В последние годы многие исследования в области кардиологии посвящены патофизиологии ишемической болезни сердца (ИБС) и оценке клинического значения новых данных, особенно касающихся снижения уровня холестерина. Кроме того, исследования, опубликованные в прошлом году, убедительно доказали эффективность уменьшения посленагрузки у больных с бессимптомной аортальной регургитацией и пользу тщательно контролируемой антикоагулянтной терапии у больных с мерцанием предсердий. Наконец, обнаружено, что принятые до сих пор методы лечения миокардита в действительности не влияют на его исходы.

Несмотря на успехи в профилактике и лечении острых коронарных синдромов — нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда с патологическим зубцом Q или без него — до сих пор не вполне выяснены причины атеросклероза и тромбообразования в коронарных артериях. Однако за последние 6 лет благодаря созданию нового научного направления — биологии сосудов, удалось гораздо лучше понять, каким образом бляшка в коронарной артерии превращается в опасный для жизни тромб.

Примерно в 60% случаев ИБС клинически проявляется острым коронарным синдромом, еще в 26% — стабильной стенокардией, в остальных случаях — внезапной смертью.

Обзор результатов недавних экспериментальных работ помогает объяснить некоторые данные клинических и патологических исследований, выполненных за последние 10 лет у больных с острыми коронарными синдромами. С помощью методов молекулярной биологии продемонстрировано присутствие цитокинов и иммунологически активированных клеток, а также изменение внеклеточного матрикса в уязвимых участках атеросклеротических бляшек. Оказалось, что атеросклероз по многим признакам подобен хроническому воспалительному процессу. Тлеющему воспалению в атеросклеротических бляшках могут, в частности, способствовать окисленные липопротеины. К другим факторам, поддерживающим этот процесс, относятся возбудители инфекции (вирусы, хламидии) и аутоантигены (например, белки теплового шока). Активированные Т-клетки секретируют в бляшках гамма-интерферон, который нарушает синтез коллагена, а гладкомышечные клетки и активированные макрофаги высвобождают ферменты, ослабляющие соединительнотканную основу фиброзного покрытия бляшки, способствуя ее разрыву и в конечном счете — образованию тромба.

Экспериментальные данные служат основой для клинических исследований профилактической терапии противовоспалительными средствами и позволяют предположить, каким образом аспирин препятствует воспалению в бляшке и агрегации тромбоцитов.

Представлен обзор экспериментальных исследований процессов, в результате которых атеросклеротическая бляшка после многих лет незаметного роста внезапно разрывается с образованием тромба. В отсутствие тромбоза атеросклероз можно считать доброкачественным заболеванием. Именно острый тромбоз, возникающий в месте разрыва атеросклеротической бляшки, приводит к нестабильной стенокардии и инфаркту миокарда.

Риск разрыва бляшки обусловлен прежде всего ее составом и структурой, а не степенью стеноза артерии. Основные факторы, предопределяющие склонность бляшки к разрыву, это консистенция ее атеросклеротического ядра, толщина фиброзного покрытия и воспаление, о котором говорилось выше.

Разрыв бляшки, происходит как правило, в “слабых” ее участках, испытывающих гемодинамический и биохимический стресс. Следовательно, уязвимость бляшки зависит как от ее состояния, так и от внешних сил. Любое клиническое вмешательство, которое укрепит бляшку или уменьшит нагрузку на нее, понизит вероятность развития нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.

К пусковым механизмам разрыва бляшки относятся резкие подъемы артериального давления (АД), например при физической нагрузке или под влиянием холода. Такие подъемы АД, опосредуемые симпатической стимуляцией, должны купироваться бета-адреноблокаторами. Другие пусковые воздействия — курение и спазм коронарной артерии. После разрыва бляшки тромбообразование зависит от состава обращенной в просвет коронарной артерии части бляшки, активности фибринолитических ферментов, активации тромбоцитов и т.д. Совершенно очевидно, что этот процесс представляет собой сложное взаимодействие физических, физиологических и биохимических факторов.

Исследования, о которых говорится в обзорах Libby и Falk et al., помогают понять “триаду Вирхова”, описывающую внутрисосудистое тромбообразование. Первый элемент триады — стаз, который возникает вследствие окклюзии проксимального отдела коронарной артерии или вазоспазма. Второй элемент — гиперкоагуляция; она связана с активацией тромбоцитов и снижением активности тромболитических ферментов. Третий элемент — повреждение сосудистой стенки, которое обусловлено тканевыми факторами, высвобождающимися вблизи уязвимой бляшки.

Разрыв уязвимой бляшки — ключевое событие, ведущее к ишемической нестабильности миокарда. Согласно лабораторным и клиническим исследованиям, на образование, а возможно, и на стабильность бляшки существенно влияет уровень холестерина.

В течение 50 лет известна тесная связь между уровнем холестерина и риском развития нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда. Однако получить четкие доказательства того, что снижение уровней общего холестерина или холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) сопровождаeтся снижением смертности, было сложно. Тщательные исследования показали, что при снижении уровня холестерина стабилизируется или даже несколько уменьшается сужение сосуда, вызываемое бляшкой. Крупномасштабные исследования продемонстрировали, что вызванное лечением уменьшение числа ишемических событий не пропорционально степени морфологических изменений в бляшке.

Недавно получены новые клинические данные о благоприятном эффекте снижения уровней липидов крови.

Известно, что снижение уровня холестерина вызывает более выраженный эффект у больных с развившейся ИБС, чем у лиц без заболевания сердца. Отсюда предположение, что эффект может отчасти зависеть от связанного с атеросклерозом нарушения вазомоторной активности коронарных артерий, а не только от образования бляшки. Anderson et al. попытались определить, приведет ли снижение уровня холестерина или применение антиоксидантов к восстановлению эндотелий-зависимой вазодилатации коронарных артерий у больных с гиперхолестеринемией и коронарным атеросклерозом.

У 49 больных (37 мужчин и 12 женщин, средний возраст 56 лет) средние уровни холестерина составили 209 мг%. У 92% больных ангиографически выявлены признаки коронарного атеросклероза. Больные разделены на 3 группы. 1-я группа (11 больных) получала гиполипидемическую диету; 2-я группа (21 больной) — ловастатин и холестирамин, снижающие холестерин ЛПНП, и 3-я группа (17 больных) — ловастатин и антиоксидант пробукол.

Эндотелий-зависимая вазомоторная активность в ответ на внутрикоронарное введение ацетилхолина (10–8 — 10–6 М) оценивалась с помощью коронарной ангиографии до лечения и после 1 года лечения.

Уровень холестерина ЛПНП снизился на 38% во 2-й группе и на 41% в 3-й группе (по сравнению с 1-й группой; p<0,001). До лечения и через 1 год максимальные изменения диаметра коронарных артерий под влиянием ацетилхолина составляли –15% и –6% во 2-й группе (отрицательные значения означают вазоконстрикцию), –19% и –2% в 3-й группе (p<0,01 между 3-й и 1-й группами), –14% и –19% в 1-й группе (p=0,08 между 1-й и 2-й группами).

Таким образом, снижение уровня холестерина и лечение антиоксидантом улучшают эндотелий-зависимую вазодилатацию, причем наибольший эффект достигается при сочетании антиоксиданта с препаратом, снижающим уровень холестерина ЛПНП. Этим можно частично объяснить снижение частоты коронарных событий при гипохолестеринемической терапии.

Результаты вмешательств, направленных на снижение уровня холестерина для первичной профилактики ИБС, были неоднозначными. Однако данные ряда небольших исследований и групп экспертов указывали, что такое вмешательство может быть эффективным при доказанной ИБС. В работе, проведенной в Скандинавии, оценивалось влияние снижения холестерина с помощью симвастатина на частоту коронарных событий и смертность у больных с ИБС (вторичная профилактика).

В 94 медицинских центрах Скандинавии было отобрано 4444 больных (82% мужчины, 51% старше 60 лет) со стенокардией или с инфарктом миокарда в анамнезе, у которых сывороточный уровень холестерина был в пределах 213-309 мг% (5,5-8,0 ммоль/л) на фоне гиполипидемической диеты. Больных рандомизировали на две группы: одна получала симвастатин, другая — плацебо; исследование проведено двойным слепым методом. Дозу подбирали так, чтобы при определении через 6 и 18 нед уровень холестерина составлял 116-201 мг% (3,0-5,2 ммоль/л). Максимальная доза симвастатина была 40 мг/сут.

После наблюдения в среднем в течение 5,4 лет у больных, получавших симвастатин, уровень общего холестерина снизился в среднем на 25%, уровень холестерина ЛПНП — в среднем на 35%, тогда как уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) повысился в среднем на 8%. Умерли от любых причин 8% больных, получавших симвастатин по сравнению с 12% в контрольной группе. Это соответствует относительному риску 0,70 при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,58 — 0,85 (p=0,0003). Число больных, которых нужно лечить симвастатином в течение 5,4 лет для предотвращения одного летального случая, составляет 25. Шестилетняя выживаемость составила 87,6 и 91,3% в группах, получавших плацебо и симвастатин, соответственно. Относительный риск смерти от ИБС в группе симвастатина был равен 0,58 (ДИ 0,46 — 0,73). Риск смерти, не связанный с сердечно-сосудистыми заболеваниями, был одинаков в обеих группах. Побочные эффекты наблюдались у 6% больных обеих групп.

Итак, длительная терапия симвастатином оказалась безопасной и улучшила выживаемость у больных с доказанной ИБС. При лечении симвастатином уменьшалось число ишемических событий в бассейне коронарных и других артерий. Исследование впервые продемонстрировало снижение общей смертности, и его результаты убедительно показали, что у пациентов с повышенными уровнями холестерина вторичная профилактика снижает риск смерти и инвалидизации от ИБС.

Данные о лечении гиперхолестеринемии с целью первичной профилактики ИБС неоднозначны. Показано, что гиполипидемическая терапия уменьшает частоту случаев инфаркта миокарда, однако общая смертность при этом изменялась незначительно. Цель рассматриваемого исследования — определить, снизит ли правастатин общее число случаев несмертельного инфаркта миокарда и смерти от ИБС у мужчин с гиперхолестеринемией, но без инфаркта миокарда в анамнезе.

В скрининг-центрах Западной Шотландии обследовано 81161 мужчин от 45 до 64 лет. Пациентам с уровнем холестерина более 252 мг% (6,5 ммоль/л) предписывалась диетотерапия и через 4 нед уровень холестерина определялся повторно. Если при повторном анализе уровень холестерина ЛПНП превышал 155 мг% (4,0 ммоль/л), то определение производили еще через 4 нед. Пациенты, у которых холестерин ЛПНП оставался в пределах от 155 мг% до 174 мг% (4,5 ммоль/л), и при этом отсутствовали существенные изменения ЭКГ, были рандомизированы на две группы — получавшие правастатин (40 мг/сут) и плацебо — группа контроля. У 6596 больных исходный средний уровень холестерина составил 272 мг%. Больные наблюдались каждые 4 мес: регистрировалась ЭКГ, определялись уровни липопротеинов и корректировалась диета. Ежегодно проводилось физикальное исследование. Длительность наблюдения составила в среднем 4,9 лет.

Основными конечными точками считались несмертельный инфаркт миокарда и смерть от ИБС; кроме того, учитывались смерть от любых причин, сердечно-сосудистая смертность и коронарная реваскуляризация.

У больных, получавших правастатин, общий уровень холестерина снизился на 20%, уровень холестерина ЛПНП — на 26%. В контрольной группе сдвиги отсутствовали. Частота выбывания из исследования была одинаковой в обеих группах. В контрольной группе зарегистрировано 248 случаев коронарных событий (несмертельный инфаркт миокарда или смертность от ИБС), а в группе получавших правастатин — 174 случая. Снижение относительного риска под влиянием правастатина составило 31% (ДИ 17 — 43%; p<0,001), снижение риска несмертельного инфаркта миокарда — тоже 31% (p<0,001). Риск смерти от любых сердечно-сосудистых заболеваний снизился на 32% (p=0,03). Поскольку частота смерти от других заболеваний, помимо сердечно-сосудистых, в группе получавших правастатин не отличaлась по сравнению с контрольной группой, общее снижение относительного риска смерти в группе получавших правастатин равно 22% (ДИ 0 — 40%; p=0,05). Число больных, которых было необходимо лечить, для предотвращения одного летального случая, составило 111.

Итак, правастатин снижал частоту инфаркта миокарда и сердечно-сосудистую смертность у мужчин с умеренной гиперхолестеринемией и без инфаркта миокарда в анамнезе; смертность от других причин не увеличивалась. Правастатин не вызывал побочных эффектов.

Полученные результаты могут служить достаточным основанием для назначения правастатина с целью первичной профилактики ИБС мужчинам в возрасте от 45 до 64 лет с повышенным уровнем холестерина. Этот вывод несколько отличается от последних рекомендаций Американской Коллегии врачей, согласно которым первичная профилактика должна проводиться только при наличии по крайней мере еще одного фактора риска, помимо гиперхолестеринемии.

В заключение, обобщив результаты недавних и более старых исследований (например, Фрамингемского), можно предложить следующие рекомендации, которые особенно важны для больных с доказанной ИБС. Во-первых, нужно уменьшить до минимума массу жира в организме и придерживаться диеты с низким содержанием жиров и углеводов, во-вторых — как можно значительнее снизить уровень холестерина. Некоторые исследования отмечают благоприятные результаты при уровне общего холестерина 140 мг%, но лучше стараться снизить уровень холестерина ЛПНП до 90 мг%, а холестерина ЛПВП — примерно до 45 мг%. Наконец, крайне важно прекратить курение.

В 1988 г. было показано, что гидралазин улучшает функцию левого желудочка, являющуюся важным маркером исхода у больных с бессимптомной аортальной регургитацией. Конечный систолический и конечный диастолический объемы левого желудочка уменьшались, а фракция выброса увеличивалась. Поэтому уменьшение посленагрузки, т.е. снижение сопротивления току крови из левого желудочка, теоретически должно приносить пользу. Однако клинические исходы никто не изучал, а с 1988 года для уменьшения посленагрузки стали применять новые препараты, которые теоретически имеют преимущества перед гидралазином.

Широкое использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента для уменьшения посленагрузки при сердечной недостаточности заставило задуматься, не могут ли эти препараты стать средствами выбора у больных с аортальной регургитацией. Авторы поставили целью сравнить влияние длительного применения эналаприла и гидралазина на конечный диагностический и конечный систолический объем левого желудочка, фракцию выброса, массу миокарда левого желудочка и активность ренин-ангиотензиновой системы у больных с умеренно и значительно выраженной бессимптомной аортальной регургитацией.

В исследование были включены 76 бессимптомных больных с умеренно и значительно выраженной хронической аортальной регургитацией неревматического генеза. Двойным слепым методом сравнивались эффекты гидралазина (до 50 мг 2 раза в сутки) и эналаприла (до 20 мг 2 раза в сутки). Через 12 мес с помощью двумерной эхокардиографии измерялись конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка, масса миокарда левого желудочка и напряжение стенок левого желудочка, а также определялись активность ренина, уровни альдостерона и антидиуретического гормона в плазме.

70 пациентов полностью завершили протокол исследования. У больных, получавших эналаприл, значительно уменьшились диастолический объем левого желудочка (со 124 до 108 мл/м2), конечный систолический объем левого желудочка (с 50 до 40 мл/м2) и масса миокарда левого желудочка (со 131 до 113 г/м2) (p<0,01 для всех сравнений). Гидралазин не вызывал значимых изменений этих показателей. Оба препарата уменьшали напряжение стенок левого желудочка. Через 1 год у больных, получавших гидралазин, активность ренина и уровень альдостерона в плазме были выше, чем у получавших эналаприл.

Хотя оба препарата снижали напряжение стенок левого желудочка, эналаприл, очевидно, более предпочтителен при лечении хронической аортальной регургитации, так как он эффективнее уменьшал массу миокарда и объемы левого желудочка. Пока не выяснено, улучшает ли эналаприл выживаемость при сроках наблюдения более 1 года.

Ранее было показано благоприятное действие кратковременной вазодилатирующей терапии гидралазином у больных с аортальной регургитацией. Однако, как отмечалось выше, эффективность длительного назначения препаратов, снижающих посленагрузку, не установлена. В этом исследовании сделана попытка оценить, может ли вазодилатирующая терапия уменьшить или отсрочить необходимость протезирования клапана у бессимптомных больных со значительно выраженной аортальной регургитацией и нормальной фракцией выброса.

143 бессимптомных больных с нормальной систолической функцией левого желудочка и значительно выраженной аортальной регургитацией (по данным цветной допплер-эхокардиографии), были рандомизированы на две группы — контрольную и основную. Больные контрольной группы получали дигоксин (0,25 мг/сут), основной группы — нифедипин (20 мг 2 раза в сутки). Функция левого желудочка, его объем и масса определялись каждые 6 мес. Больные направлялись на протезирование клапанов в следующих случаях: фракция выброса < 50% в течение 1 мес, ухудшение клинического статуса до II функционального класса по классификации New York Heart Association, появление стенокардии или увеличение индекса конечного диастолического объема левого желудочка на 15% и более.

Анализ кривых выживания показал, что через 6 лет протезирование клапанов было выполнено у 34% больных, получавших дигоксин, и у 15% получавших нифедипин (p<0,001). В группе получавших дигоксин показанием к протезированию клапана в 25% случаев была выраженность симптоматики, в остальных случаях — дисфункция левого желудочка. В группе получавших нифедипин протезирование клапанов во всех случаях выполнено в связи с дисфункцией левого желудочка. После протезирования клапанов конечный диастолический объем у всех больных уменьшился на 15%; фракция выброса нормализовалась у 75% больных, получавших дигоксин, и у 100% получавших нифедипин.

Длительная вазодилатирующая терапия нифедипином снижает или отсрочивает необходимость протезирования аортальных клапанов у бессимптомных больных со значительно выраженной аортальной регургитацией и нормальной систолической функцией левого желудочка.

Итак, получены убедительные факты в пользу того, что уменьшение посленагрузки улучшает исходы у больных с бессимптомной аортальной регургитацией. У этих больных ранняя терапия позволяет отсрочить или даже предотвратить хирургическую операцию. Сейчас изучается вопрос об эффективности такой терапии при митральной недостаточности. Кроме того нужны клинические подтверждения теоретических преимуществ ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента перед антагонистами кальция.

Мерцание предсердий — самая распространенная форма стойкой аритмии; ею страдают почти 1,5 млн американцев. В большинстве случаев опасна не аритмия сама по себе, а ее осложнения — эмболии мозга с последующим инсультом. Риск как мерцания предсердий, так и инсульта увеличивается с возрастом; многочисленные исследования убедительно доказали благоприятное действие антикоагулянтной терапии.

В обзоре приведен анализ частоты эмболий после кардиоверсии по поводу мерцания предсердий, а также эффективности антитромботической терапии. Рассматривается также опыт чреспищеводной эхокардиографии в этой ситуации. Обобщены результаты 9 исследований (2363 больных), в которых для кардиоверсии применялся хинидин, и 16 исследований (2606 больных) с электрической кардиоверсией. Этим больным проводилась разная антикоагулянтная терапия.

Восстановление синусового ритма после мерцания предсердий в 1,5% случаев сопровождалось тромбоэмболиями. В трех нерандомизированных контролируемых исследованиях по оценке антикоагулянтной терапии варфарином (общее число больных 848) частота эмболии составила 4,6% в контрольной и 0,5% — в основной группе. После кардиоверсии антикоагулянтная терапия была наиболее эффективной, если продолжалась 2-3 нед; по-видимому, причина в том, что после восстановления синусового ритма сократимость предсердий нормализуется не сразу. В большинстве исследований больные получали антикоагулянтную терапию в течение 3-4 нед перед кардиоверсией.

Остаются противоречивыми данные о том, позволяет ли чреспищеводная эхокардиография исключить тромб в предсердии и тем самым — выявить больных с низким риском тромбоэмболии, т.е. кандидатов для немедленной кардиоверсии. Результаты 4 неконтролируемых исследований (283 больных) свидетельствуют в пользу применения чреспищеводной эхокардиографии. Однако по меньшей мере в 2 других исследованиях показано, что эмболии возможны даже при нормальных результатах эхокардиографии.

Если у больных с хроническим мерцанием предсердий, получающих варфарин, антикоагулянтная терапия недостаточна, то повышается риск ишемических (эмболических) событий, если же она слишком интенсивна, то возникает риск геморрагических осложнений.

В представленном исследовании у 214 больных с хроническим мерцанием предсердий неревматической этиологии определялась оптимальная интенсивность антикоагулянтной терапии варфарином. Это было исследование по вторичной профилактике, поскольку все больные имели в анамнезе небольшой ишемический инсульт. Рассчитывалась частота развития ишемических инсультов и серьезных геморрагических осложнений.

Оптимальная интенсивность антикоагулянтной терапии соответствует значениям международного нормализованного соотношения в пределах 2,0 — 3,9. Лечение было неэффективным при международном нормализованном соотношении <2,0. Серьезные кровотечения наблюдались большей частью при международном нормализованном соотношении >5,0.

Вывод таков, что за исключением молодых пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий все больные должны получать варфарин, если они могут его переносить; при этом международное нормализованное соотношение следует поддерживать в пределах 2,0 — 3,0. Некоторые сомнения остаются в отношении пациентов старческого возраста, из-за высокого риска кровотечений, однако для больных моложе 75 лет такая рекомендация безусловно справедлива. По-видимому, поддерживание международного нормализованного соотношения в пределах 2,0 — 3,0 обеспечивает сравнительную безопасность даже больным старшего возраста, если только нет явного риска кровотечений. У больных 65 — 75 лет риск и пользу терапии варфарином нужно тщательно взвешивать. Для большинства больных старше 75 лет препаратом выбора может стать аспирин.

Примерно у 25% больных после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется не менее 1 года. Антиаритмическая терапия может увеличивать долю таких больных до 50%, однако не исключены побочные эффекты. Обоснованный клинический подход при постоянной форме мерцания предсердий заключается в проведении по крайней мере однократной кардиоверсии. Вероятность рецидива зависит от длительности аритмии и размеров левого предсердия. Если мерцание предсердий сравнительно быстро рецидивирует и больной переносит аритмию неплохо, то лучше ограничиться контролем частоты сердечных сокращений и продолжить антикоагулянтную терапию. Перед кардиоверсией больные должны в течение 3 – 4 нед получать варфарин; после кардиоверсии его следует продолжить принимать в течение 4 нед.

Обычно при миокардите проводится биопсия миокарда, чтобы оценить активность воспалительного процесса, поскольку считается, что иммуносупрессивная терапия улучшает исходы у больных с признаками активного миокардита.

Миокардит предшествует развитию дилатационной кардиомиопатии. Предполагают, что причина миокардита после вирусных инфекций состоит в нарушении иммунных реакций. Это исследование проведено, чтобы выяснить, может ли иммуносупрессивная терапия улучшить функцию левого желудочка у больных с миокардитом, а также определить диагностическую ценность биопсии миокарда.

В рандомизированном исследовании у 111 больных с миокардитом, подтвержденным биопсией, сравнивали лечение иммуносупрессивными препаратами (преднизон с циклоспорином или азатиоприном) с традиционной терапией сердечной недостаточности. У всех больных фракция выброса левого желудочка была < 45% по данным радионуклидной вентрикулографии. Терапия продолжалась 24 нед. Первичный оцениваемый исход — изменение фракции выброса левого желудочка на 28-й неделе.

Средняя фракция выброса левого желудочка увеличивалась одинаково у больных обеих групп. Независимыми прогностическими факторами улучшения фракции выброса левого желудочка были более высокая исходная фракция выброса, менее интенсивная традиционная терапия и более короткая длительность заболевания. Между двумя группами не выявлено различий по смертности. Среди всех больных смертность составила 20% через 1 год и 56% — через 4,3 года. Предполагается, что выраженная воспалительная реакция в миокарде сопряжена с менее тяжелым исходным его поражением.

Результаты дают основания для 3 важных выводов: 1) иммуносупрессивная терапия, по-видимому, не влияет на прогноз миокардита; 2) примерно половина больных с миокардитом умирает в течение 5 лет; 3) биопсия миокарда не обязательна. Имеются некоторые теоретические соображения о целесообразности применения препаратов, снижающих посленагрузку, в особенности каптоприла, однако его эффективность еще не доказана клиническими исследованиями.

1. Guidelines for using serum cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, and trigliceride levels as screening tests for preventing coronary heart disease in adults. American College of Physicians. Part 1. Ann Intern Med 1996;124:515-7.