и лечения определяли по расценкам Medicare на 1992 г.
Выбор данных
Чтобы изучить возможные экономические последствия, была разработана модель оценки эффективности затрат на однократное проведение пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА.
Основные результаты
Если исходить из наиболее благоприятных предпосылок, у мужчин 50—69 лет однократное пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА могут увеличить среднюю ожидаемую продолжительность жизни примерно на 2 нед; затраты при этом будут относительно низкими. Возможны серьезные ятрогенные осложнения. Если исходить из менее благоприятных предпосылок, конечная польза скрининга будет меньше, а соотношение стоимости и эффективности резко возрастет. У мужчин старше 69 лет, даже если исходить из наиболее благоприятных предпосылок, скрининговое обследование может увеличить среднюю ожидаемую продолжительность жизни лишь на несколько дней. Если же предпосылки менее благоприятны, то оно принесет только вред.
Выводы
Результаты моделирования позволяют предположить, что скрининговое обследование может быть целесообразным у молодых мужчин при наличии благоприятных предпосылок, которые согласуются с существующими наблюдениями. Из-за отсутствия прямых доказательств конечной пользы методов, применяемых для раннего выявления рака предстательной железы, они, похоже, вызывают больше споров между врачами и больными, чем многие другие методы.
В данной статье обобщены данные по эпидемиологии рака предстательной железы и эффективности скрининговых методов, представленных в I части [1]. Для оценки эффективности затрат при однократном скрининговом обследовании с использова нием пальцевого ректального исследования и определении уровня ПСА проанализированы также доказательства эффективности лечения рака предстательной железы. С этой целью был проведен обзор наиболее широко применяемых способов лечения клинически локализованных форм рака. Более детальное обсуждение вопросов, касающихся лечения рака, представлено в другой статье [2].
Способы лечения клинически локализованных форм рака предстательной железы
Выжидательная тактика
Выжидательная тактика включает в себя несколько подходов (отказ от лечения, паллиативные вмешательства при появлении симптомов местного прогрессирования или метастазирования рака) [3]. В настоящее время за пределами США чаще используется именно выжидательная тактика [4]. Данных о ее влиянии на отдаленные клинические исходы немного [5—12, 75]. Информация об отдаленном прогнозе при раке, выявляемом с помощью определения уровня ПСА, практически отсутствует.
По данным структурированного обзора литературы [13], уровень смертности от рака и частота его метастазирования практически не отличались при использовании выжидательной тактики или хирургического лечения. При использовании выжидательной тактики эти показатели были даже ниже, чем при лучевой терапии. Однако в большинстве случаев лучевую терапию назначали при низкодифференцированных опухолях, т.е. были существенные различия в отборе больных. Если принять во внимание, что стадия рака, определяемая гистологически, почти во всех случаях отличается от клинической, становится ясно, что у больных, леченных нехирурги ческими методами, стадия заболевания практически всегда выше той, которая была определена на основании клинических данных. Такие анализы показывают, насколько рискованны нерандомизированные сравнения разных методов лечения [13—15].
J. Adolfsson et al. проанализировали результаты семи исследований (начиная с 1980 г.), в которых при пальпируемом клинически локализованном раке предстательной железы использовалась различная лечебная тактика. Только в двух исследованиях оценивалась 10-летняя выживаемость; она была самой низкой (74%) при проведении лучевой терапии, при использовании выжидательной тактики этот показатель составил 84%, а после радикальной простатэктомии — 93%.
Проспективное исследование, проведенное J.E. Johansson et al. в Швеции [11], — одно из немногих популяционных исследований. В 1977—1984 гг. в него последовательно были включены 223 больных (средний возраст 72 года) с клинически локализованным раком предстательной железы. Средний период наблюдения составил 12,5 лет; в течение этого времени 10% больных умерли от рака предстательной железы, а 66% — от других причин. После внесения поправок на смертность от других причин 10-летняя выживаемость без метастазирования составила 83%. Это исследование критиковали за то, что в него было включено слишком много мужчин старческого возраста, а также больных, у которых рак был обнаружен случайно при трансуретральной резекции предстательной железы [17]. Однако аналогичные результаты были получены в субпопуляции больных, которым планировалось проведение радикальной простатэктомии [11, 18].
В более позднем 15-летнем популяционном исследовании, проведенном в штате Коннектикут, подтверждены результаты предыдущих анализов относительно эффективности выжидательной тактики [19]. При проведении мета-анализа результатов шести исследований оценивалась эффективность выжидательной тактики при раке предстательной железы у 762 больных и определялось влияние гистологической стадии рака на 10-летнюю выживаемость; показано, что при высокодифференцированных опухолях выживаемость составляла 87%, при умеренно дифференцированных опухолях — 87%, при низкодифференцированных опухолях — 34% [20].
Результаты скандинавского исследования [21] свидетельствуют о худших исходах при использовании выжидательной тактики. Однако это исследование было ретроспективным и базировалось на серии клинических случаев в отличие от проспективного когортного исследования J.E. Johansson et al. [11] и ретроспективного когортного исследования P.C. Albertsen et al. [19]. Кроме того, для определения причины смерти в этом исследовании использовался открытый, а не слепой метод, применяемый в исследовании P.C. Albertsen et al. [19]. Тем не менее, по данным G. Aus [21], среди 108 больных с клинически локализованными опухолями, которые были умеренно- и высокодифференци рованными, 10-летняя выживаемость составила 78%; 40% от общего числа случаев смерти были обусловлены раком предстательной железы.
Местное прогрессирование рака при выжидательной тактике наблюдается чаще, чем при хирургическом лечении. Однако его клиническое значение и влияние на качество жизни изучены недостаточно [22]. По данным J.E. Johansson [75], у 22% наблюдаемых им больных клиническая стадия рака предстательной железы, определяемая при пальцевом ректальном исследовании, за 10 лет возросла до Т3. Однако лишь в 6 случаях это сопровождалось действительно серьезными местными осложнениями.
Лучевая терапия
При проведении контролируемых испытаний не было выявлено каких-либо преимуществ применения лучевой терапии [13]. Результаты рандомизированного исследования, в которое были включены 97 больных с раком предстательной железы в стадии А2 или В, свидетельствуют о том, что после хирургического лечения рецидив опухоли наблюдался позже, чем после лучевой терапии; однако смертность в обеих группах была одинаковой [23, 24]. Этот анализ проводили, исходя из фактически проведенного лечения (менее желательный подход), а не из допущения, что все больные получили назначенное лечение. В немногих наблюдательных исследованиях клинические исходы после проведения лучевой терапии оценивали с учетом клинической и гистологической стадии рака [13]. Результаты недавних когортных исследований по оценке эффективности лучевой терапии при клинически локализованном раке предстательной железы показали, что общая 10-летняя выживаемость в группе лучевой терапии и в контрольной группе, состоящей из больных того же возраста, была одинаковой [25—28].
По данным структурированного обзора [13], средние уровни метастазирования и смертности от рака при лучевой терапии были выше, чем при хирургическом лечении или выжидательной тактике. Однако на результаты таких сравнительных анализов могут влиять систематические ошибки, связанные с отбором больных и определением стадии опухоли, так как у больных, которым проводят лучевую терапию, чаще наблюдается тенденция к наличию низкодифференцированных опухолей и бессимптомному поражению лимфатических узлов.
К возможным осложнениям лучевой терапии относятся смерть (0,2—0,5%), а также различные заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы (в том числе недержание мочи и сексуальные расстройства), которые могут приобретать хроническое течение [13].
Радикальная простатэктомия
Техника выполнения позадилобковой радикальной простатэктомии в значительной степени усовершенствована [24]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что у больных с интракапсулярной формой рака, подтвержденной гистологически, после радикальной простатэктомии риск рецидивирования невысок, а ожидаемая продолжительность жизни становится практически нормальной. Однако проведенный недавно анализ данных, представленных государственной системой медицинского страхования Medicare [29], показал, что примерно одной четверти таких больных в течение 5 лет после операции надо проводить дополнительное лечение. По-видимому, радикальная простатэктомия уменьшает вероятность дальнейшего развития осложнений, связанных с местным патологическим процессом, даже если во время операции обнаружена экстракапсулярная опухоль.
Польза, которую может принести радикальная простатэктомия, до сих пор точно не установлена. Отмечаемые в отдельных лечебных учреждениях [31] блестящие прогнозы после проведения радикальной простатэктомии у ряда больных могут быть обусловлены более тщательным их отбором [32]. Сравнение клинических исходов после хирургического лечения, проведенного в 1981—1993 гг., и при использовании выжидательной тактики не выявило статистически значимых различий [13]; однако проводить такие сравнения весьма рискованно из-за различий между больными в разных исследованиях.
В одном из рандомизированных исследований [33] проводилось прямое сравнение эффективности выжидательной тактики и радикальной простатэктомии. В конце 15-летнего периода наблюдения выживаемость в обеих группах была одинаковой. Но в исследование было включено лишь 11 больных, т.е. его мощность была недостаточной для определения клинически значимых различий в исходах заболевания [34].
Риск, связанный с проведением радикальной простатэктомии, включает в себя смерть во время операции и после нее, ранние осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, а также хронические расстройства мочеиспускания и половой функции [3, 13]. Риск может быть выше, если простатэктомия проводится в неспециализированных учреждениях. Анализируя данные государственной системы медицинского страхования Medicare о выборке из 1070 больных, перенесших радикальную простатэктомию с 1988 по 1990 г., F.J. Fowler et al. [38] установили, что 30% больных в течение 2—4 лет после операции были вынуждены применять прокладки или другие приспособления из-за развившегося у них недержания мочи. Неполную эрекцию после операции отмечают 61% больных (хотя до операции более 90% больных не жаловались на нарушение потенции). Однако, по данным системы Medicare одного из штатов, риск смерти в течение 30 дней после радикальной простатэктомии составил всего 0,7% [36]. M.S. Litwin et al. [37] недавно документально подтвердили, что после радикальной простатэктомии расстройства мочеиспускания и половой функции отмечаются чаще, чем при использовании выжидательной тактики или после лучевой терапии. В то же время F.J. Fowler et al. [38] установили, что практически все мужчины, участвовавшие в их исследовании, согласились бы вновь перенести радикальную простатэктомию, несмотря на осложнения.
Методы
Оценка благоприятных и неблагоприятных последствий ранней диагностики
При использовании моделей принятия клинических решений о скрининговом выявлении и лечении рака предстательной железы получены противоречивые результаты [39—47]. Отсутствие четких данных о многих важных факторах (в частности, о прогнозе при естественном течении клинически локализованного рака в отсутствие лечения и об эффективности его интенсивного лечения) может привести к созданию моделей, поддерживающих широкий спектр решений о тактике скрининга.
Используя имеющиеся данные, которые уже включались в обзоры, мы провели оценку степени риска и максимальной пользы однократного пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА у мужчин старше 50 лет. Мы полагаем, что этих данных недостаточно для создания модели, в соответствии с которой Американское онкологическое общество рекомендовало ежегодно проводить такое обследование всех мужчин старше 50 лет. Как показал наш анализ, существующие данные не позволяют строго оценить эффективность затрат на проведение однократного скрининга, не говоря уже о систематических повторных скрининговых обследованиях. Тем не менее предлагаемая нами модель позволяет глубже понять важность раннего выявления рака.
Ранее мы уже публиковали описание модели лечения, используемой в этой статье для оценки риска, пользы и стоимости ранней диагностики [40]. Позже мы учли критические замечания [41] и воспользовались данными недавно опубликованного мета-анализа G.W. Chodak et al. [20] о клинических исходах рака предстательной железы при выжидательной тактике. Более того, мы не стали вносить специальные поправки на качество жизни, вместо этого отдельно оценивали частоту возникновения несмертельных осложнений при использовании различных подходов к лечению.
Для оценки влияния однократного скрининга на состояние здоровья мужчин в каждой из трех возрастных групп (50—59, 60—69 и 70—79 лет) с помощью модели была прослежена гипотетическая когорта из 100 000 мужчин, при этом использовался метод Маркова с 6-месячными циклами. Предполагалось, что в случае применения тактики раннего выявления опухоли проводятся пальцевое ректальное исследование, определение уровня ПСА (уровень >4,0 нг/мл считали отклонением от нормы) и дальнейшее наблюдение с использованием целого ряда допущений, касающихся последующих вмешательств и вероятности различных исходов. Если скрининго вое обследование мужчин с латентно протекающим раком предстательной железы не проводится, мы допускали, что заболевание будет прогрессировать и может привести к смерти, что отражено в представленных G.W. Chodak et al. [20] показателях смертности от рака предстательной железы.
При проведении первичного анализа будущие благоприятные и неблагоприятные последствия скрининга не подвергались коррекции.
Допущения, использованные при моделировании
В табл. 1 суммированы допущения и оценки вероятностей, полученные из литературных источников и использованные при разработке исходного варианта модели. Эти допущения уже обсуждались нами ранее [40, 55]. Для оценки максимальной пользы раннего выявления рака предстательной железы в модель были включены несколько важных допущений, свидетельствующих о целесообразности применения этой тактики. Однако мы провели также анализ чувствительности скрининга, в том числе и существующего диапазона неопределенности, который связан с основными показателями эффективности лечения и естественным течением рака предстательной железы и мог бы быть выявлен раньше при пальцевом ректальном исследовании и определении уровня ПСА.
Таблица 1.Допущения, использованные для моделирования исходов при раннем выявлении рака предстательной железы у мужчин в возрасте 55, 65 и 75 лет
Примечания. * — см. табл. 2 в I
части этой статьи [1].
** — по данным J.E. Oesterling et al. [49]. При подготовке этой
таблицы был проведен дополнительный анализ с
использованием необработанных данных,
предоставленных авторами.
# — при наличии высокодифференцированных
(>0,5 см3), умеренно дифференцированных и
низкодифференцированных опухолей смертность
рассчитывали по данным G.W. Chodak et al. [20] исходя из
допущения, что она зависит только от степени
дифференцированности опухоли, а не от объема или
соотношения опухоли с капсулой. Исключение
составляют высокодифференцированные опухоли
<0,5 см3; предполагается, что они не дают
метастазов.
## — смертность в отсутствие рака
приводится по данным Национального центра
статистики здравоохранения США [54].
Во время проведения исходного анализа мы исходили из допущения, что при клинически локализованном раке предстательной железы в первую очередь следует рекомендовать радикальную простатэктомию. О том, что подобное допущение было правильным, свидетельствует значительное увеличение числа таких операций в последнее время [53]. Поскольку до операции определить объем, степень дифференцированности и анатомическую распространенность опухоли не представляется возможным, мы полагаем, что всем мужчинам, у которых обнаружен рак, необходимо предлагать интенсивное лечение. Частоту согласия больных на биопсию и предложенное лечение определяли по данным J.P. Richie et al. [48].
Эффективность лечения при клинически локализованном раке предстательной железы остается крайне неопределенной. Первоначально мы допускали, что во всех случаях при обнаружении в ходе операции интракапсулярной опухоли следует производить радикальную простатэктомию. Мы также допускали, что в случае обнаружения экстракапсулярной опухоли хирургическое лечение не показано; при этом уровень выживаемости у таких больных и у больных, не получавших лечения, должен быть одинаковым (см. табл. 1). Раковые опухоли, прорастающие капсулу предстательной железы без поражения окружающих тканей, наблюдаются у точно не установленного, но значительного числа мужчин, и лечение таких опухолей вполне возможно; однако, по некоторым наблюдениям, у 25% больных с раковой опухолью, прорастающей капсулу железы в одном участке, в течение 8 лет после радикальной простатэктомии отмечается прогрессирование заболевания [56]. Более того, обобщение данных, представлен ных Национальным институтом по изучению рака и системой государственного медицинского страхования Medicare, свидетельствует о том, что примерно в 25% случаев больным, у которых в ходе радикальной простатэктомии обнаружена интракапсулярная опухоль, в течение 5 лет после операции требуется проводить дополнительное лечение [29]. Если учесть процент экстракапсулярных опухолей, соответствую щий каждой степени дифференцированности рака, то допущение о 100% излечимости интракапсулярного рака при радикальной простатэктомии снижает смертность на 97% при высокодифференцированных опухолях, на 70% при умеренно дифференцированных опухолях и на 56% при низкодифференцированных опухолях.
Исходная вероятность наличия опухолей предстательной железы, относящихся к различным патологоанатомическим категориям (опухолей <0,5 см3, интракапсулярных опухолей >0,5 см3 и экстракапсу лярных опухолей >0,5 см3), в разных возрастных группах рассчитана по результатам серии вскрытий [1]. В каждой из этих патологоанатомических категорий распределение опухолей по степени их дифференцированности проведено после гистологическо го определения стадии рака во время операции у больных с клинической стадией Т1с [49].
Вероятность того, что после комбинированного использования пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА больному будет рекомендована биопсия предстательной железы, и число случаев рака каждой патологоанатомической категории, которые будут при этом диагностированы, определены по результатам недавнего исследования с участием 6630 добровольцев [48, 57]. Хотя эти расчеты можно считать лучшими на сегодняшний день, целесообразность ранней диагностики может быть завышенной из-за систематической ошибки, связанной с отбором обследуемых, поскольку среди желающих пройти скрининг распространенность рака могла быть более высокой.
Данные об осложнениях, связанных с проведением биопсии предстательной железы или радикальной простатэктомии, взяты из недавно опубликован ных обзоров [1, 13]. В используемую модель включены лишь два наиболее часто встречающихся отдаленных осложнения: недержание мочи и импотенция. Другие, более редкие осложнения (например, повреждение прямой кишки) не рассматриваются [13].
На основании мета-анализа, проведенного G.W. Chodak et al. [20], мы допускаем, что смертность от рака предстательной железы при клинически локализованных опухолях в большей степени зависит от степени их дифференцированности, чем от анатомической распространенности. Так, в отсутствие лечения прогноз при умеренно дифференцированных интра- и экстракапсулярных опухолях считается одинаковым. Однако мы допускаем, что опухоли <0,5 см3 не метастазируют; выявление такого рака считается действительно случайным. Допущение, что прогноз при раке определенной степени дифференцированности одинаков как для интра-, так и для экстракапсулярных опухолей, явно свидетельствует в пользу ранней диагностики, так как считается, что интракапсулярный рак может быть излечен с помощью интенсивной терапии. При использовании нашей модели степень переоценки положительного влияния ранней диагностики на уровень смертности соответствует тому, насколько чаще прогнозируемая смертность от рака может быть обусловлена экстракапсулярными, а не интракапсулярными опухолями.
Допущения, касающиеся лечения и клинических исходов при наличии отдаленных метастазов, описаны нами ранее [40, 55]. Данные о частоте метастазирования были скорректированы с учетом более новых сведений об уровне смертности от рака предстательной железы, представленных G.W. Chodak et al. [20]. Если бы мы использовали нескорректиро ванные данные G.W. Chodak et al. о частоте метастазирования, показатели смертности были бы более высокими, чем в данном анализе, особенно при умеренно дифференцированных опухолях. Мы допустили также, что никакого дополнительного лечения после радикальной простатэктомии не требуется, если только не появляются явные признаки метастазирования. Однако из материалов, представленных Medicare, видно, что дополнительное лечение после радикальной простатэктомии назначали слишком многим больным, и это нельзя полностью объяснить только развитием метастазирования [29, 35]. Таким образом, наша модель недооценивает истинные затраты, связанные с ранней диагностикой рака предстательной железы.
Таблица 2. Ожидаемые неблагоприятные и благоприятные последствия пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА у мужчин 50—59 лет*
Примечания. * — в когорте из 100 000
мужчин при проведении скринингового
обследования рак предстательной железы не будет
обнаружен в 85 000 случаев.
** — исходя из допущения, что на проведение
биопсии согласились 70% обследуемы х.
*** — 1 больной умер от уросепсиса.
# — исходя из допущения, что на проведение
радикальной простатэктомии согласились 71%
обследуемых.
## —отмечалось у 131 больного.
### —отмечалась у 657 больных.
^ — отмечались у 106 больных.
^^ — на 1 больного, прошедшего скрининг,
приходились 1 потерянный день жизни и 71 день
жизни, на которую скрининг оказал
неблагоприятное влияние. На 1 больного, которому
проводилось лечение, пришлось 47 потерянных дней
жизни и 4967 дней жизни, на которую было оказано
неблагоприятное влияние.
^^^ — у 3 больных с гормонально-чувствительным
раком в дальнейшем могли наблюдаться
метастазирование с вторичной рефрактерностью к
гормонам и смерть; однако больные умерли во время
операции, и эти случаи не были учтены при оценке
благоприятного эффекта лечения.
§ — на 1 больного, прошедшего скрининг,
приходились 17 сохраненных дней жизни и 3 дня
жизни, качество которой улучшилось. На 1 больного,
которому проводилось лечение, приходилось 1194
сохраненных дня жизни и 216 дней жизни, качество
которой улучшилось.
Результаты
Результаты оценки неблагоприятных и благоприятных последствий скринингового обследования 100 000 мужчин всех трех возрастных групп с помощью пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА представлены в табл. 2, 3 и 4. Если раннее выявление рака предстательной железы не проводится, прогнозируемая исходная вероятность того, что 65-летний мужчина умрет от рака предстательной железы, составляет 4,1%.
Результаты нашего анализа позволяют предположить, что формы рака, который можно будет выявлять на ранних стадиях и лечить у мужчин 60—69 лет (группа, наиболее часто представленная в исследованиях по оценке эффективности радикальной простатэктомии), будут распределяться следующим образом: опухоли <0,5 см3 составят 11%; интракапсулярные опухоли >0,5 см3 — 65% и экстракапсу лярные опухоли >0,5 см3 — 24%. Более того, предполагается, что лишь в 7% случаев опухоль будет меньше 0,5 см3 и высокодифференцированной, иначе говоря — действительно клинически незначимой (т. е. не будет обладать склонностью к метастазированию). Эта цифра ниже той, которая была приведена в недавних исследованиях, когда больным с опухолями T1c проводилось хирургическое лечение [58, 59].
Следствием раннего выявления рака могут быть проведение большого числа биопсий предстательной железы (10 752—27 046 на 100 000 мужчин в зависимости от возраста), в редких случаях — смерть, связанная с хирургическим вмешательством (8—23 на 100 000 мужчин), развитие импотенции у мужчин, ранее не предъявлявших подобных жалоб (657—1594 на 100 000 мужчин), недержание мочи (131—317 на 100 000 мужчин) или сочетание этих двух осложнений (196—476 на 100 000 мужчин). Количество лет жизни, в течение которых у мужчин будут наблюдаться перечисленные осложнения, достаточно велико. Кроме того, модель позволяет предсказать, что 407 мужчин 50—59 лет, 653 мужчины 60—69 лет и 427 мужчин 70—79 лет, у которых без проведения скрининга должны были бы появиться метастазы, в случае проведения скрининга могут умереть и от других причин. “Чистая” польза (без внесения поправок) раннего выявления рака в каждой из трех возрастных групп составляет соответственно 4606, 4612 и 1618 сохраненных лет жизни или 17, 17 и 6 сохраненных дней жизни для каждого мужчины, прошедшего скрининг.
Если бы хирургическое лечение выявленного рака предстательной железы было полностью неэффективным, то в целом продолжительность жизни у таких больных снизилась бы примерно на 200 лет из-за смертельных исходов, связанных с проведением операции, а качество более 20 000 лет жизни было бы ухудшено из-за импотенции, недержания мочи или обоих осложнений. Таким образом, прогнозируемая “чистая” польза зависит от допущений, касающихся эффективности лечения.
Большинство врачей уже назначают пальцевое ректальное исследование мужчинам старше 50 лет для выявления рака предстательной железы или прямой и ободочной кишки. Какова при этом роль дополнительного определения уровня ПСА? В исследовании W.J. Catalona et al. [57] результаты пальцевого ректального исследования позволили предположить наличие рака предстательной железы у 16% обследованных в возрасте 60—69 лет; положитель ная прогностическая ценность метода составила 22%, а частота выявления рака — 3,5%. Дополнительное определение уровня ПСА повысило бы частоту выявления рака с 3,5 до 6% (при условии, что все больные согласны на проведение биопсии). Поскольку соотношение выявляемых интра- и экстракапсулярных опухолей приблизительно одинаково при пальцевом ректальном исследовании и его сочетании с определением уровня ПСА, то приблизительно 60% показателей, характеризующих благоприятные и неблагоприятные последствия скрининга (см. табл. 3), можно было бы рассчитать только по результатам пальцевого ректального исследования.
Оценка экономической целесообразности раннего выявления рака предстательной железы
Оценка стоимости любой программы ранней диагностики — важное звено в принятии решения; в данном случае необходимо учитывать стоимость метода (или методов), применяемых для первичного скрининга, всех дальнейших исследований, биопсии, патоморфологического определения стадии заболевания, раннего лечения и лечения отдаленных осложнений. От степени эффективности ранней диагностики и лечения зависит, в какой мере удастся избежать более поздних затрат, связанных с прогрессированием рака. Однако размеры этой отдаленной экономии уменьшаются из-за того, что она скажется в далеком будущем.
Таблица 3. Ожидаемые неблагоприятные и благоприятные последствия пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА у мужчин 60—69 лет*
Примечания. * — в когорте из 100 000
мужчин при проведении скринингового
обследования рак предстательной железы не будет
обнаружен в 78 000 случаев.
** — исходя из допущения, что на проведение
биопсии согласились 69% обследуемых.
*** — 1 больной умер от уросепсиса.
# — исходя из допущения, что на проведение
радикальной простатэктомии согласились 70%
обследуемых.
## —отмечалось у 266 больных.
### —отмечалась у 1334 больных.
^ — отмечались у 398 больных.
^^ — на 1 больного, прошедшего скрининг,
приходились 1 потерянный день жизни и 100 дней
жизни, на которую скрининг оказал
неблагоприятное влияние. На 1 больного, которому
проводилось лечение, пришлось 33 потерянных дня
жизни и 3436 дней жизни, на которую было оказано
неблагоприятное влияние.
^^^ — у 6 больных с гормонально-чувствительным
раком в дальнейшем могли наблюдаться
метастазирование с вторичной рефрактерностью к
гормонам и смерть; однако больные умерли во время
операции, и эти случаи не были учтены при оценке
благоприятного эффекта лечения.
§ — на 1 больного, прошедшего скрининг,
приходились 17 сохраненных дней жизни и 4 дня
жизни, качество которой улучшилось. На 1 больного,
которому проводилось лечение, приходились 579
сохраненных дней жизни и 137 дней жизни, качество
которой улучшилось.
Для оценки затрат при раннем выявлении рака предстательной железы с помощью пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА в гипотетической когорте из 100 000 мужчин трех возрастных групп мы использовали расчеты, которые базировались на расценках государственной системы медицинского страхования Medicare в 1992 г.; эти расценки были разработаны для анализа выплат, осуществляемых системой Medicare для покрытия затрат на проведение скрининга для выявления рака предстательной железы [60]. Расчетные показатели затрат, использованные в нашем анализе, представлены в табл. 5. При расчете эффективности затрат вносилась ежегодная 5% поправка в сторону их уменьшения.
Мы оценивали также вероятность того, что мужчинам, входящим в данную когорту, потребуется дальнейшее лечение из-за прогрессирования рака, развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы или осложнений, обусловленных проводимой терапией; стоимость такого лечения мы включили в наш анализ [5, 35, 75].
В гипотетической когорте из 100 000 мужчин трех возрастных групп максимальное среднее количество сохраненных дней жизни (с 5% поправкой) в расчете на 1 мужчину, прошедшего скрининг, равно 11 в возрастной группе 50—59 лет, 7 — в возрастной группе 60—69 лет и 3 — в возрастной группе 70—79 лет. Средние затраты (с 5% поправкой) в расчете на 1 мужчину, прошедшего скрининг, составляют 216 долларов в возрастной группе 50—59 лет, 387 долларов в возрастной группе 60—69 лет и 532 доллара в возрастной группе 70—79 лет. Стоимость скринингового метода (обычно определения уровня ПСА) составляет лишь малую часть общей средней стоимости, основные затраты приходятся на дальнейшее обследование после получения сомнительных результатов скрининга и на лечение больных с подтвержденным раком предстательной железы. Если эти оптимистичные оценки пользы лечения верны, то удельные затраты на 1 год жизни, сохраненный в результате проведения скрининга (пальцевого ректального исследования в сочетании с определением уровня ПСА), составляют 12 491 доллар для мужчин 50—59 лет, 18 769 долларов для мужчин 60—69 лет и 65 909 долларов для мужчин 70—79 лет. Подобные оценки вполне соответствуют показателям эффективности затрат, рассчитанным для многих других широко признанных врачебных методик [62]. Однако эффективность многих из этих методик оценивали эмпирически, в ходе хорошо спланированных контролируемых испытаний, в то время как наши оценки носят гипотетический характер.
Естественное течение раковых опухолей, выявляемых в настоящее время с помощью пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА, точно не изучено; контролируемые испытания, которые уточнили бы эффективность интенсивного лечения, не проводились. Нами был проведен также двусторонний анализ чувствительности показателя “стоимость—эффективность”, при котором оценивали влияние различных уровней смертности от рака (минимальные значения взяты из нашей ранней работы по оценке разных методов лечения рака [40], а максимальные — из более позднего мета-анализа G.W. Chodak et al. [20]) и различной эффективности его лечения (исходя из допущения, что при радикальной простатэктомии излечиваются 50, 75 или 100% интракапсулярных опухолей). Показано, что любое послабление в благоприятных допущениях, использованных в исходном варианте анализа, снижает эффективность затрат, причем это снижение прямо зависит от возраста обследуемых.
Результаты исходного варианта анализа более благоприятны, чем данные, недавно опубликован ные M.D. Krahn et al. [39], с точки зрения количества сохраненных дней жизни, которые приходятся на 1 человека, прошедшего скрининг (1,1 дня в возрастной группе 60 лет), и эффективности затрат (127 000 долларов на 1 сохраненный год жизни, без учета ее качества). Наша модель отличается по структуре от модели M.D. Krahn et al., поэтому результаты трудно сравнивать. Однако мы считаем, что системати чески используемые нами допущения, свидетельст вующие в пользу скрининга, учитывают эти различия, в том числе более высокую исходную распространенность рака, более высокую смертность от рака в отсутствие лечения, большую эффективность лечения и более низкие затраты.
Таблица 4. Ожидаемые неблагоприятные и благоприятные последствия пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСАу мужчин 70—79 лет*
Примечания. * — в когорте из 100 000
мужчин при проведении скринингового
обследования рак предстательной железы не будет
обнаружен в 61 000 случаев.
** — исходя из допущения, что на проведение
биопсии согласились 68% обследуемых.
*** — 1 больной умер от уросепсиса.
# — исходя из допущения, что на проведение
радикальной простатэктомии согласились 48%
обследуемых.
## —отмечалось у 317 больных.
### —отмечалась у 1594 больных.
^ — отмечались у 476 больных.
^^ — на 1 больного, прошедшего скрининг,
приходились 1 потерянный день жизни и 74 дня жизни,
на которую скрининг оказал неблагоприятное
влияние. На 1 больного, которому проводилось
лечение, приходились 21 потерянный день жизни и 2122
дня жизни, на которую было оказано
неблагоприятное влияние.
^^^ — у 6 больных с гормонально-чувствительным
раком в дальнейшем могли наблюдаться
метастазирование с вторичной рефрактерностью к
гормонам и смерть; однако больные умерли во время
операции, и эти случаи не были учтены при оценке
благоприятного эффекта лечения.
§ — на 1 больного, прошедшего скрининг,
приходились 6 сохраненных дней жизни и 2 дня
жизни, качество которой было улучшено. На 1
больного, которому проводилось лечение,
приходились 170 сохраненных дней жизни и 55 дней
жизни, качество которой было улучшено.
Выводы
Суммарный уровень заболеваемости и смертности при раке предстательной железы настолько велик, что поиск эффективных методов его раннего выявления вполне оправдан [3]. Однако рандомизированные испытания, позволяющие количественно оценить степень риска и эффективность скрининговых обследований или доказать, что лечение клинически локализованных форм рака снижает смертность, пока не завершены; а существующие данные не подтверждают вывод о том, что ранняя диагностика рака предстательной железы с помощью используемых в настоящее время методов безусловно приносит больше пользы, чем вреда. Проведенный нами анализ эффективности затрат позволяет предположить, что по сравнению с другими скрининго выми методами раннее выявление рака с помощью пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА при совокупности благоприятных допущений может быть экономически вполне целесообразным, по крайней мере для мужчин 50—69 лет. Поэтому нельзя отказываться от ранней диагности ки, заведомо считая ее неэффективной или экономически нецелесообразной.
В I части нашего исследования [1] уже было подчеркнуто, что наилучшее сочетание методов раннего выявления рака предстательной железы и наиболее оправданная с экономической точки зрения частота их применения еще не известны. Ни один из методов, используемых в настоящее время для скрининга (как по отдельности, так и в сочетании), нельзя считать оптимальным.
Основной вопрос, который сейчас необходимо решать врачам, больным, организаторам здравоохра нения и сотрудникам системы страхования, заключается в следующем: следует ли уже сегодня поддерживать усилия, направленные на раннее выявление рака, или надо отказаться от них до тех пор, пока не завершатся проводимые в настоящее время испытания по оценке эффективности скрининга и лечения. Хотя эта дискуссия и объясняется различным толкованием уже известных научных данных, она в значительной мере связана с расхождением во взглядах на перспективы раннего выявления рака. Проще говоря, следует ли нам поддерживать широкое применение скрининга, пока не будет доказана его неэффективность, или надо отказываться от скрининга до тех пор, пока не будет доказана его эффективность? Первую точку зрения отстаивают те, кто считает, что для снижения смертности от рака предстательной железы следует использовать все доступные средства до тех пор, пока в контролируемых испытаниях не будет доказано (если это когда-нибудь вообще будет доказано), что они неэффективны или приносят только вред [63, 64]. Сторонники более осмотрительного подхода считают, что не стоит подвергать больных риску, связанному с ранним выявлением рака предстательной железы, пока эффективность скрининга не будет окончательно доказана в клинических испытаниях [65—68]. Мы склонны придерживаться последней точки зрения.
С учетом доступности методов пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА до получения результатов основных клинических испытаний решение о возможной эффективности и вреде ранней диагностики и лечения рака предстательной железы должны принимать конкретные врачи и больные. Здесь и может пригодиться наш анализ, поскольку в нем определены основные вопросы, которые врач общей практики должен принимать во внимание, решая вопрос о том, стоит ли рекомендовать скрининг конкретному больному. Разработанная нами модель оценки эффективности затрат позволяет предположить, что однократный скрининг с использованием пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА может быть оправданным у мужчин более молодого возраста (если исходить из благоприят ных допущений, принятых на основе имеющихся клинических наблюдений). С другой стороны, эта модель достаточно обоснованно свидетельствует о том, что использование методов раннего выявления рака у мужчин 70 лет и старше малоэффективно, даже при очень благоприятных допущениях. Однако даже для мужчин 50—59 лет максимальная польза скрининга сводится к увеличению ожидаемой продолжительно сти жизни на 1 обследованного в среднем не более чем на несколько недель. При клинически локализованном раке предстательной железы радикальная простатэктомия позволяет сохранить примерно 3 года жизни 55-летнему больному и 1,5 года жизни 65-летнему больному.
Таблица 5. Оценка затрат на раннее выявление и лечение рака предстательной железы*
Примечания. * — детальное обсуждение
этих оценок приведено в статьях [55, 60 и 61].
** — предполагается, что могут потребоваться
повторные анализы.
*** — биоптаты берут из 6 участков предстательной
железы.
# — в 50% случаев используются более
дорогостоящие методы: компьютерная томография
таза с контрастированием (284 доллара США) и
сканирование костей (184 доллара США).
## — в 25% случаев проводят более
дорогостоящую (656 долларов США) тазовую
лимфаденэктомию, в стоимость которой включены
затраты на патоморфологическое исследование (IV
уровень, исследуют по 2 образца всех лимфоузлов).
### — предполагается, что затраты в случае
смерти, связанной с лечением, составляют 10 288
долларов США.
^ — половине больных с метастазами выполняется
орхиэктомия, а у половины подавляется выработка
андрогенов (химическая кастрация).
^^ — все больные получают аналог люлиберина, а 50%
больных — флутамид. В стоимость включена цена
ежемесячного визита к врачу (29 долларов США) и
инъекции гормонального препарата (4 доллара США).
^^^ — без учета подавления андрогенной функции [61].
Предлагаемая нами модель позволяет количественно оценить степень различных неудобств и риска, которым могут подвергнуться все мужчины, прошедшие скрининг: от необходимости проведения биопсии предстательной железы до возможного развития недержания мочи, импотенции и смерти. Для некоторых больных и врачей относительно точно установленные неблагоприятные последствия скрининга и лечения даже перевешивают их максимальную пользу, особенно в связи с тем, что риск возникает немедленно, тогда как потенциальная польза обычно отсрочена на несколько лет. Другие больные и врачи склонны преуменьшать неблагоприятные аспекты возникающих осложнений и соглашаются на связанный со скринингом риск, даже если степень его пользы остается неопределенной [38, 69]. Те мужчины, которые хотят любой ценой избежать тяжелого рака предстательной железы, должны, вероятно, выбрать скрининг, а те, для кого неприемлем риск, связанный с лечением рака, или которые предпочитают обращаться лишь к методам лечения, эффективность которых доказана, должны, вероятно, отказаться от скрининга.
При использовании нашей модели и моделей, созданных другими авторами [39, 41], стало ясно, насколько важно, во-первых, уточнить частоту метастазирования при каждой гистологической стадии рака, выявляемого в настоящее время с помощью пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА, и, во-вторых, определить, в каких учреждениях и какими хирургами проводится самое лучшее лечение с минимальными осложнениями. Например, при анализе данных Medicare отмечено несоответствие между клиническими исходами, наблюдаемыми в отдельных медицинских учреждениях и в больших популяционных выборках, т.е. степень риска и пользы во многом зависит от того, кто и где лечит конкретного больного.
Прежде чем обсуждать с больным вопрос о проведении скрининга, врач первичной медицинской помощи должен быть осведомлен о том, насколько неопределенны основные факторы, влияющие на принятие решения о раннем выявлении рака предстательной железы, и о том, что доказанный риск может перевешивать возможную пользу. Поскольку эффективность раннего выявления рака с помощью пальцевого ректального исследования и определения уровня ПСА пока не доказана, а тяжелые осложнения вполне вероятны, мы считаем, что больной должен обладать большей информацией, давая согласие на скрининг, чем это необходимо для более простых диагностических методов. Необходимо изложить все “за” и “против”, чтобы больной мог сделать наиболее приемлемый для него выбор. Больные должны понимать отдаленные последствия скрининга, в том числе относительно высокую вероятность того, что им потребуется дальнейшее обследование (включая биопсию), а в случае обнаружения рака возможны трудности в выборе метода лечения из-за его неопределенной эффективности и высокой частоты осложнений. Скрининг не следует рекомендовать больным, которые изначально настроены против проведения интенсивного лечения в случае обнаружения у них клинически значимой раковой опухоли или которым такое лечение противопоказано.
Пальцевое ректальное исследование применяется не только для ранней диагностики рака предстательной железы. Цели могут быть самыми разными — от оценки неспецифических параректальных симптомов до скрининга, направленного на выявление рака прямой и ободочной кишки. Наш вывод о незначительном влиянии результатов пальцевого ректального исследования на уровень заболеваемости и смертности при раке предстательной железы не исключает пользы, которую может принести данный метод, если его применяют по другим показаниям. Однако и в этих случаях (в частности, при раннем выявлении рака прямой и ободочной кишки [70]) эффективность пальцевого ректального исследова ния обоснована недостаточно. Как бы то ни было, пальцевое ректальное исследование традиционно считается частью всестороннего физикального обследования и может стать частью профилактических мероприятий, проводимых среди пожилых мужчин. В конечном счете мы предполагаем, что при обсуждении с больными вопроса о возможном проведении скрининга для раннего выявления рака предстательной железы многие врачи постараются обратить их внимание скорее на определение уровня ПСА, а не на пальцевое ректальное исследование. Однако, если результаты таких исследований свидетельствуют о наличии патологических изменений предстательной железы, это часто приводит к целому ряду дополнительных исследований, даже когда раннее выявление рака предстательной железы не было целью врача или больного.
Хотя проведение скринингового обследования в амбулаторных условиях при наличии информированного согласия больного отвечает принципам медицинской этики, оно создает значительные трудности в планировании и организации работы врачей первичной медицинской помощи; они должны решать множество медицинских и профилактических проблем, каждая из которых отнимает время, отводимое на визит больного [72]. Чтобы повысить эффективность обсуждения вопросов о ранней диагностике рака предстательной железы, врач может использовать разные средства: от простых буклетов до видеофильмов [73, 74].
Формально мы не моделировали принятие решения о скрининговом обследовании мужчин с повышенным риском рака предстательной железы (обусловленного расовой принадлежностью или семейным анамнезом). Мы полагаем, что врачи должны информировать таких мужчин о том, что риск клинически значимого рака у них выше, чем в остальной популяции [1]. Однако им следует также объяснять, что контролируемые клинические испытания еще не показали, может ли скрининг снижать уровень заболеваемости и смертности, и что риск осложнений после лечения у мужчин с повышенным риском рака предстательной железы такой же, как и у остальных.
Существующие данные не подтверждают обоснованности распространенной, но достаточно произвольной тактики ежегодного пальцевого ректально го исследования и определения уровня ПСА у всех мужчин старше 50 лет. Недостаточно также данных для создания модели систематических скрининговых обследований или для уточнения оптимального интервала между ними. Обсуждать необходимость дополнительных обследований с больными, которые согласились на первичный скрининг, врачам приходится на основании весьма скудных фактов.
Литература
1. Coley C.M., Barry M.J., Fleming C., Mulley A.G. Early detection of prostate cancer. I. Prior probability and effectiveness of tests. Ann Intern Med 1997;126:394—406.
2. Barry M.J., Fleming C., Coley C.M., Wasson J.H., Fahs M.C., Oesterling J.L. Should Medicare provide reimbursement for prostate-specific antigen testing for early detection of prostate cancer? III. Management strategies and outcomes. Urology 1995;46:277—89.
3. Garnick M.B. Prostate cancer: screening, diagnosis, and management. Ann Intern Med 1993;118:804—18.
4. Mettlin C., Jones G.W., Murphy G.P. Trends in prostate cancer care in the United States, 1974—1990: observations from the patient care evaluation studies of the American College of Surgeons Commission on Cancer. CA Cancer J Clin 1993;43:83—91.
5. Whitmore W.F. Jr., Warner J.A., Thompson I.M. Jr. Expectant management of localized prostatic cancer. Cancer 1991;67:1091—6.
6. Jones G.W. Prospective, conservative management of localized prostate cancer. Cancer 1992;70(Suppl 1):307—10.
7. Moskovitz B., Nitecki S., Richter Levin D. Cancer of the prostate: is there a need for aggressive treatment? Urol Int 1987;42:49—52.
8. George N.J. Natural history of localised prostatic cancer managed by conservative therapy alone. Lancet 1988;1:494—7.
9. Adolfsson J., Carstensen J. Natural course of clinically localized prostateadenocarcinoma in men less than 70 years old. J Urol 1991;146:96—8.
10. Adolfsson J., Carstensen J., Lowhagen T. Deferred treatment in clinically localised prostatic carcinoma. Brit J Urol 1992;69: 183—7.
11. Johansson J.E., Adami H.O., Andersson S.O., Bergstrom R., Holmberg I., Krusemo U.B. High 10-year survival rate in patients with early, untreated prostatic cancer. JAMA 1992;267:2191—6.
12. Egawa S., Go M., Kuwao S., Shoji K., Uchida T., Koshiba K. Long-term impact of conservative management on localized prostate cancer. A twenty-year experience in Japan. Urology 1993;42:520—6.
13. Wasson J.H., Cushman C.C., Bruskewitz R.C., Littenberg B., Mulley A.G. Jr., Wennberg J.E. A structured literature review of treatment for localized prostate cancer. Prostate Disease Patient Outcome Research Team. Arch Fam Med 1993;2:487—93.
14. Steineck G., Adolfsson J., Whitmore W.F. Jr. Local recurrence and disease-free survival. Doubtful parameters when comparing non-randomized studies of prostate cancer. Scand J Urol Nephrol Suppl 1991;138:121—6.
15. Walsh P.C. Using prostate-specific antigen to diagnose prostate cancer: sailing in uncharted waters [Editorial]. Ann Intern Med 1993;119:948—9.
16. Adolfsson J., Steineck G., Whitmore W.F. Jr. Recent results of management of palpable clinically localized prostate cancer. Cancer 1993;72:310—22.
17. Catalona W.J. Treatment strategies for prostate cancer [Letter]. JAMA 1993;270:1691.
18. Johansson J.E. Watchful waiting for early stage prostate cancer [Editorial]. Urology 1994;43:138—42.
19. Albertsen P.C., Fryback D.G., Storer B.E., Kolon T.F., Fine J. Long-term survival among men with conservatively treated localized prostate cancer. JAMA 1995;274:626—31.
20. Chodak G.W., Thisted R.A., Gerber G.S., Johansson J.E., Adolfsson J., Jones G.W., et al. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 1994;330:242—8.
21. Aus G. Prostate cancer. Mortality and morbidity after non-curative treatment with aspects on diagnosis and treatment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1994;167:1—41.
22. Thompson I.M. Observation alone in the management of localized prostate cancer: the natural history of untreated disease. Urology 1994;43(Suppl 2):41—6.
23. Paulson D.F., Lin G.H., Hinshaw W., Stephani S. Radical surgery versus radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1982;128:502—4.
24. Walsh P.C., Lepor H. The role of radical prostatectomy in the management of prostatic cancer. Cancer 1987;60(Suppl 3):526—37.
25. Hanks G.E. External-beam radiation therapy for clinically localized prostate cancer: patterns of care studies in the United States. NCI Monogr 1988;7:75—84.
26. Asbell S.O., Krall J.M., Pilepich M.V., Baerwald H., Sause W.T., Hanks G.E., et al. Elective pelvic irradiation in stage A2, B carcinoma of the prostate: analysis of RTOG 77-06. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:1307—16.
27. Hanks G.E., Krall J.M., Hanlon A.L., Asbell S.O., Pilepich M.V., Owen J.B. Patterns of care and RTOG studies in prostate cancer: long-term survival, hazard rate observations, and possibilities of cure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:39—45.
28. Kaplan I.D., Cox R.S., Bagshaw M.A. Radiotherapy for prostate cancer: patient selection and the impact of local control. Urology 1994;43:634—9.
29. Lu-Yao G.L., Potosky A.L., Albertsen P.C., Wasson J.H., Barry M.J., Wennberg J.E. Follow-up cancer treatments after radical prostatectomy: a population-based study. J Natl Cancer Inst 1996;88:116—73.
30. Stein A., deKernion J.B., Smith R.B., Dorey F., Patel H. Prostate specific antigen levels after radical prostatectomy in patients with organ confined and locally extensive prostate cancer. J Urol 1992;147(3 Pt 2):942—6.
31. Zincke H., Bergstralh E.J., Blute M.L., Myers R.P., Barrett D.M., Lieber M.M., et al. Radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: long-term results of 1,143 patients from a single institution. J Clin Oncol 1994;12:2254—63.
32. Kantoff P.W., Talcott J.A. The radical prostatectomy series: apples are not oranges. J Clin Oncol 1994;12:2243—5.
33. Byar D.P., Corle D.K. VACURG randomised trial of radical prostatectomy for stages I and II prostatic cancer. Veterans Administration Cooperative Urological Research Group. Urology 1981;17(4 Suppl):7—11.
34. Graversen P.H., Nielsen K.T., Gasser T.C., Corle D.K., Madsen P.O. Radical prostatectomy versus expectant primary treatment in stage I and II prostatic cancer. A fifteen-year follow-up. Urology 1990;36:493—8.
35. Fowler F.J. Jr., Barry M.J., Lu-Yao G., Roman A., Wasson J., Wennberg J.E. Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. The National Medicare Experience: 1988—1990 (updated June 1993). Urology 1993;42:622—9.
36. Mark D.H. Mortality of patients after radical prostatectomy: analysis of recent Medicare claims. J Urol 1994;152:896—8.
37. Litwin M.S., Hays R.D., Fink A., Ganz P.A., Leake B., Leach G.E., et al. Quality-of-life outcomes in men treated for localized prostate cancer. JAMA 1995;273:129—35.
38. Fowler F.J. Jr., Barry M.J., Lu-Yao G.L., Wasson J., Roman A., Wennberg J. Effect of radical prostatectomy for prostate cancer on patient quality of life: results from a Medicare survey. Urology 1995;45:1007—15.
39. Krahn M.D., Mahoney J.E., Eckman M.H., Trachtenberg J., Pauker S.G., Detsky A.S., et al. Screening for prostate cancer. A decision analytic view. JAMA 1994;272:773—80.
40. Fleming C., Wasson J.H., Albertsen P.C., Barry M.J., Wennberg J.E. A decision analysis of alternative treatment strategies for clinically localized prostate cancer. Prostate Patient Outcomes Research Team. JAMA 1993;269:2650—8.
41. Beck J.R., Kattan M.W., Miles B.J. A critique of the decision analysis for clinically localized prostate cancer. J Urol 1994;152(5 Pt 2):1894—9.
42. Simpson K.M., Brown R.E. Cost effectiveness of adding a prostate specific antigen test to digital rectal examination for early detection of prostate cancer [Abstract]. J Urol 1993;149:413A.
43. Littrup P.J., Goodman A.C., Mettlin C.J. The benefit and cost of prostate cancer early detection. The Investigators of the American Cancer Society—National Prostate Cancer Detection Project. CA Cancer J Clin 1993;43:134—49.
44. Mold J.W., Holtgrave D.R., Bisonni R.S., Marley D.S., Wright R.A., Spann S.J. The evaluation and treatment of men with asymptomatic prostate nodules in primary care: a decision analysis. J Fam Pract 1992;34:561—8.
45. Optenberg S.A., Thompson I.M. Economics of screening for carcinoma of the prostate. Urol Clin North Am 1990;17:719—37.
46. Kramer B.S., Brown M.L., Prorok P.C., Potosky A.L., Gohagan J.K. Prostate cancer screening: what we know and what we need to know. Ann Intern Med 1993;119:914—23.
47. Love R.R., Fryback D.G., Kimbrough S.R. A cost-effectiveness analysis of screening for carcinoma of the prostate by digital examination. Med Decis Making 1985;5:263—78.
48. Richie J.P., Catalona W.J., Ahmann F.R., Hudson M.A., Scardino P.T., Flanigan R.C., et al. Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal examination. Urology 1993;42:365—74.
49. Oesterling J.E., Suman V.J., Zincke H., Bostwick D.G. PSA-detected (clinical stage Tic or B0) prostate cancer. Pathologically significant tumors. Urol Clin North Am 1993;20:687—93.
50. Aus G., Hermansson C.G., Hugosson J., Pedersen K.V. Transrectal ultrasound examination of the prostate: complications and acceptance by patients. Br J Urol 1993;71:457—9.
51. Collins G.N., Lloyd S.N., Hehir M., McKelvie G.B. Multiple transrectal ultrasound-guided prostatic biopsies—true morbidity and patient acceptance. Br J Urol 1993;71:460—3.
52. Cooner W.H., Mosley B.R., Rutherford C.L. Jr., Beard J.H., Pond H.S., Terry W.J., et al. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol 1990;143:1146—54.
53. Lu-Yao G.L., McLerran D., Wasson J., Wennberg J.E. An assessment of radical prostatectomy. Time trends, geographic variation, and outcomes. The Prostate Patient Outcomes Research Team. JAMA 1993;269:2633—6.
54. National Center for Health Statistics. Volume 2: Mortality part A. In: Vital Statistics of the United States, 1986. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services: 1986: DHHS publication no. (PHS) 86—1101.
55. Barry M.J., Fleming C., Coley C.M., Wasson J.H., Fahs M.C., Oesterling J.E. Should Medicare provide reimbursement for prostate-specific antigen testing for early detection of prostate cancer? IV. Estimating the risks and benefits of an early detection program. Urology 1995;46:445—61.
56. Epstein J.I., Carmichael M.J., Pizov G., Walsh P.C. Influence of capsular penetration on progression following radical prostatectomy: a study of 196 cases with long-term follow-up. J Urol 1993;150:135—41.
57. Catalona W.J., Richie J.P., Ahmann F.R., Hudson M.A., Scardino P.T., Flanigan R.C., et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994;151:1283—90.
58. Epstein J.I., Walsh P.C., Carmichael M., Brendler C.B. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage Tic) prostate cancer. JAMA 1994;271:368—74.
59. Brendler C.B., Carmichael M., Walsh P.C., Epstein J.I. Radical prostatectomy (RP) for non-palpable prostate cancer diagnosed by needle biopsy: pathologic and clinical findings. J Urol 1993;149:378A.
60. U.S. Congress, Office of Technology Assessment. Cost and Effectiveness of Prostate Cancer Screening in Elderly Men. Washington, DC: US Gov Pr Off: 1995.
61. Riley G., Lubitz J., Prihoda R., Rabey E. The use and costs of Medicare services by cause of death. Inquiry 1987;24:233—44.
62. Tengs T.O., Adams M.E., Pliskin J.S., Safran O.G., Siegel J.E., Weinstein M.C., et al. Five-hundred life-saving interventions and their cost-effectiveness. Risk Analysis 1995;15:369—90.
63. Walsh P.C. Prostate cancer kills: strategy to reduce deaths. Urology 1994;44:463—6.
64. Mettlin C., Jones G., Averette H., Gusberg S.B., Murphy G.P. Defining and updating the American Cancer Society guidelines for the cancer-related checkup: prostate and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 1993;43:42—6.
65. Schroder F.H. Prostate cancer: to screen or not to screen? [Editorial] BMJ 1993;306:407—8.
66. Adami H.O., Baron J.A., Rothman K.J. Ethics of a prostate cancer screening trial. Lancet 1994;343:958—60.
67. Sox H.C. Jr. Preventive health services in adults. N Engl J Med 1994;330:1589—95.
68. Screening for Prostate Cancer: commentary on the recommendations of the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 1994;10:187—93.
69. Jonler M., Messing E.M., Rhodes P.R., Bruskewitz R.C. Sequelae of radical prostatectomy. Br J Urol 1994;74:352—8.
70. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer. In: U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: Report of the U.S. Preventive Services Task Force, 2d ed. Baltimore; Williams & Wilkins: 1996;89—103.
71. Lee J.M. Screening and informed consent. N Engl J Med 1993;328:438—40.
72. Marshall K.G. Screening for prostate cancer. How can patients give informed consent? Can Fam Physician 1993;39:2385—90.
73. Hahn D.L., Roberts R.G. PSA screening for asymptomatic prostate cancer: truth in advertising [Editorial]. J Fam Pract 1993;37:432—6.
74. Flood A.B., Wennberg J.E., Nease R.F. Jr., Fowler F.J. Jr., Ding J., Hynes L.M. The importance of patient preferences in the decision to screen for prostate cancer. Prostate Patient Outcomes Research Team. J Gen Intern Med 1996; 11:342—9.
75. Johansson J.E. Natural history in early primary untreated prostate cancer (Presented paper). 85th Annual Meeting of the American Urological Association; 1993; San Antonio, Texas.
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"