ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ

От редакции

Уважаемые читатели! Со времени выхода в свет первого номера "Международного журнала медицинской практики" мы получили от вас тысячи писем. Мы благодарны всем приславшим отзывы на материалы, опубликованные в журнале. Нам очень важно знать мнение читателей, ведь мы работаем для вас и стараемся учесть высказанные пожелания и критические замечания. К сожалению, редакция журнала просто не в состоянии ответить на все письма или их опубликовать. Тем более что большая часть корреспонденции носит частный характер с выражением благодарности и пожеланиями успехов в работе.

Начиная с этого номера, мы открываем постоянную рубрику "Письма в редакцию", где будем помещать наиболее интересные письма, имеющие прямое отношение к материалам, ранее опубликованным на станицах журнала. Основная цель — способствовать организации научных дискуссий для беспристрастного и объективного обсуждения спорных вопросов медицины.

И еще одно важное соображение. Большая часть материалов нашего издания — это специально отобранные наиболее значимые публикации из ведущих медицинских журналов. После появления каждой такой статьи обычно следует оживленная научная дискуссия на страницах журнала, впервые ее опубликовавшего. Дискуссии эти очень поучительны и интересны; они способствуют более объективному выявлению слабых и сильных сторон научного исследования. Поскольку большинство наших читателей лишено возможности следить за перипетиями этих дискуссий на страницах западных журналов, мы решили предоставить такую возможность на страницах "Международного журнала медицинской практики".

Глубокоуважаемый редактор!

С большим интересом мы восприняли появление "Международного журнала медицинской практики", в доступной форме представляющего результаты рандомизированных клинических исследований.

Однако мы были крайне разочарованны фактом появления в первом номере журнала за 1997 год статьи "Добавление селегилина к леводопе увеличивает смертность при болезни Паркинсона", являющейся рефератом опубликованной в 1995 году в British Medical Journal статьи аналогичного содержания.

Данная статья получила негативную оценку ведущих невропатологов мира, занимающихся проблемой болезни Паркинсона, в силу некорректности статистической обработки и неубедительности выводов, что было отражено в специальном заявлении, принятом на Международной конференции по селегилину во Франкфурте в январе 1996 года.

Кроме этого, специальный выпуск журнала Neurology (1996;vol.47,suppl.3) полностью подтвердил эффективность и безопасность селегилина в лечении болезни Паркинсона на примере ряда оригинальных статей и обзоров литературы.

Учитывая вышеизложенное, прошу Вас опубликовать в ближайшем выпуске "Международного журнала медицинской практики" соответствующий редакционный комментарий, а также:

1. Заявление, принятое на международной конференции во Франкфурте.

2. Реферат статьи "Selegilin: current perspectives on issues related to neuroprotection and mortality" (C.W. Olanow, Neurology, 1996;vol.47,suppl.3).

Ирина Мороз, канд. мед. наук.

Мы благодарны д-ру И. Мороз за материалы по селегилину, переданные в редакцию, тем более что при подготовке этой публикации (лето 1996 года) мы не располагали рядом данных, которые без сомнения помогут нашим читателям более глубоко разобраться в сути проблемы. Действительно, в редакционном комментарии A.P. Moore [1] не отражены методологические недостатки статьи A.J.Lees [2] (исследование PDRG). Данная статья вызвала поток серьезной критики, как на страницах British Medical Journal, так и других изданий, что заставляет по-иному отнестись к результатам комментируемого исследования. В этой короткой заметке мы хотели бы ознакомить читателей с основными аргументами оппонентов.

В январе 1996 года во Франкфурте состоялась конференция, посвященная селегилину, участники которой выступили с обращением, подписанным профессорами C.W. Olanow, H. Przuntek, P. Reiderer, U.K. Rinne и д-ром M. Gerlach. В этом обращении сообщается, что селегилин был первым препаратом, который испытывался в проспективных контролируемых исследованиях с целью выявления его нейропротективного действия при болезни Паркинсона. В самом масштабном, контролируемом двойным слепым методом клиническом испытании DATATOP [3] показано, что монотерапия селегилином по сравнению с плацебо способна на 9 месяцев отсрочить необходимость в назначении леводопы. Этот эффект связывают не только с симптоматическим действием препарата, но и с возможным нейропротективным. Для доказательства последней гипотезы был инициирован ряд проспективных клинических испытаний. 9-летнее ретроспективное исследование, включавшее 841 больного с болезнью Паркинсона, в котором сравнивался эффект лечения только леводопой и леводопой в сочетании с селегилином, продемонстрировало существенно большую продолжительность жизни в группе комбинированной терапии. В исследовании PDRG, напротив, было выявлено статистически значимое увеличение смертности в группе больных, получавших леводопу и селегилин. Вывод этот был сделан на основании так называемого "intention-to-treat" анализа, то есть исходя из предположения, что все больные получили лечение, предписанное при рандомизации. Однако при анализе фактически проведенного лечения не было обнаружено статистически достоверной разницы в смертности в сравниваемых группах. Приведенные в работе данные позволяют предположить, что увеличение смертности наблюдалось именно у больных, первоначально включенных в группу селегилина и леводопы, но впоследствии выбывших из нее. Таким образом, различие в смертности между группами связано не с селегилином, а с действием других, неизвестных факторов. В 7 других проспективных контролируемых испытаниях длительностью более 4 лет, сравнивавших лечение селегилином с контрольной терапией, не было выявлено увеличения смертности. Кроме того, вызывают особую озабоченность такие недостатки в организации исследования PDRG как необычно высокая смертность во всех группах, неуточненность диагноза, высокий процент выбывания больных из групп, недостаточно четкий мониторинг терапии, неадекватный метод статистического анализа и избранных доз леводопы. Основываясь на позитивных данных предшествующих исследований и принимая во внимание методологические изъяны PDRG, авторы обращения не рекомендуют врачам менять устоявшегося отношения к назначению селегилина.

В ряде критических писем в адрес исследования PDRG [4] и в специальном выпуске журнала Neurology [5] содержатся серьезные замечания о методологичеcких недостатках этой работы. На некоторые из этих замечаний авторы PDRG дали достаточно обоснованные ответы [4]. Однако главные недостатки обсуждаемого исследования заключаются, на наш взгляд, в следующем. Исследование PDRG не проводилось "слепым" методом, то есть врачи, а следовательно, и большинство больных знали о характере проводимого лечения. В исследовании предполагалась возможность повторной рандомизации при принятии решения о переходе в другую группу. Однако число таких выбываний из первоначальной группы было очень велико — 52% из группы леводопы и 45% из группы леводопы и селегилина. В результате около 50% больных получали на самом деле не то лечение, которое им было предписано при рандомизации в начале исследования. В процессе исследования появились сообщения о благоприятном эффекте монотерапии селегилином (данные DATATOP), что несомненно могло повлиять на решение ряда больных (и, вероятно, наиболее тяжелых) из группы леводопы начать лечение селегилином. Более того, в исследовании не приводится данных о том, какое на самом деле лечение получали умершие больные. Кроме того, уровень пятилетней смертности в исследовании PDRG был необычно высок — 28% в группе селегилина и леводопы и 18% в группе леводопы, при том что в аналогичных исследованиях смертность составляла 5-12%. Это обстоятельство заставляет предположить, что пациенты PDRG исходно страдали более тяжелой формой заболевания и имели ряд других факторов риска, например, сердечно-сосудистых заболеваний, которые при рандомизации не были в достаточной степени учтены. То есть группы сравнения с самого начала могли существен но отличаться по риску умереть от сердечно-сосудистых заболеваний. И хотя число умерших от сосудистых заболеваний в сравниваемых группах было одинаковым (20 и 21 соответственно), в исследовании PDRG вероятность неверного определения причин смерти была весьма высока. Принимая во внимание высказанные соображения, можно ли считать надежными результаты анализа, проведенного из предположения, что все больные получали лечение, предписанное при рандомизации (intention-to-treat)? Нам представляется, что в данной ситуации больше оснований доверять анализу фактически проведенного лечения, который не выявил статистически достоверной разницы в смертности между группами леводопы и леводопы в сочетании с селигилином. Intention-to-treat анализ совершенно оправданно применяется в ситуациях, когда требуется, например, доказать преимущество одного вида лечения перед другим. Применяя такой консервативный подход, можно быть уверенным, что преимущество одного вида лечения перед другим не вызвано смещением, связанным с преимущественным выбыванием более тяжелых больных из опытной группы. Однако, когда речь идет о негативном влиянии препарата на смертность, да еще велик процент выбываний, предпочтение следует отдать анализу фактически проведенного лечения.

Не подтверждаются опасения о возможном негативном влиянии селегилина на смертность при других заболеваниях. Так, в недавно опубликованном двухлетнем контролируемом исследовании применения селегилина при болезни Альцгеймера [6] показано, что этот препарат замедлил прогрессирование заболевания без негативного влияния на смертность.

Остается еще один важный вопрос — насколько клинически оправдано добавление селегилина к леводопе при ранних и поздних стадиях болезни Паркинсона. В настоящее время в рамках Cochrane Collaboration — международного содружества ученых, поставивших своей целью выявить, систематизировать и обобщить результаты всех когда-либо опубликованных рандомизированных контролируемых испытаний, готовится систематический обзор по применению селегилина при болезни Паркинсона [7]. Этот систематический обзор позволит наиболее объективно определить роль селегилина при этом заболевании. Мы планируем опубликовать этот материал, как только он появится в Электронной Библиотеке Cochrane Collaboration.

Литература

1. Международный журнал медицинской практики 1997;1:27.

2. Lees A.J. on behalf of the Parkinson's Disease Research Group of the United Kingdom. Comparison of the therapeutic effects and mortality data of levodopa and levodopa combined with selegiline in patients with early, mild Parkinson's disease. BMJ 1995;311:1602—7.

3. Parkinson's Study Group. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson's Disease. N Engl J Med 1993;328:176—183.

4. BMJ 1996;312:702—5.

5. Olanow C.W. Selegiline: current perspectives on issues related to neuroprotection and mortality. Neurology 1996; 47(suppl 3):S210—6.

6. N Engl J Med 1997;336:1216—22.

7. The Cochrane Library on CD ROM. 1997, Issue 1.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"