Использование цифровых результатов систематизированных обзоров в клинической практике

Г. Дж. МакКуэй и Р. Э. Мур

В систематизированных обзорах суммируется большое количество информации, и истинный клинический эффект любого вмешательства может быть представлен более объективно, чем в отдельно взятых исследованиях. Статистические результаты систематизированных обзоров обычно сложно использовать в клинической практике, за исключением такого показателя как “число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного” (ЧБНЛ или NNT — the number needed to treat). Этот показатель можно легко рассчитать по исходным данным или по результатам статистической обработки, и принцип его расчета применим к различным критериям оценки: клиническим исходам, эффективности лечения, побочным эффектам и т.д. ЧБНЛ определяет влияние вмешательства на результаты лечения, и мы предлагаем использовать этот показатель в качестве универсального для принятия клинических решений. При различных вмешательствах, приводящих к одинаковому результату при одном и том же заболевании, знание величины ЧБНЛ может помочь в выработке лечебной тактики. Важно также знать о числе больных, которым данное вмешательство может нанести вред. Оценка степени риска для отдельного больного наряду со знанием ЧБНЛ позволяет выявить значимость профилактического вмешательства. Мы сторонники такого подхода, когда в систематизированном обзоре вся информация преобразуется практически в один цифровой показатель — ЧБНЛ. Его несложно запомнить и применять при работе с больными для принятия оптимальных клинических решений.

Будучи профессионалами, мы хотим применять лучшие из существующих методов лечения; заболев, мы хотим, чтобы нас лечили лучшими методами. Знание об эффективности (или неэффективности) какого-либо вмешательства — необходимое, но недостаточное условие для принятия клинического решения. Врач должен решить, насколько его больные сопоставимы с описанными в литературе, принять во внимание индивидуальные предпочтения больного, проанализировать свой собственный опыт использования определенного метода обследования или лечения.

По мере возрастания количества и качества опубликованных результатов клинических исследований они приобретают все большее значение для принятия практических решений в медицине. Какие же факты следует считать достаточно убедительными, чтобы оправдать изменение устоявшейся практики? Результаты отдельных исследований с небольшим количеством больных в значительной мере подвержены влиянию случайных факторов и могут привести к принятию не самых оптимальных решений. В предыдущей статье из этой серии показано, что систематизированные обзоры с их принципами отбора, критической оценки и анализа всех исследований по определенному клиническому вопросу вероятнее всего дадут верный ответ. В них используются точные методы анализа и стандарты качества, уменьшающие возможность систематических ошибок. При существующем уровне знаний результаты систематизированных обзоров ближе всего к истине.

В систематизированном обзоре врач должен найти ответы на следующие вопросы относительно лечебного вмешательства:

1. Эффективно ли оно?

2. Если вмешательство эффективно, то насколько оно эффективно по сравнению с плацебо или отсутствием лечения, или по сравнению с другими вмешательствами, используемыми в настоящее время?

3. Безопасно ли вмешательство?

4. Будет ли оно безопасным и эффективным для конкретного больного?

Рекомендации качественного характера из обзорных статей легко интерпретировать и применить на практике. Результаты количественных обзоров более трудны для понимания и применения. В данной статье даются рекомендации, как интерпретировать цифровые и статистические результаты систематизированных обзоров, как перевести их в более понятные термины и применить в конкретных клинических случаях. Многие из этих рекомендаций могут также помочь при оценке количественных данных отдельных клинических исследований.

В чем же смысл количественных результатов клинических исследований?

Хотя результаты клинических исследований могут быть выражены в интуитивно понимаемых терминах, их не всегда легко применить для принятия клинического решения. Например, часто результаты представлены термином “риск”, отражающим частоту определенного исхода. (Под риском понимают вероятность какого-либо события, которая может изменяться от 0 до 1. Вероятность, равная 0, означает, что данное событие никогда не произойдет, а вероятность, равная 1, — что оно происходит всегда.)

Рассмотрим для примера воображаемое исследование, где сравнивается частота рецидивирования головной боли при мигрени в контрольной группе больных, получающих плацебо, и в группе больных, получающих новый препарат M против мигрени (исследование по вторичной профилактике). Предположим, что в конце исследования рецидивы мигрени наблюдались у 30% больных в контрольной группе (риск рецидива равнялся 0,30) и только у 5% больных, получавших препарат M (риск рецидива равнялся 0,05; табл. 1).

Результаты исследования достаточно понятны, когда они оцениваются в каждой группе по отдельности. Но врачей и больных больше интересуют сравнительные результаты, то есть клинические исходы в одной группе по сравнению с другой. Этот общий (сравнительный) результат может быть выражен различным образом. Например, относительный риск (т.е. риск в группе лечения, сравниваемый с риском в контрольной группе) — простое отношение риска в двух группах. Другими словами, относительный риск — частное от деления риска в группе лечения на риск в контрольной группе; 0,05ё0,30 или 0,17. Кроме того, сравнительный результат можно представить в виде снижения относительного риска — отношения между снижением риска в группе лечения и риском в контрольной группе; 0,25ё0,30 или 0,83 (см. табл. 1). (Снижение относительного риска можно также рассчитывать как 1 – относительный риск).

Хотя клиническое значение показателя относительного риска (и снижения относительного риска) не вызывает сомнений, он обладает явным недостатком — его значение (например, 0,17) одинаково вне зависимости от того, снижается ли риск с 0,80 до 0,14, с 0,30 до 0,05, с 0,001 до 0,00017 и т.д. Ясно, что клиническое значение этих изменений различно и зависит как от болезни, так и от вида вмешательства. Поэтому большое значение приобретает другой способ выражения сравнительных результатов — определение снижения абсолютного риска при вычитании риска в одной группе из риска в другой (например, риск в группе лечения вычитается из риска в группе плацебо). В нашем примере снижение абсолютного риска будет равно 0,30 — 0,05, т.е. 0,25 или 25%. Напротив, в исследовании, где риск снизился с 0,001 до 0,00017, снижение абсолютного риска составит только 0,00083 или 0,083%, т.е. будет сравнительно небольшим (см. табл. 1).

Эти арифметические упражнения лишний раз подтверждают, насколько трудно выражать результаты клинических исследований в понятном виде. Показатели относительного риска и снижения относительного риска количественно отражают результаты вмешательства в относительных величинах, но не дают никакой информации о размере влияния в абсолютном выражении. И наоборот, абсолютный риск меньше отражает относительную эффективность, но показывает, будет ли эффект вмешательства клинически значимым. Но даже определение абсолютного риска не решает всех проблем, поскольку это безразмерная, абстрактная величина, не имеющая прямой связи с конкретной клинической ситуацией, в которой находятся больной и врач. Однако такую связь может обеспечить другой способ выражения результатов клинического исследования — определение числа больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ).

Число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного

ЧБНЛ для определенного вида лечения — величина, обратная снижению абсолютного риска для этого же лечения [1, 2]. В случае нашего воображаемого исследования по лечению мигрени (когда при лечении препаратом М риск снизился с 0,30 до 0,05, относительный риск составил 0,17, снижение относительного риска — 0,83, а снижение абсолютного риска — 0,25) ЧБНЛ было бы равно 1ё0,25 или 4. С клинической точки зрения ЧБНЛ, равное 4, означает, что врачу надо лечить препаратом M 4 больных, чтобы предотвратить рецидив мигрени у 1 больного. Чтобы лучше почувствовать различие между смыслом, содержащимся в понятиях ЧБНЛ и относительного риска, вспомните различные ситуации, упомянутые выше, во всех из которых относительный риск был равен 0,17, но в одном случае абсолютный риск снизился с 0,80 до 0,14, а в другом — с 0,001 до 0,00017. Обратите внимание, что соответствующее ЧБНЛ в этих двух случаях равно 1,5 и 1204, т.е. надо было бы лечить 1,5 и 1204 больных, чтобы получить в этих двух ситуациях одинаковый лечебный результат, по сравнению с 4 больными при лечении препаратом M (см. табл. 1).

ЧБНЛ рассчитывается легко и может использоваться в качестве единственного цифрового показателя эффективности (или потенциального вреда) данного вида лечения. Как мы уже говорили, решающее преимущество ЧБНЛ — то, что его можно непосредственно использовать в клинической практике, поскольку он показывает, какие усилия необходимы для достижения определенного лечебного эффекта. Кроме того, ЧБНЛ может рассчитываться для любого благоприятного или неблагоприятного исхода, для побочных реакций на определенное лечение. Понятие ЧБНЛ всегда подразумевает существование группы сравнения (в которой больные получают плацебо или какое-то другое лечение, или вовсе не получают лечения), определенного исхода лечения и определенного периода лечения. Другими словами, ЧБНЛ — число больных, которых нужно лечить одним лекарственным или нелекарственным методом, чтобы исход был лучше по сравнению с другим лекарственным или нелекарственным методом лечения, в течение конкретного периода времени.

Важные особенности показателя ЧБНЛ

Показатель ЧБНЛ специфичен для определенного вида лечения. Он описывает различие между группой лечения и контрольной группой в достижении определенного клинического исхода. В табл. 2 представлены значения ЧБНЛ, отобранные из систематизированных обзоров и крупных рандомизированных контролируемых испытаний.

Очень низкое ЧБНЛ (т.е. приближающееся к 1) означает, что благоприятный исход наблюдается почти у каждого больного, получающего лечение, и лишь у небольшой части больных в группе сравнения. Хотя значения ЧБНЛ, близкие к 1, теоретически возможны, практически они почти никогда не определяются. Однако низкие значения ЧБНЛ встречаются в некоторых клинических испытаниях, например, сравнивающих эффективность антибиотиков и плацебо при инфекции Helicobacter pylori или оценивающих эффективность инсектицидов при педикулезе (см. табл. 2). ЧБНЛ, равное 2 или 3, указывает на высокую эффективность лечения. При таких профилактических вмешательствах как добавление аспирина к стрептокиназе для снижения уровня 5-недельной смертности после инфаркта миокарда ЧБНЛ может достигать 20 и даже 40, но лечение тем не менее считается клинически эффективным.

Ограничения показателя ЧБНЛ

Хотя ЧБНЛ считается мощным инструментом для интерпретации результатов клинических исследований, он имеет ограничения, которые необходимо учитывать. Во-первых, этот показатель обычно выражается определенным числом (на языке статистики это называют “точечной оценкой”). Однако, как и у всех экспериментальных показателей, истинное значение ЧБНЛ может быть выше или ниже определенного значения, полученного при клинических исследованиях. Поэтому для ЧБНЛ полезно использовать 95% доверительный интервал, указывающий, что в 19 из 20 случаев истинное значение ЧБНЛ находится в пределах данного диапазона. ЧБНЛ без доверительного интервала — только точечная оценка, не исключающая вероятности отсутствия благоприятного эффекта. Такая точечная оценка может иметь клиническое значение, но в качестве ориентира и до тех пор, пока дальнейшие исследования не позволят определить границы доверительного интервала. Принимая клинические решения, необходимо учитывать существующую при этом большую степень неопределенности.

Во-вторых, нельзя сравнивать значения ЧБНЛ для разных заболеваний, особенно если различны оцениваемые исходы. Например, ЧБНЛ, равное 30, для профилактики тромбоза глубоких вен должно расцениваться иначе, чем такое же значение ЧБНЛ для профилактики инсульта, приводящего к инвалидности, или смерти. Таким образом, ЧБНЛ несет в себе идею повторяемости, а не практической выгоды; его цифровое значение определяется характером болезни, видом вмешательства, клиническим исходом. Прямое сравнение значений ЧБНЛ допустимо тогда, и только тогда, когда они рассчитаны для различных вмешательств при одном и том же заболевании одной и той же степени тяжести с одним и тем же исходом.

В-третьих, ЧБНЛ — не жестко фиксированный показатель. Его значение для определенного вмешательства у конкретного больного зависит не только от вида лечения, но также от исходного уровня риска (т.е. исходной вероятности развития интересующего нас исхода у этого больного). Поскольку риск не может быть одинаков у всех, значение ЧБНЛ, приводимое в публикации, необходимо скорректировать с учетом исходного уровня риска у вашего больного. Методика проведения такой коррекции излагается ниже. Кроме того, в соответствии с концепцией ЧБНЛ предполагается, что определенное вмешательство одинаково снижает относительный риск вне зависимости от того, каков исходный риск у больного (низкий, промежуточный или высокий). Это предположение не всегда верно; например, тяжело протекающее заболевание может труднее поддаваться лечению, чем то же заболевание легкой или умеренной степени тяжести.

Наконец, определение ЧБНЛ всегда основано на оценке исхода в течение определенного периода времени. Например, нельзя прямо сравнивать значения ЧБНЛ, если для лечения заболевания назначают либо однократную инъекцию препарата, либо регулярный ежедневный прием таблеток. Сравнение правомочно только в тех случаях, когда оценивается один и тот же исход и когда эта оценка проводится в течение одинакового периода времени.

Как использовать показатели ЧБНЛ, приводимые в систематизированных обзорах?

Различие между лечебными и профилактическими вмешательствами не всегда бывает явным (например, назначение лекарственных препаратов при артериальной гипертонии). Поскольку показатель ЧБНЛ в этих двух случаях может использоваться по-разному, было бы полезно различать эти виды вмешательств. В ситуациях, требующих лечебного вмешательства (лечения), в группах сравнения почти всегда проводится какое-либо лечение, поэтому ключевой вопрос — определение относительной эффективности различных вмешательств. При профилактике среди вариантов выбора мы чаще имеем возможность ничего не предпринимать; в этом случае нужно решить, будет ли профилактическое вмешательство предотвращать неблагоприятный исход более успешно, чем отсутствие всякого вмешательства. При лечебных вмешательствах в большинстве случаев необходимо взвесить соотношение риска и выгоды для каждого из возможных видов лечения. При профилактических вмешательствах также существует возможность навредить значительной части больных без достижения какого-либо благоприятного эффекта. Поэтому для простоты мы рассмотрим лечебные и профилактические вмешательства по отдельности и приведем несколько примеров каждого из них.

Лечение

Показатель ЧБНЛ особенно полезен, если несколько видов лечения оцениваются по одинаковому исходу у больных с одинаковыми заболеваниями. С помощью ЧБНЛ можно расположить эти виды лечения в определенном порядке, что особенно помогает при выборе лечения по его эффективности. Однако сводные таблицы ЧБНЛ сами по себе не помогут принять решение, поскольку следует учитывать вероятность побочных эффектов, стоимость лечения, особенности больного, его ожидания и предпочтения. Кроме того, важно иметь в виду, что благоприятные исходы могут наблюдаться и без лечения и что частота таких исходов также влияет на ЧБНЛ.

Примером относительной оценки лечебных вмешательств может служить сравнение исследований по лечению головной боли при мигрени (см. табл. 2) после п/к введения суматриптана или плацебо (ЧБНЛ=2,0) и после приема суматриптана или плацебо (ЧБНЛ=2,6). Поскольку суматриптан, вводимый подкожно, дороже суматриптана, принимаемого перорально, а ЧБНЛ для двух видов лечения одинаково, решающим фактором в выборе лекарственной формы может стать предпочтение больного. Знания об относительной эффективности препаратов могут накапливаться по мере появления дополнительных данных, в частности, после завершения крупных рандомизированных контролируемых испытаний. Например, если в нескольких испытаниях показано, что для комбинированного применения аспирина и метоклопрамида при мигрени ЧБНЛ равно 3 [21], больные и врачи могут перейти на это лечение, так как его стоимость ниже, а эффективность аналогична двум упоминавшимся выше видам лечения.

Другой пример сравнительной оценки по ЧБНЛ взят из обзоров по лечению диабетической нейропатии. Диабетическая нейропатия, сопровождающаяся болями, развивается примерно у 3% всех больных, страдающих сахарным диабетом 20 лет и более. В четырех систематизированных обзорах по лекарственному лечению были использованы различные подходы (табл. 3).

В систематизированных обзорах показано (см. табл. 3), что при лечении диабетической нейропатии ЧБНЛ для антидепрессантов было таким же (ЧБНЛ=2,5), как и для противосудорожных средств (ЧБНЛ=2,9), но не уточняется, какие конкретные препараты были наиболее эффективны в каждом из этих классов. Более того, хотя ЧБНЛ для капсаицина было выше (ЧБНЛ=4,2), перекрывание доверительных интервалов ЧБНЛ для всех трех методов лечения позволяет сделать заключение, что информация недостаточно точна, чтобы говорить о более низкой эффективности капсаицина. Однако мы можем судить о том, насколько такой критерий как эффективность, оцениваемая врачом, лучше или хуже другого критерия — ослабления боли более чем на 50% по оценке самих больных (см. табл. 2). Оценка врача менее чувствительна, чем оценка самих больных [26]. Данных о частоте незначительных и тяжелых побочных реакций при назначении капсаицина нет. Что касается противосудорожных средств и антидепрессантов, то риск незначительного вреда (побочные реакции) и тяжелых последствий (отказ от участия в исследовании из-за токсичности препарата) при их применении одинаков.

Выбор лечения для конкретного больного зависит от нескольких факторов. Например, он изначально может определяться тем, разрешено ли использование любого из этих препаратов для лечения диабетической нейропатии (внешний фактор), сталкивался ли врач с определенным лекарственным средством раньше (знания и опыт врача), нет ли у больного идиосинкразии и так далее. Суть в том, что систематизированные обзоры могут предоставлять ценную информацию, позволяющую больному и врачу знать с достаточной степенью уверенности, чего ожидать от данного метода лечения.

Профилактика

При решении вопроса о профилактическом вмешательстве важно сравнить риск развития заболевания без профилактики с риском при ее проведении. С точки зрения охраны здоровья заболевание может быть очень опасным (например, стенокардия и инсульт) или менее опасным (например, укусы животных и риск развития инфекции в дальнейшем), но вне зависимости от этого профилактические мероприятия чаще не влияют на большую часть людей из группы риска. Значения ЧБНЛ для профилактических вмешательств свидетельствуют об их эффективности в популяции, однако их гораздо сложнее использовать, принимая решение в каждом конкретном случае.

Использование данных систематизированных обзоров по профилактике также должно включать в себя оценку исходного риска (риска неблагоприятного исхода без лечения), но для профилактических вмешательств эта оценка еще более важна, чем для лечебных, поскольку при очень низком первоначальном риске неблагоприятного исхода целесообразность профилактики обосновать очень сложно. Порой врачу приходится решать этот вопрос самостоятельно, а впоследствии оценивать риск, взвешивать плюсы и минусы на основании своего опыта, хотя зачастую он может использовать опыт других. Например, в крупном рандомизированном испытании [19] по оценке риска желудочно-кишечных кровотечений при приеме нестероидных противовоспалительных средств показано, что риск наиболее высок у пожилых больных с язвенной болезнью, желудочно-кишечными заболеваниями и болезнями сердца. Эта информация поможет решить, насколько необходима профилактическая защита слизистой желудка. На рис. 1 представлены некоторые вопросы, с которыми приходится сталкиваться при принятии решения о необходимости проведения профилактического вмешательства.

Допустим, к врачу обратилась женщина, укушенная собакой. Поскольку в течение длительного времени она систематически принимает сравнительно высокие дозы кортикостероидов по поводу воспалительного заболевания кишечника, врач почти уверен, что иммунитет у нее ослаблен, и опасается, что риск инфицирования укушенной раны очень высок. Необходимо решать вопрос, назначать ли этой больной антибиотики для профилактики инфекции. Из количественного систематизированного обзора рандомизированных контролируемых испытаний по данному вопросу можно узнать о пользе такого вмешательства и о том, что ЧБНЛ при этом равно 16 (см. табл. 1).

Как можно применить эту информацию к данной больной? С учетом ослабления иммунитета риск развития инфекции без приема антибиотиков (иногда называемый также ожидаемой частотой развития заболевания у больного [3]) у нее значительно выше, чем у больных из систематизированного обзора без нарушений иммунитета. Вероятность развития инфекции в данном случае можно оценить приблизительно в пять раз выше 16% — средней частоты развития инфекции в обзоре (хотя в отдельных исследованиях риск составлял от 3 до 46%). Если допустить, что снижение относительного риска при профилактическом лечении одинаково при высоком и низком риске, то ЧБНЛ, соответствующее более высокому риску, будет равно 16ё5 или 3. Таким образом, хотя назначение антибиотиков для профилактики инфекции после укусов собак всем больным нецелесообразно (для больных без иммунодефицита ЧБНЛ=16), для данной больной оно показано (ЧБНЛ=3). С другой стороны, если бы частота развития инфекции при укусах собак в определенной местности была намного выше упоминаемой в обзоре (16%) и приближалась к самой высокой из приводимых в отдельных исследованиях цифр (50%), тогда было бы лучше назначать антибиотики всем больным.

Побочные реакции и другие неблагоприятные исходы

Идея, заложенная в основу показателя ЧБНЛ, позволяет также оценивать токсичность и побочные эффекты назначаемых препаратов или другой вред, наносимый вмешательством. Число больных, при лечении которых у 1 больного возникают незначительные побочные реакции, наблюдаемые в рандомизированных клинических испытаниях, можно рассчитать практически так же, как ЧБНЛ. Когда частота побочных реакций низка, статистически достоверную величину доверительного интервала скорее всего не удастся определить (т.е. доверительный интервал может быть неопределенным); поэтому вред вмешательства будет выражаться только точечной оценкой. Выраженные неблагоприятные эффекты в клинических испытаниях лучше всего выявлять по количеству случаев выбывания из исследования в связи с проводимым вмешательством. Для точной оценки такого вреда часто требуется намного более широкий поиск литературы, для выявления описания отдельных случаев или серии случаев, так как подобные исходы редки, а исследователи могут не сообщать о них в итоговом отчете или сообщать не полностью. Отсутствие в систематизированных обзорах информации о побочных эффектах уменьшает ценность таких обзоров (как в случае местного применения капсаицина — см. табл. 3).

В систематизированных обзорах могут также рассматриваться другие последствия лечения, которые не укладываются в обычные представления о побочных эффектах. Например, в систематизированном обзоре, посвященном влиянию эпидуральной анестезии на течение родов [27], был поставлен вопрос: насколько возрастает риск кесарева сечения при проведении эпидуральной анестезии? В этом обзоре показано, что у женщин, подвергнутых эпидуральной анестезии, частота проведения кесарева сечения была выше, чем у женщин без этого вмешательства (16 и 6% соответственно). Увеличение абсолютного риска составило 10%, увеличение относительного риска — 161%, ЧБНЛ — 10 при ДИ от 8,4 до 13, отношение шансов (см. ниже) — 2,6 при ДИ от 2,1 до 3,2. Это означает, что из 10 женщин, подвергающихся эпидуральному обезболиванию во время родов, у одной придется проводить кесарево сечение, хотя при другом способе обезболивания она не нуждалась бы в операции. Выбирая способ ведения родов, женщины и их врачи могут воспользоваться этой информацией.

Как рассчитать ЧБНЛ, если оно не приводится в публикациях?

При статистической обработке материалов частота исхода в двух группах чаще сравнивается по отношению шансов, а не по относительному риску (или снижению абсолютного риска). Если риск развития исхода (вероятность) выражается по отношению к общей выборке определенного размера (например, когда 22 случая какого-то исхода наблюдаются в выборке из 100 человек, риск этого исхода равен 0,22), то шанс этого исхода в той же выборке рассчитывается как число развившихся исходов по отношению к числу неразвившихся (например, 22 к 78 или 0,28). В таком случае отношение шансов рассчитывается просто как шанс исхода в группе лечения, деленный на шанс этого исхода в группе сравнения. Когда в количественном систематизированном обзоре приводятся отношения шансов, но нет значений ЧБНЛ, их можно рассчитать по таблице, приведенной на рис. 2.

Проще всего пользоваться таблицей, представленной на рис. 2, так: сначала выбрать колонку с наиболее близким к опубликованному значением отношения шансов и строку с самым близким к ожидаемому значением частоты исхода, а затем на их пересечении найти соответствующее значение ЧБНЛ. Обратите внимание, что в левой части рисунка значения отношения шансов меньше 1,0; это означает, что при профилактических вмешательствах (когда исход — это возникновение заболевания, рецидив или ухудшение течения болезни) интересующий нас исход в группе лечения встречается реже, чем в группе сравнения. Наоборот, в правой части рисунка значения отношения шансов больше 1,0; т.е. интересующий нас исход чаще встречается в группе лечения; такая ситуация обычна в исследованиях по изучению эффективности лечебных вмешательств (где исход — это полное выздоровление, ремиссия или стабилизация течения болезни).

Эту таблицу можно также использовать, чтобы определить, как различные значения частоты исхода влияют на величину ЧБНЛ при определенном значении отношения шансов. Так, если частота развития инфекций после укусов собак в какой-то местности равна 50%, ЧБНЛ снизится до 7 (хотя при частоте исходов, равной 16%, оно равнялось 16). При таких обстоятельствах, как отмечено выше, целесообразно назначать антибиотики для профилактики инфекций даже больным с нормальным иммунитетом.

Другой пример — риск кесарева сечения после эпидуральной анестезии; как уже упоминалось, отношение шансов составляет 2,6, а частота исхода без эпидуральной анестезии — 6%.

Примечания. * — может быть также выражен в процентах (% риск = риск ґ 100). ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного.

Таблица 2.
Показатели ЧБНЛ, приводимые в систематизированных обзорах и рандомизированных контролируемых испытаниях

Таблица для определения ЧБНЛ при профилактических вмешательствах, когда известны отношение шансов (ОШ) и частота исхода в контрольной группе (ЧИК), приводится по D.L. Sackett et al. [28]. Для профилактических вмешательств ЧБНЛ рассчитывается по формуле: {l – [ЧИК ґ (1 – ОШ]}/[1 – ЧИК) ґ ЧИК ґ (1 – ОШ]. Для лечебных вмешательств ЧБНЛ рассчитывается по формуле: [ЧИК (ОШ – 1) + 1] /[ЧИК (ОШ – 1) ґ (1 – ЧИК].