Цель

Оценить эффективность и безопасность восстановления синусового ритма при мерцании предсердий электрическими и фармакологическими методами, различные подходы к его последующему поддержанию и значимость антикоагулянтной терапии.

Источники информации

База данных MEDLINE — публикации до 1995 г. на английском языке, библиографические сноски; Current Contents и краткие сообщения, появившиеся в последнее время.

Отбор исследований

Рандомизированные исследования (в том числе опубликованные в виде кратких сообщений). Популяционные исследования использовались в тех случаях, когда рандомизированные исследования по интересующей тематике не проводились.

Выбор данных

Рассматривались структура исследования и полученные результаты. Статистический анализ сводных данных был невозможен из-за значительных различий в структуре исследования и изучавшихся популяциях.

Основные результаты

Восстановление синусового ритма при электроимпульсной терапии (кардиоверсия) удается более чем у 80% больных с мерцанием предсердий. При недавно возникшем мерцании предсердий фармакотерапия эффективна у 40—90% больных. Синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 30% больных, не получающих антиаритмическую терапию, и у 50% больных, получающих ее. Убедительные данные относительно сравнительной эффективности и безопасности различных антиаритмических препаратов отсутствуют, так как проведенные до сих пор исследования были небольшими и в них включалось различное число больных. Успешное восстановление и поддержание синусового ритма наиболее вероятны при недавно возникшем мерцании предсердий.

Варфарин снижает риск развития ишемических инсультов и эмболий у больных с мерцанием предсердий неклапанной этиологии с 4,5 до 1,4% в год. Аспирин (325 мг/сут), по-видимому, столь же эффективен у больных моложе 75 лет без артериальной гипертонии, тромбоэмболических осложнений в анамнезе или недавно возникшей сердечной недостаточности. Хотя варфарин более эффективен, чем аспирин, при профилактике эмболических инсультов у больных старше 75 лет он может увеличить риск развития геморрагического инсульта, в результате чего общая частота развития инсультов с остаточными явлениями оказывается одинаковой.

Выводы

Кардиоверсия остается предпочтительным методом восстановления синусового ритма при мерцании предсердий. Длительная антиаритмическая терапия оправдана только в тех случаях, когда наблюдаются рецидивы или нестабильность раннего клинического эффекта; при выборе препарата следует иметь в виду его проаритмогенное действие и потенциальные побочные эффекты. Антикоагулянтная терапия показана всем больным старше 60 лет и больным моложе 60 лет с клиническими признаками первичного поражения сердца.

Мерцание предсердий — наиболее распространенная форма аритмии, требующая терапевтического вмешательства. В детском возрасте мерцание предсердий встречается редко, однако после 55 лет частота его удваивается с каждым десятилетием [1]. В связи со старением населения США мерцание предсердий становится основной причиной госпитализации по поводу нарушения ритма сердца [2].

В настоящем обзоре рассмотрены принципы, методы и проблемы восстановления и поддержания синусового ритма. Оценка результатов рандомизированных исследований по изучению эффективности лекарственной терапии в восстановлении и поддержании синусового ритма выявила ограничения современных методов лечения и недостаток информации об их оптимальном применении. Обсуждаются также данные, подтверждающие значимость проведения антикоагулянтной терапии при мерцании предсердий.

Эмболические осложнения

Мерцание предсердий — самое распространенное заболевание сердца, предрасполагающее к развитию системных эмболий. Во Фрамингемском исследовании [3] риск развития инсульта у больных с ревматическими пороками сердца и мерцанием предсердий был в 17,5 раза выше, чем в общей популяции. По данным K. Flegel et al. [4], при хроническом мерцании предсердий неревматической этиологии относительный риск развития инсульта составляет 6,9; эта цифра в общем соответствует величине относительного риска (5,6), рассчитанной по результатам Фрамингемского исследования [3]. Действительный риск церебральных эмболий на самом деле гораздо выше, если учесть случаи бессимптомного инфаркта головного мозга при мерцании предсердий неклапанной этиологии [5]. По некоторым расчетам, частота инсульта при пароксизмальной форме мерцания предсердий составляет около 2% в год [6], однако недавно проведенный анализ исследований по применению варфарина для профилактики инсульта [7] показал, что в действительности частота инсульта составляет 5,7% в год.

Риск развития инсульта ниже при изолированной форме мерцания предсердий, под которой понимают отсутствие каких-либо других клинических признаков первичного поражения сердца. Данные Фрамингемского исследования [8] продемонстрировали 4-кратное увеличение риска развития инсульта при данной форме мерцания предсердий, однако S. Kopecky et al. [9] повышенного риска не обнаружили. Но S. Kopecky et al. имели дело с более ограниченной группой больных; в свое исследование они не включали больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом или старше 60 лет. Кроме того, преходящие нарушения мозгового кровообращения не рассматривались ими в качестве критериев оценки. Анализ сведенных воедино результатов исследований по применению антикоагулянтных препаратов подтверждает, что риск развития инсульта очень низок у больных моложе 65 лет без артериальной гипертонии, сахарного диабета, преходящего нарушения мозгового кровообращения или инсульта в анамнезе [7]. Различную частоту развития инсульта в этих и других проспективных исследованиях [10] объясняют тем, что мерцание предсердий не является главным фактором риска развития инсульта, а всего лишь свидетельствует о наличии других сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к инсульту [11, 12].

Нарушение гемодинамики

Наполнение желудочков при мерцании предсердий уменьшается в результате как укорочения диастолы при быстром ритме сокращения желудочков, так и неэффективного опорожнения предсердий; последнее обстоятельство может играть важную роль в развитии гемодинамических нарушений у пожилых больных, так как вклад предсердий в наполнение желудочков с возрастом увеличивается [13]. Среднее давление в левом предсердии и давление заклинивания легочных капилляров возрастают, тогда как сердечный выброс и среднее артериальное давление могут уменьшаться. Высокая частота сокращения желудочков особенно опасна в тех случаях, когда их наполнение уже изменено, например, в случае митрального стеноза или нарушенного расслабления желудочков. Нестабильность гемодинамики при возникновении мерцания предсердий более вероятна при наличии систолической дисфункции левого желудочка, после инфаркта миокарда или в тех случаях, когда за счет сокращения левого предсердия обеспечивается более чем 40% наполнения левого желудочка [14].

Сниженная физическая работоспособность при мерцании предсердий может быть следствием чрезмерно высокой частоты сокращений желудочков в покое или при физической нагрузке [15] или быть связанной с первичным заболеванием сердца [16]. Восстановление синусового ритма при электроимпульсной терапии (ЭИТ) с использованием постоянного тока приводит к уменьшению максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), улучшению толерантности к физической нагрузке [17—19] и увеличению сердечного выброса [20, 21]. Улучшения могут проявиться через несколько недель, что объясняется постепенным восстановлением активности предсердий и улучшением систолической функции левого желудочка [18, 19].

Кардиомиопатия

Принято считать, что вызванная тахикардией кардиомиопатия является редким осложнением хронического мерцания предсердий. Такое предположение не согласуется с результатами неинвазивных исследований, показавших, что распространенность такой кардиомиопатии больше, чем считалось до сих пор. E. Phillips и S. Levine [22] первыми обратили внимание на то, что у больных без явного поражения сердца мерцание предсердий может вызывать развитие застойной сердечной недостаточности, которая может подвергаться обратному развитию после восстановления синусового ритма. Хроническая, нерегулируемая тахикардия [23—26] и хроническое мерцание предсердий с устойчиво высоким ритмом сокращения желудочков [22, 27—31] могут быть причиной развития тяжелой кардиомиопатии, которая обычно подвергается обратному развитию после замедления желудочкового ритма [27, 28] или восстановления синусового ритма [28, 30, 31].

Смерть

Смертность среди больных с мерцанием предсердий вдвое выше, чем в общей популяции, что, возможно, отражает частое сочетание мерцания предсердий и сердечно-сосудистого заболевания [32, 33]. Мерцание предсердий увеличивает уязвимость миокарда и снижает порог для возникновения фибрилляции, что может облегчать возникновение желудочковых тахиаритмий и внезапной смерти [34, 35]. Больные с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта особенно уязвимы в этом отношении; высокая частота сокращения желудочков, обусловленная проведением возбуждения по дополнительным путям с короткими рефрактерными периодами, и отсутствие задержки проведения на уровне атриовентрикулярного узла могут способствовать развитию фибрилляции желудочков [36]. Внезапная смерть может быть также связана с проаритмическими эффектами лекарственных препаратов, применявшихся для поддержания синусового ритма [37, 38].

Таким образом, опасности, связанные с мерцанием предсердий, делают желательным восстановление синусового ритма и его поддержание у большинства больных.

Наружная

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) с использованием постоянного тока является самым распространенным и эффективным методом восстановления синусового ритма при мерцании предсердий. Этот метод, впервые примененный B. Lowa et al. [39, 40], давал меньше осложнений, чем лечение хинидином, и был эффективен в 94% случаев [41]. Синхронизированная ЭИТ вскоре стала методом выбора для восстановления синусового ритма, который в целом удавалось восстанавливать более чем у 80% больных [41—54].

Такая кардиоверсия имеет побочные эффекты [42, 55]. Могут наблюдаться эмболические осложнения, гипотония, снижение сократимости левого желудочка и отек легких [42, 55—57]. Серьезные нарушения ритма сердца могут развиваться во время ЭИТ [58, 59] и после нее [60—62]. Описаны и другие осложнения — угнетение синусового узла [41], преходящие изменения зубца Т, депрессия или подъем сегмента ST [63], дисфункция водителя ритма [64—66].

Изредка наблюдаются побочные эффекты наркоза, используемого при ЭИТ [67]. Несмотря на возможные осложнения, ЭИТ остается наиболее эффективным методом восстановления синусового ритма при мерцании предсердий.

Внутренняя

У многих больных синусовый ритм не удается восстановить с помощью наружной кардиоверсии. В 1988 г. S. Livy et al. [68] начали использовать внутреннюю ЭИТ с монофазным электрическим импульсом большой мощности, который подается на катетерный катод, размещенный в нижней части правого предсердия; анодный электрод при этом помещают под спину больного. Этот метод внутренней кардиоверсии оказался эффективным у больных, резистентных к медикаментозной терапии и наружной ЭИТ. Недавно проведенное рандомизированное перекрестное исследование продемонстрировало большую эффективность внутренней транскатетерной ЭИТ [69]. В отличие от наружной кардиоверсии при ней почти вся электрическая энергия достигает правого предсердия. Существует две гипотезы относительно того, почему внутренняя кардиоверсия столь эффективна: 1) повышенное внутрисердечное давление в момент внутриполостного разряда воздействует на структуры сердца и изменяет их электрофизиологические свойства [68, 70]; 2) разряд большой мощности разрушает те участки правого предсердия, которые играют большую роль в возникновении и поддержании мерцания или трепетания предсердий [71], изменяет электрофизиологические свойства предсердия таким образом, что снижается вероятность рецидивирования аритмии. R. Cooper et al. [72] показали, что можно уменьшить мощность разряда (1,3±0,4 Дж), необходимого для восстановления синусового ритма у овец, если при внутренней кардиоверсии иначе разместить электроды (один — в дистальном отделе коронарного синуса, а другой — в правом предсердии) и использовать двухфазный электрический разряд длительностью 3 мс для каждой из фаз. Безопасность и эффективность такого способа внутренней ЭИТ подтверждена в исследовании на людях, причем предварительные данные оказались обнадеживающими [73]. Полученные результаты открывают возможности для использования имплантируемого в предсердие дефибриллятора (кардиовертера) при лечении больных с клиническими признаками рецидивирующего мерцания предсердий, которое не поддается медикаментозной терапии и требует повторных кардиоверсий. Можно предположить, что после определенных усовершенствований методологического и технологического характера внутренняя ЭИТ получит широкое распространение при лечении недавно возникшего мерцания предсердий, поскольку она может выполняться без наркоза.

Пероральные препараты и дигоксин

До широкого применения ЭИТ хинидин был препаратом выбора для восстановления синусового ритма при мерцании предсердий. Этот метод лечения является дорогостоящим, требующим гораздо больше времени, менее эффективным, чем ЭИТ, а также потенциально опасным [37, 62, 74, 75]. В настоящее время, когда имеется возможность использовать как ЭИТ, так и новые антиаритмические препараты, хинидин редко применяется для восстановления синусового ритма.

По мнению большинства врачей, дигоксин способствует восстановлению синусового ритма, но доказательств в пользу такого предположения мало. В рандомизированных исследованиях двойным слепым методом [76, 77] не обнаружено различий в частоте восстановления синусового ритма у больных с недавно возникшим мерцанием предсердий без сердечной недостаточности после внутривенного введения дигоксина или плацебо. Плацебо-контролируемые исследования по оценке эффективности дигоксина в восстановлении синусового ритма у больных с сердечной недостаточностью не проводились. Электрофизиологическое влияние дигоксина на ткань предсердий дает основания усомниться в его потенциальной полезности при восстановлении и поддержании синусового ритма. Этот препарат укорачивает рефрактерный период предсердий, что приводит к увеличению частоты мерцания и предрасполагает к образованию дополнительных возможностей для многократной циркуляции возбуждения, что в конечном счете увеличивает вероятность возникновения и поддержания мерцания предсердий [78]. Дигоксин не предотвращает возникновения пароксизмального мерцания предсердий [79] и может способствовать его переходу в хроническую форму [80, 81]. Он не оказывает какого-либо влияния на катехоламинзависимую форму пароксизмального мерцания предсердий [82], но может усугублять течение вагусной формы [79, 81, 83]. Дигоксин может также ослаблять эффективность амиодарона при профилактике мерцания предсердий [81, 82]. Таким образом, маловероятно, что дигоксин оказывает непосредственное влияние на восстановление синусового ритма.

Назначение амиодарона внутрь — медленный, но действенный метод восстановления синусового ритма; этот препарат оказался эффективным даже в таких случаях, когда конверсия ритма считалась невозможной [84, 85]. В популяционном исследовании S. Santos et al. [86] продемонстрировали восстанов ление синусового ритма у 86% больных с мерцанием предсердий длительностью менее 2 лет. R. Gold et al. [87] и E. Rowland et al. [88] отметили при назначении амиодарона восстановление синусового ритма в течение 1 и 2 мес в 59 и 40% случаев, соответствен но, у больных, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам; эффективность амиодарона, по-видимому, не зависит от исходной патологии.

Соталол обладает некоторыми свойствами антиаритмического препарата III класса, которые характерны для амиодарона. Однако в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании [89] соталол не превосходил по эффективности плацебо в плане восстановления синусового ритма у небольшого числа больных с хроническим мерцанием предсердий, получавших дигиталис. В недавно завершенном Финском исследовании [90] соталол оказался менее эффективным, чем хинидин.

Антиаритмические препараты IC класса весьма эффективны при недавно возникшем мерцании предсердий. В плацебо-контролируемом исследовании простым слепым методом [91] показано, что однократный прием флекаинида (300 мг) восстанавливает синусовый ритм в 91% случаев, тогда как плацебо — в 48% (р<0,01). В другом рандомизированном неслепом исследовании [92] прием флекаинида был эффективен в 72% случаев (начальная доза препарата 200 мг, через 1 ч назначалось еще 100 мг, а при необходимости через 2 ч — еще 200 мг). В популяционном исследовании [93] прием пропафенона восстанавливал синусовый ритм у 77% больных с хроническим мерцанием предсердий, рефрактерным к другим антиаритмическим препаратам IA или IC класса. В рандомизированном исследовании [94] через 12 ч после начала терапии пропафенон превосходил по эффективности комбинацию дигоксина с хинидином или плацебо у больных с мерцанием предсердий давностью до 8 дней. Через 48 ч, однако, число больных с восстановленным синусовым ритмом оказалось одинаковым во всех трех сравниваемых группах больных. При мерцании предсердий давностью менее 7 дней эффективность однократного приема внутрь 300 мг флекаинида и 600 мг пропафенона была одинаковой [95].

Внутривенное введение антиаритмических препаратов

Результаты рандомизированных исследований по внутривенному введению антиаритмических препаратов приведены в табл. 1. В эти исследования не включали больных с мерцанием предсердий давностью более 2 нед; у большей части больных длительность мерцания не превышала 72 ч. Исследования также различались между собой по типу мерцания предсердий (недавно возникшее или пароксизмальное), по включению трепетания предсердий, сопутствующим заболеваниям, длительности аритмии и критериям эффективности терапии. Все антиаритмические препараты, по-видимому, более эффективны, когда назначаются в первые часы после возникновения мерцания предсердий. Например, в одном исследовании [112] эсмолол никогда не восстанавливал синусовый ритм, если давность мерцания предсердий превышала 48 ч; в другом исследовании [92] не удавалось восстановить синусовый ритм с помощью флекаинида при мерцании предсердий длительностью более 24 ч. Как и в исследованиях по назначению антиаритмических препаратов внутрь, в исследования по внутривенной терапии включали лишь небольшое число больных, редко используя плацебо в качестве контроля. Таким образом, действительная эффективность этих препаратов по существу не установлена, поскольку зачастую недавно возникшее мерцание предсердий прекращается самопроизвольно [38, 91, 105]. Требуются крупномасштабные клинические исследования для сравнительной оценки безопасности, эффективности и стоимости различных схем перорального и внутривенного применения антиаритмичес ких препаратов для восстановления синусового ритма при недавно возникшем мерцании предсердий.

Последовательность использования фармакотерапии и ЭИТ для восстановления синусового ритма

Попытки восстановить синусовый ритм с помощью лекарственных препаратов оправданы в первые часы после возникновения мерцания предсердий. Польза от часто предлагаемого назначения антиаритмических препаратов IA и IC класса перед ЭИТ не доказана. Действительно, в самом крупномасштабном рандомизированном исследовании значения хинидина в восстановлении синусового ритма [117] не обнаружено различий в частоте предсердных или желудочковых аритмий после ЭИТ, необходимой мощности разряда или эффективности ЭИТ между больными, леченными хинидином, и контрольной группой. Существуют теоретические соображения относительно широкого применения антиаритмических препаратов перед ЭИТ; большие дозы любых препаратов I класса [118] или III класса могут угнетать функцию синоатриального узла, а некоторые антиаритмические препараты I класса могут увеличивать мощность электрического разряда, необходимого для восстановления синусового ритма при мерцании предсердий [119]. Таким образом, широкое применение антиаритмических препаратов перед ЭИТ, по-видимому, нежелательно, если только не предполагается длительная антиаритмическая терапия.

Поддержание синусового ритма

Сохранение синусового ритма не гарантировано ни после ЭИТ, ни после фармакологической конверсии. Результаты контролируемых исследований показывают, что синусовый ритм сохраняется в течение 1 года только у 30% больных, получающих плацебо (табл. 2). Хотя на эту цифру могли повлиять критерии отбора больных в исследования, она указывает на необходимость эффективных и безопасных подходов к длительному поддержанию синусового ритма.

Фармакотерапия

Медленно высвобождающиеся препараты хинидина — дизопирамид, флекаинид, соталол и амиодарон превосходят по эффективности плацебо, но почти у половины больных, получающих эти антиаритмические препараты, в течение 1 года происходит рецидив мерцания предсердий (см. табл. 2). Столь высокая частота рецидивов отражает недостаточную эффективность этих препаратов и частое прекращение терапии из-за возникновения побочных эффектов [136, 137]. Трудно выработать какие-либо конкретные рекомендации, исходя из результатов этих фармакологических исследований, так как изучавшиеся группы больных различались, число больных было небольшим, не выделялись особые подгруппы, длительность наблюдения обычно была короткой, содержание лекарственных препаратов в крови часто не определялось, частота выбывания из исследования не всегда указывалась, а некоторые исследования не были соответствующим образом рандомизированы. Во многих исследованиях оценивалась эффективность пропафенона, поскольку он оказался полезным при лечении пароксизмального мерцания предсердий [138, 139], однако серьезные побочные эффекты этого препарата ограничивают возможности его широкого применения [139].

Таблица 1. Результаты рандомизированных исследований по внутривенному применению лекарственных средств для восстановления синусового ритма при мерцании и трепетании предсердий

*В/в введение, если другой способ введения не указан. Цифра в скобках — число больных.
**Определялось при ЭКГ-мониторинге до восстановления синусового ритма.
^ПК — перекрестное, ДС — двойное слепое, Р — рандомизи рованное, ПС — простое слепое.
^^Включались больные с документированной пароксизмаль ной формой мерцания предсердий.
#При длительности мерцания предсердий <24 ч.
##При длительности мерцания предсердий <48 ч.
НД — недостоверно.

Таблица 2. Результаты рандомизированных исследований эффективности антиаритмических препаратов, назначаемых для поддержания синусового ритма после кардиоверсии

* Цифра в скобках — число больных.
** ПК — перекрестное, ДС — двойное слепое, Р — рандомизи рованное.
^ Медленно высвобождающийся препарат.
^^ Фармакотерапия или ЭИТ.
# Исследование прекращено досрочно, так как 4 больных в группе лидофлазина умерли (проаритмический эффект).
## Для одного хинидина по сравнению с другими группами.
' Отмечен дозозависимый эффект.
НД — недостоверно.

Лечение b-адреноблокаторами оправдано у больных с предполагаемым повышением симпатической активности, так как b-адреноблокаторы уменьшают частоту возникновения мерцания предсердий после операций на сердце [140—142]. Другим перспективным подходом считается назначение малых доз амиодарона [143—145]. A. Yosselink et al. [145] показали, что часто эффективной оказывается доза амиодарона, равная 200 мг/сут. Даже более низкие его дозы могут быть эффективными и безопасными, однако необходимы длительные исследования для того, чтобы доказать действительную пользу от таких видов терапии.

Проаритмический потенциал антиаритмических препаратов I класса привлек к себе внимание, когда в исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) [146] была отмечена повышенная смертность в группах больных, получавших флекаинид или энкаинид. Мета-анализ плацебо-контролируемых исследований по поддержанию синусового ритма при мерцании предсердий с помощью хинидина выявил увеличение общей смертности (отношение шансов 2,98; р < 0,05) у больных, получавших хинидин; при лечении хинидином наблюдались также три случая внезапной смерти и один случай остановки сердца с последующей успешной реанимацией [147]. Несмотря на недостатки мета-анализа, его результаты привлекли внимание к проблеме безопасности антиаритмической терапии. Риск возникновения вызванной лекарственными препаратами пароксизмальной желудочковой тахикардии возрастает при метаболических нарушениях, дисфункции левого желудочка, указаниях на желудочковую тахикардию в анамнезе, удлинении интервала QT и относительной брадикардии. Помимо всего этого, во время длительной терапии у больных с мерцанием предсердий могут возникать известные или неизвестные факторы риска. Амиодарон, по-видимому, имеет самую низкую частоту проаритмогенных эффектов среди всех применяемых в настоящее время антиаритмических препаратов [148].

Искусственный водитель ритма

При использовании однокамерного искусственного водителя ритма, стимулирующий электрод которого размещен в правом желудочке, повышается частота возникновения мерцания предсердий [149, 150]. Это может быть обусловлено асинхронностью сокращения предсердий и желудочков, вызывающей кратковременное, но повторяющееся повышение внутрипредсердного давления, обратным проведением возбуждения от желудочков к предсердиям или нарушениями внутрипредсердной проводимости. Примечательно, что двухкамерные искусственные водители ритма снижают частоту возникновения мерцания предсердий, особенно у больных с синдромом слабости синусового узла [149—151], и способствуют уменьшению частоты тромбоэмболических осложнений [151].

Нарушение внутрипредсердной проводимости

Проведенное во время операции электрофизиологическое картирование предсердий подтвердило предположение о том, что в основе мерцания предсердий лежит взаимодействие множества волн возбуждения [152]. Это способствовало разработке сложного хирургического вмешательства (“лабиринтного” метода), сущность которого заключается в том, что несколькими надрезами в определенных участках предсердий создаются слепые ходы, препятствия проведению возбуждения. В результате разрываются “порочные круги”, по которым происходит циркуляция импульсов и тем самым предупреждается развитие мерцания предсердий [152, 153]. Сократительная функция предсердий при использовании хирургического лечения сохраняется, хотя и ослабевает [154]. При длительном наблюдении T. Ferguson и G. Cox [153] отметили сохранение синусового ритма после такой операции у 59% больных. Модификация этого хирургического метода была использована для лечения больных со стойким мерцанием предсердий, у которых имелись показания к проведению других операций на сердце [155, 156]. Данные об исходах, полученные в этих исследованиях, кажутся многообещающими — более чем у 80% больных синусовый ритм сохранялся через 6 мес и в большинстве случаев предсердия функционировали нормально. Воздействовать на внутрипредсердное проведение можно с помощью метода радиочастотной катетерной аблации (деструкции), который по эффективности может соперничать с “лабиринтным” методом [157]. Поскольку небольшое число больных наблюдалось длительное время после катетерной аблации, сведения о частоте рецидивов мерцания предсердий и тромбоэмболических осложнений отсутствуют. Помимо своей потенциальной пользы эти вмешательства помогли лучше понять патофизиоло гические процессы, лежащие в основе мерцания предсердий.

Третий хирургический подход (“коридорный”) заключается в изоляции мерцающих правого и левого предсердий от межпредсердной перегородки, в результате чего образуется своего рода коридор из смежных тканей от синусового узла до атриовентрикулярного [158]. При этом вмешательстве сохраняется контроль синусового узла за ЧСС, однако в значительно большей степени нарушается транспортная функция предсердий, так как обычно они продолжают мерцать. Хирургическое вмешательство можно считать оправданным у больных с выраженной клинической симптоматикой, которые рефрактерны к лекарственной терапии или не переносят ее, или же у больных, имеющих другие показания для операции на сердце. При других обстоятельствах для лечения мерцания предсердий с выраженной клинической симптоматикой, по-видимому, предпочтительнее использовать катетерную аблацию или воздействовать на проведение по пучку Гиса, при необходимости — в сочетании с имплантацией в желудочек искусственного водителя, реагирующе го на изменения ЧСС.

Иногда наблюдается самопроизвольное восстановление синусового ритма у больных с длительным мерцанием предсердий [161—164], что, по-видимому, является следствием фиброза левого предсердия [164]. Этот процесс подобен воспроизводимому с помощью “лабиринтного” метода. Спонтанное восстановление синусового ритма в таких случаях редко сопровождается улучшением гемодинамики и симптоматики [161—163].

Прогнозирование восстановления и поддержания синусового ритма

Длительность мерцания предсердий — самый надежный и значимый прогностический критерий восстановления синусового ритма с помощью ЭИТ или фармакотерапии и возможности его поддержания [51, 53, 75, 165—168]. Недавно возникшее мерцание предсердий, например, у больных с пневмонией, перикардитом, дыхательной недостаточностью или после злоупотребления алкоголем, часто самопроизвольно переходит в синусовый ритм. Напротив, синусовый ритм становится много труднее восстановить и поддерживать, когда длительность мерцания предсердий превышает 1 год [51, 53, 75, 165—169]. Структурные изменения в предсердиях, такие как атрофия, обусловленная снижением функции, [170] и фиброз, развиваются при хроническом, а не при остро возникшем мерцании предсердий [171]. Эхокардиографическое исследование показало, что длительно существующее мерцание предсердий приводит к развитию дисфункции миокарда предсердий. Они со временем дилатируются [172, 173] и поэтому при восстановлении синусового ритма полное восстановление сократительной функции предсердий часто требует определенного времени [168, 174]. Экспериментальные исследования по моделированию мерцания предсердий выявили прогрессирующее укорочение рефрактерного периода предсердий, если мерцание длится от 6 ч до 4 дней; такое укорочение предрасполагает к сохранению мерцания предсердий, а после восстановления синусового ритма способствует его рецидивированию [175]. Продолжительность рефрактерных периодов постепенно нормализуется, если синусовый ритм восстановлен после нескольких недель мерцания предсердий [175]. Можно предположить, что эти электрофизиологические изменения становятся необратимыми после мерцания предсердий большей длительности.

Частота восстановления синусового ритма при мерцании предсердий снижается с возрастом [176]. Это может быть связано с фиброзом предсердий, амилоидными отложениями, постепенной утратой нервных волокон синусового узла, накоплением фиброзной и жировой ткани в синоатриальном узле и отчасти — с дилатацией предсердий [171, 176, 177]. Причины мерцания предсердий являются менее надежными прогностическими критериями эффективности восстановления синусового ритма, хотя замечено, что у больных с ревматическими пороками сердца [75, 166] синусовый ритм восстанавливается реже и его труднее поддерживать [53]. Эффективность ЭИТ с использованием постоянного тока при изолированном мерцании предсердий, по-видимому, низкая [178]. Многие врачи считают, что вероятность восстановления синусового ритма зависит от размера предсердий. В действительности же степень дилатации предсердий может отражать длительность мерцания предсердий [172, 173] и размеры левого предсердия, по-видимому, не оказывают прямого влияния на вероятность восстановления синусового ритма или рецидивирования мерцания предсердий [168, 169, 179], если только размер левого предсердия не превышает 6 см.

Антикоагулянтная терапия

Длительное лечение варфарином предотвращает развитие инсульта у больных с мерцанием предсердий, связанным с ревматическим пороком сердца [180, 181] или наличием искусственных клапанов сердца [181]. Однако при мерцании предсердий неклапанной этиологии польза от антикоагулянтной терапии была продемонстрирована лишь в недавно завершенных рандомизированных проспективных исследованиях по первичной профилактике (табл. 3). Все плацебо-контролируемые исследования были досрочно прекращены, так как частота неблагопри ятных исходов была явно выше в контрольных группах. Сводный анализ этих исследований выявил снижение частоты случаев ишемического инсульта или эмболических осложнений с 4,5 до 1,4% в год, что соответствует снижению риска на 69% [7, 188]. Частота возникновения серьезных кровотечений в год была одинаковой для больных, получавших варфарин или аспирин.

Таблица 3. Результаты рандомизированных исследований по применению варфарина для первичной профилактики тромбоэмболий при мерцании предсердий неклапанной этиологии

*Расшифровки аббревиатур: afasak — The Copenhagen AFASAK Study; SPAF — Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study: BAATAF — The Boston Area Anticogulation Trial for Atrial Fibrillation; CAFA — Canadian Atrial Fibrillation Anticogulation Study: SPINAF — Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study.
**Рандомизированное неслепое исследование, в котором контрольная группа получала плацебо.
^Рандомизированное неслепое исследование. Контрольная группа не получала лекарственных препаратов, но могла принимать аспирин.
^^Рандомизированное двойное слепое исследование, в котором контрольная группа получала плацебо.
#Рандомизированное неслепое исследование, в котором контрольная группа получала аспирин (325 мг/сут).

Хотя аспирин оказался полезным в исследовании SPAF I (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation I) [183], его эффективность в сравнении с варфарином была изучена лишь в рандомизированном исследовании SPAF II [187]. В этом неслепом исследовании показано, что частота возникновения ишемического инсульта и системных эмболий (критерии оценки) в группе, получавшей аспирин (325 мг/сут), и в группе, получавшей варфарин, была приблизительно одинаковой у больных моложе 75 лет, старше 75 лет или у больных обеих возрастных групп. Однако это исследование подтвердило мнение о том, что артериальная гипертония, наличие тромбоэмболии в анамнезе или недавно возникшая сердечная недостаточность являются важными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений. Среди больных с этими факторами риска и больных старше 75 лет частота неблагоприятных исходов была ниже у получавших варфарин. Результаты исследования SPAF II в совокупности с данными других эпидемиологических исследований указывают, что применение аспирина может быть достаточным у больных моложе 75 лет без факторов риска; если же имеется какой-либо из факторов риска, то предпочтительнее назначить варфарин [189]. У больных старше 75 лет в исследовании SPAF II варфарин был более эффективным, чем аспирин, в профилактике тромбоэмболий, но чаще вызывал внутричерепное кровоизлияние (1,8% для больных старше 75 лет по сравнению с 0,5% для больных моложе 75 лет). В конечном счете частота инсультов с остаточными явлениями была одинаковой у больных, получавших аспирин и варфарин. Ранее проведенные исследования [182—186] не выявили повышенной частоты внутричерепных кровоизлияний у больных старше 75 лет, но число больных, получавших антикоагулянтную терапию было небольшим, антикоагулянтная терапия не была достаточно длительной, а артериальная гипертония встречалась нечасто [179, 183]. Профилактика инсульта у больных с мерцанием предсердий старше 75 лет остается трудной проблемой [188], в особенности по той причине, что антикоагулянтная терапия, при которой международное нормализованное соотношение остается меньше 2,0, по-видимому, не предотвращает развития ишемических осложнений [190].

До сих пор не проводились рандомизированные контролируемые исследования по оценке эффективности профилактической антикоагулянтной терапии до восстановления синусового ритма с помощью лекарственных препаратов или ЭИТ. Тем не менее, антикоагулянтная терапия представляется желательной: предполагается, что частота инсульта увеличивается при возникновении мерцания предсердий [191], а данные чреспищеводной эхокардиографии свидетельствуют о том, что тромбы обнаруживаются до восстановления синусового ритма [192—194] и что сократимость предсердий может оставаться нарушенной в течение некоторого времени после восстановления синусового ритма [168, 174]. Значимость антикоагулянтной терапии при мерцании предсердий длительностью менее 48 часов до конца не выяснена.

Антикоагулянтная терапия значительно превосходит аспирин по эффективности при вторичной профилактике инсульта и сосудистых осложнений. В Европейском исследовании (The European Atrial Fibrillation Trial) [190, 195] выявлено снижение общего риска сосудистых осложнений на 47% (р< 0,001) и снижение частоты инсульта с 12 до 4% в год. Вопрос об оптимальном времени начала антикоагулянтной терапии у больных с мерцанием предсердий и недавно перенесенным инсультом остается открытым. Без антикоагулянтной терапии инсульт рецидивирует довольно рано, у 3—12% больных — в течение 2 нед [196]. Сотрудники исследовательской группы (The Cerebral Embolism Study Group) [197, 198] предполагают, что у больных с небольшими или средних размеров эмболическими инфарктами головного мозга антикоагулянты следует назначать, если, по данным компьютерной томографии, нет признаков внутричерепного кровоизлияния в первые 24—48 ч после инсульта. У больных с обширными инфарктами антикоагулянтную терапию следует начинать, если компьютерная томография через 7 дней исключит возможность отсроченного кровоизлияния.

Обсуждение

Данные крупномасштабных клинических исследований, которые могли бы оптимизировать подход к восстановлению синусового ритма при мерцании предсердий, отсутствуют. Неизвестно также, какой из антиаритмических препаратов лучше всего подходит для длительного поддержания синусового ритма. Таким образом, категорические рекомендации для конкретных больных нельзя основывать на опубликованных результатах исследований. Процесс принятия решения тем более сложен, что больные с мерцанием предсердий представляют крайне неоднородную группу. До тех пор, пока не завершены крупномасштабные клинические исследования, при принятии решения о терапии лучше всего руководствоваться собственным здравым смыслом. Мы предлагаем следующий подход к выбору терапии в типичном случае мерцания предсердий (см. рисунок).

*Обсудить вопрос о чреспищеводной эхокардиографии; если внутрисердечные тромбы не обнаружены, немедленно приступить к восстановлению синусового ритма, продолжая антикоагулянтную терапию. Эффективность восстановления синусового ритма с помощью ЭИТ выше, чем при фармакотерапии, если длительность мерцания предсердий превышает 2—3 дня.

Впервые увидев больного с мерцанием предсердий, важно как можно быстрее отыскать такие специфические предрасполагающие факторы, как гипертиреоз, легочную инфекцию, эмболию легочной артерии, повышение симпатической активности, связанное с недавним злоупотреблением алкоголем, и первичную патологию сердца. Возможности выявления заболевания сердца значительно расширились с появлением эхокардиографии. Результатами этих предварительных исследований следует руководство ваться при выборе терапии.

Прежде чем принимать решение о восстановлении синусового ритма, следует рассмотреть, насколько это вероятно, легко ли будет удержать синусовый ритм и насколько польза от таких вмешательств превосходит связанный с ними риск. Вероятность длительного поддержания синусового ритма после его восстановления низка, если длительность мерцания предсердий превышает 1 год или если у больного было несколько рецидивов, несмотря на антиаритмическую терапию. Более того, неизвестно, насколько полезно восстановление синусового ритма у больных с бессимптомным течением, когда обеспечива ется достаточный контроль за частотой сокращения желудочков и нет противопоказаний для антикоагулянтной терапии.

При лечении мерцания предсердий, вызванного острым заболеванием, следует обращать больше внимания на контроль за частотой сокращения желудочков. В этих обстоятельствах быстрый желудочковый ритм часто отражает повышение симпатической активности и может быть легко замедлен с помощью осторожного назначения b-адреноблокаторов, дилтиазема или верапамила, а не дигоксина [199]. Антикоагулянтная терапия может не потребоваться, если только аритмия не длится более нескольких дней; в таком случае следует назначить прием аспирина или гепарин (подкожно или внутривенно).

Недавно возникшее мерцание предсердий часто встречается у больных без явного заболевания сердца. Тяжесть симптомов часто связана с частотой сокращения желудочков, которую следует снизить как можно быстрее. Если аритмия длится менее 48 ч, необходимо быстро восстановить синусовый ритм с помощью ЭИТ или фармакотерапии без предшествующей антикоагулянтной терапии. Если длительность мерцания предсердий неизвестна, показана антикоагулянтная терапия в течение 3—4 нед, прежде чем предпринимать попытку восстановить синусовый ритм с помощью ЭИТ или фармакотерапии. Недавние исследования [193, 194, 200] показали, что попытки восстановления синусового ритма могут предприниматься без предварительного назначения антикоагулянтов с низким риском развития тромбоэмболий, если чреспищеводная эхокардиография исключает наличие внутрисердечных тромбов и если больной раньше получал антикоагулянтную терапию. После восстановления синусового ритма антикоагу лянтная терапия должна продолжаться не менее 1 мес. Применение антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма после первого эпизода мерцания предсердий обычно нецелесообразно [201], если только нарушения гемодинамики не представляют угрозы для жизни.

Если мерцание предсердий является осложнением клинически значимого поражения миокарда или клапанов сердца, самое главное — лечить основное заболевание и начать антикоагулянтную терапию. Необходимо следить за частотой желудочкового ритма; хотя верапамил противопоказан при выраженной дисфункции миокарда, применение b-адреноблокаторов или дилтиазема обычно не вызывает побочных эффектов. Назначение одного дигоксина часто неэффективно. Амиодарон особенно полезен для контроля за частотой желудочкового ритма, так как он обладает незначительным отрицательным инотропным и проаритмическим эффектами. Поскольку мерцание предсердий чаще рецидивирует у больных с первичным заболеванием сердца [166, 167], поддерживающая антиаритмическая терапия оправдана, особенно если у больного высок риск развития серьезных нарушений гемодинамики во время мерцания предсердий [14]. При выборе антиаритмического препарата следует учитывать его возможные побочные эффекты у конкретного больного. При наличии дисфункции миокарда не рекомендуется назначать антиаритмические препараты I класса из-за повышенного риска проаритмического и отрицательного инотропного эффекта. Если не удается ни удержать синусовый ритм, ни контролировать частоту сокращений желудочков, следует обсудить вопрос о хирургическом лечении — катетерной аблации или воздействии на атриовентрикулярное проведение. Неизвестно, насколько перспективными в лечении мерцания предсердий окажутся “лабиринтное” вмешательство, выполняемое с помощью методов аблации на открытом сердце или чрескожно, или имплантация автоматического предсердного дефибриллятора.

Больных с синдромом Вольфа—Паркинсона —Уайта, мерцанием предсердий и дополнительными путями с короткими рефрактерными периодами в антеградном направлении лучше всего лечить методом радиочастотной аблации дополнительных путей. Есть сведения, что эффективность такого метода лечения превышает 90%, причем осложнения встречаются редко [202, 203]. Больных с относительно длительным рефрактерным периодом дополнитель ного пути в антеградном направлении или больных, отказывающихся от катетерной аблации, можно лечить антиаритмическими препаратами IА класса, IC класса или амиодароном [204, 205]. Восстановление синусового ритма обязательно у больных с высокой частотой сокращения желудочков и выраженными гемодинамическими нарушениями. Сердечные гликозиды, b-адреноблокаторы или антагонисты кальция не рекомендуется использовать для контроля за желудочковым ритмом при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта по нескольким причинам. Во-первых, эти препараты не замедляют проведение возбуждения по дополнительным путям, а иногда даже могут ускорять его, увеличивая частоту желудочкового ритма и предрасполагая к развитию фибрилляции желудочков [78]. Во-вторых, b-адреноблокаторы и антагонисты кальция обладают отрицательным инотропным действием и могут усугублять нарушения гемодинамики. В-третьих, вазодилатирующие эффекты антагонистов кальция могут усугубить гипотонию.

Мерцание предсердий может протекать бессимптомно, особенно если нарушения атриовентрикулярной проводимости предотвращают чрезмерную частоту желудочкового ритма; такое течение более характерно для пожилых больных. Из-за риска, связанного с антиаритмической терапией, и невозможности предсказать, улучшится ли функциональное состояние после восстановления синусового ритма, у таких больных лучше всего не пытаться воздействовать на мерцание предсердий и ограничиться проведением длительной антикоагулянтной терапии.

Заключение

Восстанавливать синусовый ритм с помощью ЭИТ или фармакотерапии рекомендуется у большинства больных с клиническими проявлениями мерцания предсердий или с недавно возникшим мерцанием предсердий (см. рисунок).

Если решено использовать антиаритмическую терапию для поддержания синусового ритма, то следует выбрать препарат, который давал бы минимальные побочные эффекты у конкретного больного. Существуют разные мнения по вопросу о целесообразности попыток восстановить и сохранить синусовый ритм в тех случаях, когда мерцание предсердий носит хронический характер и протекает с незначительной клинической симптоматикой (см. рисунок).

Антикоагулянтная терапия эффективно снижает частоту ишемических инсультов и эмболий у больных с хроническим мерцанием предсердий. Факторами риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с мерцанием предсердий неклапанной этиологии являются артериальная гипертония, наличие тромбоэмболии в анамнезе и недавно развившаяся сердечная недостаточность. Если имеется хотя бы один из этих факторов риска, то варфарин более эффективен, чем аспирин. У больных старше 75 лет частота инсульта с остаточными явлениями одинакова при лечении варфарином и аспирином, возможно, из-за повышенного риска развития геморрагического инсульта при лечении варфарином. Таким образом, вопрос об оптимальной терапии мерцания предсердий у лиц старческого возраста остается открытым.

Примечание. Две важные работы были опубликованы после того, как авторы направили свою рукопись в печать.

Laupacis A., Albers G., Dalen J., Dunn M., Feinberg W., Jacobsen A. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 1995;108:352—59S.

Prystowsky E.N., Benson W., Fuster V., Hart R.G., Kay E.N., Myerburg R.J., et al. Management of patients with atrial fibrillation A statement for healthcare professionals from the subcommittee on electrocardiology and electrophysiology. American Heart Association. Circulation 1996;93:1262—77.

Литература

1. Benjamin E.J., Levy D., Vaziri S.M., D'Agostino R.B., Belanger A.J., Wolf P.A. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271:840-4.

2. Bialy D., Lehmann M.H., Schumacher D.N., Steinman R.T., Meissner M.D. Hospitalization for arrhythmias in the United States: importance of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1992;19:41A.

3. Wolf P.A., Dawber T.R., Thomas H.E. Jr., Kannel W.B. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology 1978;28:973-7.

4. Flegel K.M., Shipley M.J., Rose G. Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation. Lancet 1987;l:526-9.

5. Feinberg W.M., Seeger J.F., Carmody R.F., Anderson D.C., Hart R.G., Pearce L.A. Epidemiologic features of asymptomatic cerebral infarction in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Arch Intern Med 1990;150:2340-4.

6. Petersen P., Godtfredsen J. Embolic complications in paroxysmal atrial fibrillation. Stroke 1986;17:622-6.

7. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449-57.

8. Brand F.N., Abbott R.D., Kannel W.B., Wolf P.A. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham Study. JAMA 1985;254:3449-53.

9. Kopecky St., Gersh B.J., McGoon M.D., Whisnant J.P., Holmes D.R. Jr., Ilstrup D.M., et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N Engl J Med 1987;317:669-74.

10. Davis P.H., Dambrosia J.M., Schoenberg B.S., Schoenberg D.G., Pritchard D.A., Lilienfeld A.M., et al. Risk factors for ischemic stroke: a prospective study in Rochester, Minnesota. Ann Neural 1987;22:319-27.

11. Chesebro J.H., Fuster V., Halperin J.L. Atrial fibrillation-risk marker for stroke (Editorial). N Engl J Med 1990;323:1556-8.

12. Kalman J.M., Tonkin A.M. Atrial fibrillation: epidemiology and the risk and prevention of stroke. Pacing Clin Electrophysiol 1992;15:1332-46.

13. Sun J.P., Dawson N.V., Hsiue I.L., Bahler R.C. Normal values for Doppler echocardiographic intracardiac flow velocities in an adult Chinese population: the relation between age and diastolic filling. Journal of Cardiovascular Ultrasonography 1988;7:247-56.

14. Tischler M.D., Lee T.H., McAndrew K.A., Sax P.E., Sutton M.S., Lee R.T. Clinical, echocardiographic and Doppler correlates of clinical instability with onset of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1990;66:721-4.

15. Atwood J.E., Myers J., Sullivan M., Forbes S., Friis R., Pewen W., et al. Maximal exercise testing and gas exchange in patients with chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1988;ll:508-13.

16. Ueshima K., Myers J., Ribisl P.M., Atwood J.E., Morris C.K., Kawaguchi T., et al. Hemodynamic determinants of exercise capacity in chronic atrial fibrillation. Am Heart J 1993;125(5 Pt 1):1301-5.

17. Atwood J.E., Myers J., Sullivan M., Forbes S., Sandhu S., Callaham P., et al. The effect of cardioversion on maximal exercise capacity in patients with chronic atrial fibrillation. Am Heart J 1989;118(5 Pt 1):913-8.

18. Lipkin D.P., Frenneaux M., Stewart R., Joshi J., Lowe T., McKenna W.J. Delayed improvement in exercise capacity after cardioversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Br Heart J 1988;59:572-7.

19. Van Gelder I.C., Crijns H.J., Blanksma P.K., Landsman M.L., Posma J.L., Van Den Berg M.P., et al. Time course of hemodynamic changes and improvement of exercise tolerance after cardioversion of chronic atrial fibrillation unassociated with cardiac valve disease. Am J Cardiol 1993;72:560-6.

20. Resnekov L. Hemodynamic studies before and after electrical conversion of atrial fibrillation and flutter to sinus rhythm. Br Heart J 1967;29:700-8.

21. Shapiro W., Klein G. Alterations in cardiac function immediately after electrical conversion of atrial fibrillation to normal sinus rhythm. Circulation 1968;38:1074-84.

22. Phillips E., Levins S.A. Auricular fibrillation without other evidence of heart disease. Am J Med 1949;7:478-89.

23. Packer D.L., Bardy G.H., Worley S.J., Smith M.S., Cobb F.R., Coleman R.E., et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1986;57:563-70.

24. McLaran C.J., Gersh B.J., Sugrue D.O., Hammill S.C., Seward J.B., Holmes D.R. Jr. Tachycardia induced myocardial dysfunction. A reversible phenomenon? Br Heart J 1985;53:323-7.

25. Gillette P.C., Smith R.T., Garson A.Jr., Mullins C.E., Gutgesell H.P., Goh T.H., et al. Chronic supraventricular tachycardia. A curable cause of congestive cardiomyopathy. JAMA 1985;253:391-2.

26. Moreira D.A., Shepard R.B., Waldo A.L. Chronic rapid atrial pacing to maintain atrial fibrillation: use to permit control of ventricular rate in order to treat tachycardia induced cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1989;12:761-75.

27. Heinz G., Siostrzonek P., Kreiner G., Gossinger H. Improvement in left ventricular systolic function after successful radiofrequency His bundle ablation for drug refractory, chronic atrial fibrillation and recurrent atrial flutter. Am J Cardiol 1992;69:489-92.

28. Grogan M., Smith H.C., Gersh B.J., Wood D.L. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992;69:1570-3.

29. Sarembock I.J., Horak A.R., Commerford P.J. Tachycardia-induced reversible left ventricular dysfunction. A report of 2 cases. S Afr Med J 1988;73:484-5.

30. Kieny J.R., Sacrez A., Facello A., Arbogast R., Bareiss P., Roul G., et al. Increase in radionuclide left ventricular ejection fraction after cardioversion of chronic atrial fibrillation in idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1992;13:1290-5.

31. Kasper E.K., Agema W.R., Hutchins G.M., Deckers J.W., Hare J.M., Baughman K.L. The causes of dilated cardiomyopathy: a clinicopathologic review of 673 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1994;23:586-90.

32. Kannel W.B., Abbott R.D., Savage D.D., McNamara P.M. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham study. Am Heart J 1983;106:389-96.

33. Lake F.R., Cullen K.J., de Klerk N.H., McCall M.G., Rosman D.L. Atrial fibrillation and mortality in an elderly population. Aust N Z J Med 1989;19:521-6.

34. Somberg J.C., Torres V., Gotlieb S., Butler B., Levitt B., Miura D.S. The enhancement of myocardial vulnerability by atrial fibrillation (Abstract). Circulation 1983;68:III-56.

35. Borggrefe M., Candinas R., Hief C., Karbenn U., Chen X., Haverkamp W., et al. Effect of atrial fibrillation on inducibility of VT/VF during programmed ventricular stimulation [Abstract]. Circulation 1991;84:II-412.

36. Meijler F.L., van der Tweel I., Herbschleb J.N., Hauer R.N., Robles deMedina E.O. Role of atrial fibrillation and atrioventricular conduction (including Wolff-Parkinson-White syndrome) in sudden death. J Am Coll Cardiol 1985;5(6 Suppl):17B-22B.

37. Thomson G.W. Quinidine as a cause of sudden death. Circulation 1956; 14:757-65.

38. Falk R.H. Proarrhythmia in patients treated for atrial fibrillation or flutter. Ann Intern Med 1992;117:141-50.

39. Lown B., Amarasingham R., Neuman J. New method for terminating cardiac arrhythmias. JAMA 1962;182:548-55.

40. Lown B., Neuman J., Amarasingham R., Berkovits B.V. Comparison of alternating current with direct current electroshock across the closed chest. Am J Cardiol 1962;10:223-33.

41. Lown B. Electrical reversion of cardiac arrhythmias. Br Heart J 1967;29:469-89.

42. DeSilva R.A., Graboys T.B., Podrid P.J., Lown B. Cardioversion and defibrillation. Am Heart J 1980;100(6 Pt 1):881-95.

43. Scott M.E., Geddes J.S., Patterson G.C. The long term prognosis of atrial fibrillation following direct current conversion. Ulster Med J 1968;37:155-61.

44. McCarthy C., Varghese P.J., Barritt D.W. Prognosis of atrial arrhythmias treated by electrical counter shock therapy. A three-year follow-up. Br Heart J 1969:31:496-500.

45. Castellanos A.Jr., Lemberg L., Gosselin A., Fonseca E.J. Evaluation of countershock treatment of atrial flutter. Arch Intern Med 1965:115:426-33.

46. Bjerkelund C.J., Orning O.M. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1969;23:208-16.

47. Karlson B.W., Torstensson I., Abjorn C., Jansson S.O., Peterson L.E. Disopyramide in the maintenance of sinus rhythm after electroconversion of atrial fibrillation. A placebo-controlled one-year follow-up study. Eur Heart J 1988;9:284-90.

48. Hartel G., Louhija A., Konttinen A. Disopyramide in the prevention of recurrence of atrial fibrillation after electroconversion. Clin Pharmacol Ther 1974;15:551-5.

49. Byrne-Quinn E., Wing A.J. Maintenance of sinus rhythm after DC reversion of atrial fibrillation. A double-blind controlled trial of long-acting quinidine bisulfate. Br Heart J 1970;32:370-6.

50. Hartel G., Louhija A., Konttinen A., Halonen P.I. Value of quinidine in maintenance of sinus rhythm after electric conversion of atrial fibrillation. Br Heart J 1970;32:57-60.

51. Hillestad L., Bjerkelund C., Dale J., Maltalu J., Storstein O. Quinidine in maintenance of sinus rhythm after electroconversion of chronic atrial fibrillation. A controlled clinical study. Br Heart J 1971;33:518-21.

52. Sodermark T., Edhag O., Sjogren A., Jonsson B., Olsson A., Oro L., et at. Effect of quinidine on maintaining sinus rhythm after conversion of atrial fibrillation or flutter. A multicentre study from Stockholm. Br Heart J 1975;37:486-92.

53. Hall J.I., Wood D.R. Factors affecting cardioversion of atrial arrhythmias with special reference to quinidine. Br Heart J 1968;30:84-90.

54. Gunning J.F., Kristinsson A., Miller G., Saunders K. Long-term follow-up of direct current cardioversion after cardiac surgery with special reference to quinidine. Br Heart J 1970;32:462-6.

55. Paulk E.A.Jr., Hurst J.W. Clinical problems of cardioversion. Am Heart J 1965;70:248-74.

56. Lindsay J Jr. Pulmonary edema following cardioversion. Am Heart J 1967; 74:434-5.

57. Sutton R.B., Tsagaris T.J. Pulmonary edema following direct current cardio- version. Chest 1970;57:191-4.

58. Friedberg C.K., Cohn L.J., Donoso E. Arrhythmias following external directcurrent shock [Abstract]. Circulation 1965;31/32:II-89.

59. Shaver J.A., Kroetz F.W., Tenicela R., Lancaster J.F., Leonard J.J. Postcardioversion ventricular tachycardia [Abstract]. Am J Cardiol 1965;15:146-7.

60. Castellanos A.Jr., Lemberg L., Gilmore H. 3d, Johnson D. Countershock exposed quinidine syncope. Am J Med Sci 1965;250:254-60.

61. Yigitbasi O., Nalbantgil I. Ventricular fibrillation: a delayed complication of direct current shock. Cardiology 1967;51:307-9.

62. Selzer A., Wray H.W. Quinidine syncope. Circulation 1964;30:17-26.

63. Chun P.K., Davia J.E., Donohue D.J. ST-segment elevation with elective DC cardioversion. Circulation. 1981;63:220-4.

64. Das G., Eaton J. Pacemaker malfunction following transthoracic counter- shock. Pacing Clin Electrophysiol 1981;4:487-90.

65. Levine P.A., Barold S.S., Fletcher R.D., Talbot P. Adverse acute and chronic effects of electrical defibrillation and cardioversion on implanted unipolar cardiac pacing systems. J Am Coll Cardiol 1983;1:1413-22.

66. Altamura G., Bianconi L., Lo Bianco F., Toscano S., Ammirati F., Pandozi A.C., et al. Transthoracic DC shock may represent serious hazard in pacemaker dependent patients. Pacing Clin Electrophysiol 1996;18(1 Pt 2):194-8.

67. Grogono A.W. Anesthesia for atrial defibrillation. Effect of quinidine on muscular relaxation. Lancet 1963;2:1039-40.

68. Levy S., Lacombe P., Cointe R., Bru P. High energy transcatheter cardioversion of chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1988;12:514-8.

69. Levy S., Lauribe P., Dolla E., Kou W., Kadish A., Calkins H., et al. A randomized comparison of external and internal cardioversion of chronic atrial fibrillation. Circulation 1992;86:1415-20.

70. Levy S. Direct current cardioversion of established atrial fibrillation. Clin Cardiol 1992;15:445-9.

71. Kumagai K., Yamanouchi Y., Hiroki T., Arakawa K. Effects of transcatheter cardioversion on chronic lone atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14(11 Pt 1):1571-5.

72. Cooper R.A., Alferness C.A., Smith W.M., Ideker R.E. Internal cardioversion of atrial fibrillation in sheep. Circulation 1993;87:1673-86.

73. Murgatroyd F.D., Slade A.K., Sopher S.M., Rowland E., Ward D.E., Camm A.J. Efficacy and tolerability of transvenous low energy cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation in humans. J Am Coll Cardiol 1995;25:1347-53.

74. Davies P., Leak D., Oram S. Quinidine-induced syncope. Br Med J 1965; 2:517-20.

75. Holzman D., Brown M.G. The use of quinidine in established auricular fibrillation and flutter. Am J Med Sci 1951;222:644-52.

76. Falk R.H., Knowlton A.A., Bernard S.A., Gotlieb N.E., Battinelli N.J. Digoxin for converting recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm. A randomized, double-blinded trial. Ann Intern Med 1987;106:503-6.

77. Detsky A.S., Sackett D.L. When was a negative clinical trial big enough? How many patients you needed depends on what you found. Arch Intern Med 1985;145:709-12.

78. Meijler F.L. An account of digitalis and atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1985;5 (5 Suppl A):60A-8A.

79. Rawles J.M., Metcalfe M.J., Jennings K. Time of occurrence, duration, and ventricular rate of paroxysmal atrial fibrillation: the effect of digoxin. Br Heart J 1990;63:225-7.

80. Kowey P.R., DeSilva R.A., Lown B. Sustained atrial fibrillation as a rhythm of choice [Abstract]. Circulation 1979;60(II):II-253.

81. Coumel P. Clinical approach to paroxysmal atrial fibrillation. Clin Cardiol 1990;13:209-12.

82. Coumel P., Leclercq J.F., Attuel P. Paroxysmal atrial fibrillation. In: Kulbertus H.E., Olsson S.B., Schlepper M., eds. Atrial fibrillation. Kiruna, Sweden: Molndal; 1982;158-75.

83. Falk R.H., Leavitt J.I. Digoxin for atrial fibrillation: a drug whose time has gone? Ann Intern Med 1991;114:573-5.

84. Kopelman H.A., Horowitz L.N. Efficacy and toxicity of amiodarone for the treatment of supraventricular tachyarrhythmias. Prog Cardiovasc Dis 1989; 31:355-66.

85. Mostow N.D., Vrobel T.R., Noon D., Rakita L. Rapid control of refractory atrial tachyarrhythmias with high-dose oral amiodarone. Am Heart J 1990; 120(6 Pt 1):1356-63.

86. Santos A.L., Aleixo A.M., Landeiro J., Luis A.S. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm with amiodarone. Acta Med Port 1979;1:15-23.

87. Gold R.L., Haffajee C.I., Charos G., Sloan K., Baker S., Alpert J.S. Amiodarone for refractory atrial fibrillation. Am J Cardiol 1986;57:124-7.

88. Rowland E., McKenna W.J., Krikler D.M. Amiodarone for the conversion of established atrial fibrillation and flutter. Brit J Clin Pract Symp Suppl. 1986; 44:39-41.

89. Singh S., Saini R.K., DiMarco J., Kluger J., Gold R., Chen Y.W. Efficacy and safety of sotalol in digitalized patients with chronic atrial fibrillation. The Sotalol Study Group. Am J Cardiol 1991;68:1227-30.

90. Halinen M.O., Huttunen M., Paakkinen S., Tarssanen L. Comparison of sotalol with digoxin-quinidine for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm (the Sotalol-Digoxin-Quinidine Trial). Am J Cardiol 1995;76:495-8.

91. Capucci A., Lenzi T., Boriani G., Trisolino G., Binetti N., Cavazza M., et al. Effectiveness of loading oral flecainide for converting recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm in patients without organic heart disease or with only systemic hypertension. Am J Cardiol 1992;70:69-72.

92. Crijns H.J., van Wijk L.M., van Gilst W.H., Kingma J.H., van Gelder I.C., Lie K.I. Acute conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: clinical efficacy of flecainide acetate. Comparison of two regimens. Eur Heart J 1988;9:634-8.

93. Porterfield J.G., Porterfield L.M. Therapeutic efficacy and safety of oral propafenone for atrial fibrillation. Am J Cardiol 1989;63:114-6.

94. Capucci A., Boriani G., Rubino I., Della Casa S., Sanguinetti M., Magnani B. A controlled study on oral propafenone versus digoxin plus quinidine in converting recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Int J Cardiol 1994; 43:305-13.

95. Capucci A., Boriani G., Botto G.L., Lenzi T., Rubino I., Falcone C., et al. Conversion of recent-onset atrial fibrillation by a single oral loading dose of propafenone or flecainide. Am J Cardiol 1994;74:503-5.

96. Connolly S.J., Mulji A.S., Hoffert D.L., Davis C., Shragge B.W. Randomized placebo-controlled trial of propafenone for treatment of atrial tachyarrhythmias after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 1987;10:1145-8.

97. Suttorp M.J., Kingma J.H., Jessurun E.R., Lie-A-Huen L., van Hemel N.M., Lie K.I. The value of class IC antiarrhythmic drugs for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1990;16:1722-7.

98. Boriani G., Capucci A., Lenzi T., Sanguinetti M., Magnani B. Propafenone for conversion of recent-onset atrial fibrillation. A controlled comparison between oral loading dose and intravenous administration. Chest 1995; 108:355-8.

99. Vita J.A., Friedman P.L., Cantillon C., Antman E.M. Efficacy of intravenous propafenone for the acute management of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1989;63:1275-8.

100. Gavaghan T.P., Keogh A.M., Kelly R.P., Campbell T.J., Thorburn C., Morgan J.J. Flecainide compared with a combination of digoxin and disopyramide for acute atrial arrhythmias after cardiopulmonary bypass. Br Heart J 1988;60:497-501.

101. Wafa S.S., Ward D.E., Parker D.J., Camm A.J. Efficacy of flecainide acetate for atrial arrhythmias following coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1989;63:1058-64.

102. Suttorp M.J., Kingma J.H., Lie-A-Huen L., Mast E.G. Intravenous flecainide versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. Am J Cardiol 1989;63:693-6.

103. Kondili A., Kastrati A., Papa Y. Comparative evaluation of verapamil, flecainide and propafenone for the acute conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Wien Klin Wochenschr 1990;102:58

510-3.

104. Donovan K.D., Dobb G.J., Coombs L.J., Lee K.Y., Weekes J.N., Murdock C.J., et al. Reversion of recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm by intravenous flecainide. Am J Cardiol 1991;67:137-41.

105. Donovan K.D., Power B.M., Hockings B.E., Dobb G.J., Lee K.Y. Intravenous flecainide versus amiodarone for recent-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol 1995,75:693-7.

106. Campbell T.J., Gavaghan T.P., Morgan J.J. Intravenous sotalol for the treatment of atrial fibrillation and flutter after cardiopulmonary bypass. Comparison with disopyramide and digoxin in a randomised trial. Br Heart J 1985; 54:86-90.

107. Cowan J.C., Gardiner P., Reid D.S., Newell D.J., Campbell R.W. A comparison of amiodarone and digoxin in the treatment of atrial fibrillation complicating suspected acute myocardial infarction. J Cardiovasc Pharmacol 1986;8:252-6.

108. Pilati G., Lenzi T., Trisolino G., Cavazza M., Binetti N., Villecco A.S., et al. Amiodarone versus quinidine for conversion of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Current Therapeutic Research 1991;49:140-6.

109. McAlister H.F., Luke R.A., Whitlock R.M., Smith W.M. Intravenous amioda- rone bolus versus oral quinidine for atrial flutter and fibrillation after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:911-8.

110. Noc M., Stajer D., Horvat M. Intravenous amiodarone versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1990;65:679-80.

111. Hou Z.Y., Chang M.S., Chen C.Y., Tu M.S., Lin S.L., Chiang H.T., et al. Acute treatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regimen of intravenous amiodarone. A randomized, digoxin-controlled study. Eur Heart J 1995;16:521-8.

112. Platia E.V., Michelson E.L., Porterfield J.K., Das G. Esmolol versus verapamil in the acute treatment of atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1989;63:925-9.

113. Madrid A.H., Moro C., Marin-Huerta E., Mestre J.L., Novo L., Costa A. Comparison of flecainide and procainamide in cardioversion of atrial fibrillation. Eur Heart J 1993;14:1127-31.

114. Hjelms E. Procainamide conversion of acute atrial fibrillation after open- heart surgery compared with digoxin treatment. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1992;26:193-6.

115. Campbell T.J., Morgan J.J. Treatment of atrial arrhythmias after cardiac surgery with intravenous disopyramide. Aust N Z J Med 1980;10:644-9.

116. Toivonen L.K., Nieminen M.S., Manninen V., Frick M.H. Conversion of paroxysmal atrial fibrillation to sinus rhythm by intravenous pirmenol. A placebo controlled study. Br Heart J 1986;55:176-80.

117. Hillestad L., Dale J., Storstein O. Quinidine before direct current counter-shock. A controlled study. Br Heart J 1972;34:139-42.

118. Wagner G.S., McIntosh H.D. The use of drugs in achieving successful DC cardioversion. Prog Cardiovac Dis 1969;11: 431-42.

119. Guarnieri T., Tomaselli G., Griffith L.S., Brinker J. The interaction of antiarrhythmic drugs and the energy for cardioversion of chronic atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14:1007-12.

120. Normand J.P., Legendre M., Kahn J.C., Bourdarias J.P., Mathivat A. Comparative efficacy of short-acting and long-acting quinidine for maintenance of sinus rhythm after electrical conversion of atrial fibrillation. Br Heart J 1976;38:381-7.

121. Kennelly B.M. Comparison of lidoflazine and quinidine in prophylactic treatment of arrhythmias. Br Heart J 1977;39:540-6.

122. Woo K.S., Kong S.M. Disopyramide and quinidine in maintenance of sinus rhythm after electro-conversion [Abstract]. Circulation 1980;62(Suppl III): 181.

123. Rasmussen K., Wang H., Fausa D. Comparative efficiency of quinidine and verapamil in the maintenance of sinus rhythm after DC conversion of atrial fibrillation. A controlled clinical trial. Acta Med Scand Suppl. 1981;645:23-8.

124. Boissel J.P., Wolf E., Gillet J., Soubrane A., Cavallaro A., Mazoyer G., et al. Controlled trial of a long-acting quinidine for maintenance of sinus rhythm after conversion of sustained atrial fibrillation. Eur Heart J 1981;2:49-55.

125. Vitolo E., Tronci M., Larovere M.T., Rumolo R., Morabito A. Amiodarone versus quinidine in the prophylaxis of atrial fibrillation. Acta Cardiol 1981; 36:431-44.

126. Edhag O., Erhardt L.R., Lundman T., Sodermark T., Sjogren A. Verapamil and quinidine in maintaining sinus rhythm after electroconversion of atrial fibrillation. Opuscula Medica 1982;27:22-4.

127. Lloyd E.A., Gersh B.J., Forman R. The efficacy of quinidine and disopyramide in the maintenance of sinus rhythm after electroconversion from atrial fibrillation. A double-blind study comparing quinidine, disopyramide and placebo. S Afr Med J 1984;65:367-9.

128. O'Keeffe D.B., Nicholls D.P., Morton P., Murtagh G.J., Scott M.E. Maintenance of sinus rhythm after elective cardioversion from chronic stable atrial fibrillation: amiodarone compared with quinidine. Br Heart J 1984;151:103.

129. Grande P., Sonne B., Pedersen A. A controlled study of digoxin and quinidine in patients DC reverted from atrial fibrillation to sinus rhythm [Abstract]. Circulation 1986;74(Suppl 11):101.

130. Gustafsson K.S., von Bahr C., Dahlqvist R., Edhag O. Long-term effects related to dose and concentration of disopyramide in atrial fibrillation [Ab- stract]. Circulation 1986;74(Suppl 11):101.

131. Rasmussen K., Andersen A., Abrahamsen A.M., Overskeid K., Bathen J. Flecainide versus disopyramide in maintaining sinus rhythm following conversion of chronic atrial fibrillation [Abstract]. Eur Heart J 1988;9(Suppl 1):52.

132. Van Gelder I.C., Crijns H.J., Van Gilst W.H., Van Wijk L.M., Hamer H.P., Lie K.I. Efficacy and safety of flecainide acetate in the maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1989;64:1317-21.

133. Juul-Moller S., Edvardsson N., Rehnqvist-Ahlberg N. Sotalol versus quinidine for the maintenance of sinus rhythm after direct current conversion of atnal fibrillation. Circulation 1990;82:1932-9.

134. Touboul P., Aliot E., Brembilla-Perrot B. Flecainide in the prevention of atrial fibrillation after DC conversion: comparison with quinidine [Abstract]. Circulation 1991;84(Suppl 11):127.

135. Reimold S.C., Cantillon C.O., Friedman P.L., Antman E.M. Propafenone versus sotalol for suppression of recurrent symptomatic atrial fibrillation. Am J Cardiol 1993;71:558-63.

136. Podrid P.J. Class I antiarrhythmic agents for therapy of atrial fibrillation. Herz 1993;18:9-19.

137. Wilson J.S., Podrid P.J. Side effects from amiodarone. Am Heart J 1991; 121(1 Pt 1):158-71.

138. Pritchett E.L., McCarthy E.A., Wilkinson W.E. Propafenone treatment of symptomatic paroxysmal supraventricular arrhythmias. A randomized, placebo-controlled, crossover trial in patients tolerating oral therapy. Ann Intern Med 1991;114:539-44.

139. Connolly S.J., Hoffert D.L. Usefulness of propafenone for recurrent paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol 1989;63:817-9.

140. Janssen J., Loomans L., Harink J., Taams M., Brunninkhuis L., van der Starre P., et al. Prevention and treatment of supraventricular tachycardia shortly after coronary artery bypass grafting: a randomized open trial. Angidogy 1986;37:601-9.

141. Kowey P.R., Taylor J.E., Rials S.J., Marinchak R.A. Meta-analysis of the effectiveness of prophylactic drug therapy in preventing supraventricular arrhythmia early after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1992;69:963-5.

142. Ormerod O.J., McGregor C.G., Stone D.L., Wisbey C., Petch M.C. Arrhythmias after coronary bypass surgery. Br Heart J 1984;51:618-21.

143. Middlekauff H.R., Wiener I., Saxon L.A., Stevenson W.G. Low-dose amiodarone for atrial fibrillation: time for a prospective study? Ann Intern Med 1992;116(12 Pt 1):1017-20.

144. Chun S.H., Sager P.T., Stevenson W.G., Nademanee K., Middlekauff H.R., Singh B.N. Long-term efficacy of amiodarone for the maintenance of normal sinus rhythm in patients with refractory atrial fibrillation or flutter. Am J Cardiol 1995;76:47-50.

145. Gosselink A.T., Crijns H.J., van Gelder I.C., Hillige H., Wiesfeld A.C., Lie K.I. Low-dose amiodarone for maintenance of sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation or flutter. JAMA 1992;267:3289-93.

146. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mor tality in a ran- domized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. N Engl J Med 1989;321:406-12.

147. Coplen S.E., Antman E.M., Berlin J.A., Hewitt P., Chalmers T.C. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation 1990;82:1106-16.

148. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Singh B.N. Amiodarone-associated proarrhythmic effects. A review with special reference to torsade de pointes tachycardia. Ann Intern Med 1994;121:529-35.

149. Santini M., Alexidou G., Ansalone G., Cacciatore G., Cini R., Turitto G. Relation of prognosis in sick sinus syndrome to age, conduction defects and modes of permanent cardiac pacing. Am J Cardiol 1990;65: 729-35.

150. Rosenqvist M., Brandt J., Schuller H. Long-term pacing in sinus node disease: effects of stimulation mode on cardiovascular morbidity and mortality. Am Heart J 1988;116(1 Pt 1):16-22.

151. Andersen H.R., Thuesen L., Bagger J.P., Vesterlund T., Thomsen P.E. Prospective randomized trial of atrial versus ventricular pacing in sick-sinus syndrome. Lancet 1994;344:1523-8.

152. Cox J.L., Canavan T.E., Schuessler R.B., Cain M.E., Lindsay B.D., Stone C., et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. II. Intraoperative electrophysiologic mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101: 406-26.

153. Ferguson T.B.Jr., Cox J.L. Surgical therapy for atrial fibrillation. Herz 1993; 18:39-50.

154. Feinberg M.S., Waggoner A.D., Kater K.M., Cox J.L., Perez J.E. Echocardio- graphic automatic boundary detection to measure left atrial function after the maze procedure. J Am Soc Echocardiogr 1995;8:139-48.

155. Kosakai Y., Kawaguchi A.T., Isobe F., Sasako Y., Nakano K., Kito Y., et al. Modified maze procedure for patients with atrial fibrillation undergoing simultaneous open heart surgery [Abstract]. Circulation 1994;90:l-587.

156. Jatene M.B., Sosa E., Tarasoutchi F., Monteiro A.C., Salerno P., Souza L.C., et al. Atrial fibrillation and mitral valve disease: concomitant surgical treatment with "maze" procedure [Abstract]. Circulation 1994;90:l-595.

157. Swartz J.F., Pellersels G., Silvers J., Patten L., Cervantez D. A catheter-based curative approach to atrial fibrillation in humans [Abstract]. Circulation 1994;90:l-335.

158. Guiraudon G.M. Surgical treatment of atrial fibrillation. Herz 1993;18:51-9.

159. Williamson B.D., Man K.C., Daoud E., Niebauer M., Strickberger S.A., Morady F. Radiofrequency catheter modification of atrioventricular conduction to control the ventricular rate during atrial fibrillation. N Engl J Med 1994;331:910-7.

160. Brignole M., Gianfranchi L., Menozzi C., Bottoni N., Bollini R., Lolli G., et al. Influence of atrioventricular junction radiofrequency ablation in patients with chronic atrial fibrillation and flutter on quality of life and cardiac performance. Am J Cardiol 1994;74:242-6.

161. Olsson S.B., Orndahl G., Enestrom S., Eskilsson J., Persson S., Grennert M.L., et al. Spontaneous reversion from long-lasting atrial fibrillation to sinus rhythm. Acta Med Scand 1980;207:5-20.

162. Jack C.M., Pringle T.H., Hanna C., Cleland J., Campbell N.P. Spontaneous reversion to sinus rhythm from long-standing atrial fibrillation. Ir J Med Sci 1987;156:330-2.

163. Ciaccheri M., Dolara A., Cecchi F., Manetti A., Mazzuioli F., Santoro G., et al. Spontaneous reversion to normal sinus rhythm after prolonged atrial fibrillation. Acta Cardiol 1981;36:125-9.

164. Gardner J.D., Dunn M. Spontaneous conversion of long-standing atrial fibrillation. Chest 1982;81:429-32.

165. Noble R.J., Fisch C. Factors in the genesis of atrial fibrillation in rheumatic valvular disease. Cardiovascular Clinic 1973;5:97-114.

166. Resnekov L. Theory and practice of electroverslon of cardiac dysrhythmias. Med Clin North Am 1976;60:325-42.

167. Van Gelder I.C., Crijns H.J., Van Gilst W.H., Verwer R., Lie K.I. Prediction of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct-current electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991;68:41-6.

168. Manning W.J., Silverman D.L., Katz S.E., Riley M.F., Come P.C., Doherty R.M., et al. Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: relation to the duration of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994;23: 1535-40.

169. Dittrich H.C., Erickson J.S., Schneiderman T., Blacky A.R., Savides T., Nicod P.H. Echocardiographic and clinical predictors for outcome of elective cardio- version of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1989;63:193-7.

170. Bailey G.W., Braniff B.A., Hancock E.W., Cohn K.E. Relation of left atrial pathology to atrial fibrillation in mitral valvular disease. Ann Intern Med 1968;69:13-20.

171. Davies M.J., Pomerance A. Pathology of atrial fibrillation in man. Br Heart J 1972;34:520-5.

172. Sanfilippo A.J., Abascal V.M., Sheehan M., Oertel L.B., Harrigan P., Hughes R.A., et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation. A prospective echocardiographic study. Circulation 1990;82:792-7.

173. Suarez G.S., Lampert S., Ravid S., Lown B. Changes in left atrial size in patients with lone atrial fibrillation. Clin Cardiol 1991;14:652-6.

174. Manning W.J., Leeman D.E., Gotch P.J., Come P.C. Pulsed Doppler evaluation of atrial mechanical function after electrical cardi oversion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1989;13:617-23.

175. Wijffels M.C., Kirchhof C.J., Dorland R., Allessie M.A. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;92:1954-68.

176. Sims B.A. Pathogenesis of atrial arrhythmlas. Br Heart J 1972;34:336-40.

177. Lie J.T., Hammond P.I. Pathology of the senescent heart: anatomic observations on 237 autopsy studies of patients 90 to 105 years old. Mayo Clin Proc 1988;63:552-64.

178. Resnekov L., McDonald L. Electroversion of lone atrial fibrillation and flutter including haemodynamic studies at rest and on exercise. Br Heart J 1971;33:339-50.

179. Dalzell G.W., Anderson J., Adgey A.A. Factors determining success and energy requirements for cardioversion of atrial fibrillation. Q J Med 1990; 76;903-13.

180. Szekely P. Systemic embolism and anticoagulant prophylaxis in rheumatic heart disease. Br Med J 1964;1:1209-12.

181. Atwood J.E., Albers G.W. Anticoagulation and atrial fibrillation. Herz 1993; 18:27-38.

182. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J., Andersen E.D., Andersen B. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. Lancet 1989;1:175-9.

183. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results. Circulation 1991; 84:527-39.

184. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Boston Area Anticoagulatin Trial for Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 1990;323:1505-11.

185. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., Roberts R.S., Cairns J.A., Joyner C. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol 1991;18:349-55.

186. Ezekowitz M.D., Bridgers S.L., James K.E., Carliner N.H., Coning C.L., Gornick C.C., et al. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 1992;327:1406-12.

187. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994;343:687-91.

188. White HD. Aspirin or warfarin for non-rheumatic atrial fibrillation? Lancet 1994;343:683-4.

189. Wheeldon N.M. Atrial fibrillation and anticoagulate therapy. Eur Heart J 1995;16:302-12.

190. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. The European Atrial Fibrillation Trial Study Group. N Engl J Med 1995;333:5-10.

191. Wolf P.A., Kannel W.B., McGee D.L., Meeks S.L., Bharucha N.E., McNamara P.M. Duration of atrial fibrillation and imminence of stroke: the Framingham study. Stroke 1983;14:664-7.

192. Collins L.J., Silverman D.I., Douglas P.S., Manning W.J. Cardioversion of nonrheumatic atrial fibrillation. Reduced thromboembolic complications with 4 weeks of precardioversion anticoagulation are related to atrial thrombus resolutian. Circulation 1995;92:160-3.

193. Manning W.J., Silverman D.I., Keighley C.S., Oettgen P., Douglas P.S. Transesophageal echocardiographically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using shortterm anticoagulation: final results of a prospective 4,5-year study. J Am Coll Cardiol 1995; 25:1354-61.

194. Stoddard M.F., Dawkins P.R., Prince C.R., Longaker R.A. Transesophageal echocardiographic guidance of cardioversion in patients with atrial fibrillation. Am Heart J 1995;129:1204-15.

195. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient isch- emic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet 1993;342:1255-62.

196. Simon R.P., Day J.W., Greenberg D.A., Panitch H.S., Powers W., So Y. Neurology. In: Gray F.D.Jr., Kay C.F., Moore M.E., Waxman U.S., eds. Medical Knowledge Self-Assessment Program. 9th ed. Philadelphia: American Coll of Physicians 1991;104-5.

197. Immediate anticoagulation of embolic stroke: a randomized trial. Cerebral Embolism Study Group. Stroke 1983;14: 668-76.

198. Cardioembolic stroke, early anticoagulation, and brain hemorrhage. Cerebral Embolism Study Group. Arch Intern Med 1987;147:636-40.

199. Roberts S.A., Diaz C., Nolan P.E., Salerno D.M., Stapczynski J.S., Zbrozek A.S., et al. Effectiveness and costs of digoxin treatment for atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1993;72:567-73.

200. Moreyra E., Finkelhor R.S., Cebul R.D. Limitations of transesophageal echocardiography in the risk assessment of pa
tients before nonanticoagulated cardioversion from atrial fibrillation and flutter: an analysis of pooled trials. Am Heart J 1995;129:71-5.

201. Treatment of atrial fibrillation. Recommendations from a workshop arranged by the Medical Products Agency (Uppsala, Sweden) and the Swedish Society of Cardiology. Eur Heart J 1993;14:1427-33.

202. Calkins H., Sousa J., el-Atassi R., Rosenheck S., de Buitleir M., Kou W.H., et al. Diagnosis and cure of the Wolff-Parkinson-White syndrome or paroxysmal supraventricular tachycardias during a single electrophysiologic test. N Engl J Med 1991;324:1612-8.

203. Jackman W.M., Wang X., Friday K.J., Roman C.A., Moulton K.P., Beckman K.J., et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff- Parkinson-White Syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med 1991; 324:1605-11.

204. Fold G.K., Nademanee K., Stevenson W., Weiss J., Klitzner T., Singh B.N. Clinical and electrophysiologic effects of amiodarone in patients with atrial fibrillation complicating the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am Heart J 1988;115(l Pt l):102-7.

205. Pritchett E.L., Anderson J.L. Antiarrhythmlc strategies for the chronic management of supraventricular tachycardias. Am J Cardiol 1988;62:1D-2D.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"