Сравнить эффективность и побочное действие четырехкомпонентной терапии продолжительностью 7 дней (омепразол и 3 антимикробных средства) и двухкомпонентной терапии продолжительностью 14 дней (омепразол и амоксициллин) при инфекции Hеliсobacter pylori.

Рандомизированное контролируемое исследование; длительность наблюдения 6 нед.

Муниципальная больница, Нидерланды.

76 больных (средний возраст 51 год, 71% мужчины) с хронической язвенной болезнью и инфекцией H. pylori, подтвержденной при эндоскопической биопсии. Критерии исключения: беременность, планируемая беременность, аллергия к пенициллину. До конца исследования наблюдалось 96% больных.

40 больным назначалась четырехкомпонентная терапия: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки с 1-го по 10-й день; препарат коллоидного висмута по 120 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день; тетрациклина гидрохлорид по 500 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день; метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки с 4-го по 10-й день. 36 больным назначалась двухкомпонентная терапия: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки с 1-го по 14-й день; амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки с 1-го по 14-й день. Антациды и блокаторы гистаминовых H2-рецепторов не применялись. Больные самостоятельно регистрировали побочные реакции на лечение и его переносимость. Соблюдение схемы лечения контролировалось подсчетом таблеток.

Подтвержденное результатами биопсии излечение инфекции H. pylori; побочные реакции.

Через 6 нед после четырехкомпонентной терапии продолжительностью 7 дней частота излечения была выше, чем после двухкомпонентной терапии продолжительностью 14 дней (93% и 56% соотв., р<0,001 при анализе исходили из допущения, что все больные получили предписанное лечение). {Снижение абсолютного риска на 37% означает, что для излечения 1 случая язвенной болезни необходимо назначить четырехкомпонентную терапию 3 больным, 95% доверительный интервал (ДИ) 2—5; снижение относительного риска 67%, ДИ 27—136%}*. При анализе по протоколам (т.е. фактически примененной терапии) частота излечения после четырехкомпонентной терапии составила 100%, после двухкомпонентной — 59% (p<0,001). При двухкомпонентной терапии больные реже сообщали о побочных реакциях, чем при четырехкомпонентной терапии (13% и 37% соотв., р=0,026). Более 80% больных обеих групп полностью соблюдали предписанную схему лечения.

*Расчеты сделаны по материалам статьи.

Четырехкомпонентная терапия продолжительностью 7 дней более эффективна, чем двухкомпонентная терапия продолжительностью 14 дней для лечения инфекции Helicobacter pylori, но вызывает больше побочных реакций.

Поток данных об инфекции H. pylori в такой же мере осложняет проблему, как и облегчает ее понимание. Несмотря на отсутствие однозначного “правильного ответа” на вопрос о методах борьбы с этой инфекцией, некоторые схемы терапии обеспечивают устойчивое излечение у ?90% больных. Выбор антимикробной терапии в каждом конкретном случае определяется соотношением ее стоимости, характером побочных реакций и степенью уверенности в соблюдении больными назначенной схемы лечения.
В хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях J.C. Thijs et al. и W.A. de Boer et al. проводилось сравнение двух- трех и четырехкомпонентной терапии антимикробными средствами. В обоих исследованиях частота излечения инфекции H. pylori при двухкомпонентной терапии не превышала 80%, тогда как при трех- и четырехкомпонентной терапии она была более значительной (?90%). Хотя в литературе преобладают сообщения [1, 2] о низкой эффективности двухкомпонентной терапии (50—70%), она по-прежнему популярна благодаря небольшой частоте побочных реакций и более простой схеме приема лекарств (2 раза в сутки). Суть нашего комментария сводится к тому, что стандартная двухкомпонентная терапия амоксициллином и омепразолом не может быть рекомендована из-за слишком низкой частоты излечения инфекции H. pylori [1].
Оба исследования характеризуются удивительно точным соблюдением больными предписанной схемы лечения — условие, которого нелегко добиться в обычной практике. Нужно учитывать, что при использовании более коротких схем лечения возникает меньше побочных реакций и улучшается соблюдение предписанной схемы, поскольку больной принимает лекарство всего лишь 2 раза в сутки. В исследовании W.A. de Boer et al. продолжительность четырехкомпонентной терапии была сокращена до 7 дней без ущерба для ее эффективности, что можно признать разумным вариантом. Показано [2], что 7-дневная трехкомпонентная терапия (омепразол, 20 мг 2 раза в сутки; кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки; амоксициллин, 1 г 2 раза в сутки либо метронидазол, 500 мг 2 раза в сутки) обеспечивает излечение инфекции в 90% случаев при меньшем проявлении побочных реакций и более простой схеме лечения по сравнению со стандартной трехкомпонентной терапией. Однако испытания этих новых схем лечения ограничиваются преимущественно небольшими одноцентровыми рандомизированными контролируемыми исследованиями. Для подтверждения их результатов требуются более крупные многоцентровые исследования. Кроме того, стоимость лечения при новых схемах выше по сравнению со стандартной трехкомпонентной терапией антимикробными средствами, которая, по-видимому, остается наиболее приемлемой в лечебных учреждениях с ограничениями финансовых возможностей и объема помощи больным, разумеется, при условии строгого соблюдения больными схемы лечения.
Следует упомянуть еще несколько аспектов лечения инфекции H. pylori. Сейчас не рекомендуют [3] медикаментозное лечение обусловленных H. pylori гастритов и неязвенной диспепсии, хотя при дальнейших исследованиях может выявиться группа больных, которым такая терапия существенно помогает. При том, что эффективность подобных схем антимикробной терапии составляет 90%, лечение инфекции H. pylori рекомендуется только в случаях кровоточащих, перфорированных или длительно не заживающих язв [1, 3]. Двухкомпонентная терапия антимикробными средствами и омепразолом продолжительностью 7 дней, вероятно, столь же эффективна в лечении язвенной болезни, как и стандартная антацидная терапия. Пока не появились публикации о надежных результатах крупномасштабных испытаний, мы рекомендуем проводить стандартную терапию антацидами в течение 6 нед после завершения антимикробной терапии активной язвы.
Наконец, мы полагаем, что при наличии множества вариантов антимикробной терапии можно с помощью организационных мер улучшить соблюдение больными предписанной схемы лечения. Советуем после выбора схемы терапии составить подробную письменную инструкцию о том, как принимать назначенные лекарства, и воспользоваться услугами патронажной медицинской сестры, которая разъяснит смысл лечения и необходимость точного приема всех назначенных лекарств. Таким образом будут созданы условия, аналогичные тем, которые помогли J.C. Thijs et al. и W.A. de Boer et al. добиться столь высокой степени соблюдения их больными предписанных схем терапии.

Литература

1. Soll A.H. JAMA 1996;275:622—9.

2. Rauws E.A., van der Hulst R.W. Drugs 1995;50: 984—90.

3. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA 1994;272: 65—9.