Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Aspirin plus low-molecular-weight heparin was effective for unstable angina.” ACP J Club 1996; March-Apr.: 39. Abstract of: Gurfinkel E.R., Manos E.J., Mejail R.I. et al. Low molecular weight heparin versus regular heparin or aspirin in the treatment of unstable angina and silent ischemia. J Am Coll Cardiol 1995;26:313-8 and from the accompanying Commentary by S.Borzak.

Сравнить эффективность низкомолекулярного гепарина (НМГ) в сочетании с аспирином, обычного гепарина (ОГ) в сочетании с аспирином и аспирина при нестабильной стенокардии.

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное одиночным слепым методом.

Отделение интенсивной кардиологии в Аргентине

211 больных (76% мужчины) старше 21 года (средний возраст 63 года) с впервые возникшей стенокардией или стенокардией покоя, появившимися Ј24 ч до рандомизации. Критерии исключения: острый или недавний инфаркт миокарда (ИМ); блокада левой ножки пучка Гиса; боли, вызванные отеком легких; тиреотоксикоз, гипертензия или анемия; коронарная ангиопластика в течение предшествующих 3 мес; противопоказания к антикоагулянтам или нестероидным противовоспалительным средствам; применение антикоагулянтов; терминальное состояние; беременность; имплантированный электрокардиостимулятор. Случаев выбывания из исследования не было.

Больным назначали аспирин (200 мг/сут) в сочетании с НМГ (214 усл. ЕД/кг подкожно 2 раза в сутки) (n=68); аспирин (200 мг/сут) в сочетании с ОГ (400 ЕД/кг в сутки внутривенно с контролем активированного частичного тромбопластинового времени) (n=70); или аспирин (200 мг/сут в сочетании с физиологическим раствором, который служил плацебо) (n=73).

Рецидивирующая стенокардия, острый ИМ, неотложное хирургическое вмешательство (коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование), серьезное кровотечение и смерть.

Анализ проводился исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. У больных, получавших аспирин+НМГ, стенокардия рецидивировала реже, чем у получавших аспирин+ОГ (21% против 44%, p=0,003) или только аспирин (21% против 37%, p=0,03). {Для сравнения 1-й и 2-й группы снижение абсолютного риска (САР) 23%, что означает необходимость лечить 4 больных для предотвращения 1 случая рецидивирования стенокардии; 95% доверительный интервал (ДИ) 3-12; снижение относительного риска (СОР) 54% при ДИ 22-73%. Для сравнения 2-й и 3-й группы САР 16%, что означает необходимость лечить 6 больных для предотвращения 1 случая рецидивирования стенокардии, ДИ 3-70; СОР 44% при ДИ 4,7-68%}*. У больных, получавших аспирин+НМГ, не было ни одного случая острого ИМ, тогда как у больных, получавших только аспирин, — 7 случаев (САР 9,5%, p=0,01). Среди получавших аспирин+НМГ реваскуляризация потребовалась одному больному (1,5%), среди получавших только аспирин — 9 больным (12%) (p=0,01) {САР 11%, что означает необходимость лечить 9 больных для предотвращения 1 случая реваскуляризации, ДИ 5-34; СОР 88% при ДИ 30-98%}*.

* Расчеты сделаны по материалам статьи.

У больных с нестабильной стенокардией аспирин в сочетании с низкомолекулярным гепарином более эффективно снижает риск развития острого инфаркта миокарда и необходимость экстренной реваскуляризации, чем аспирин в сочетании с обычным гепарином, и более эффективно предупреждает рецидивирование стенокардии, чем аспирин в сочетании с обычным гепарином или один аспирин.

Адрес для корреспонденции: Dr. E.R.Gurfinkel, Inst. Cardiol. Cardiovasc. Surg., Univ. Inst. Biomed. Sci., Buenos Aires, Argentina. FAX 54-1-381-1001.

Исследование Gurfinkel et al. — одно из первых, в котором изучалась эффективность НМГ при артериальных тромбозах, на основе предшествующих исследований по применению НМГ для профилактики и лечения венозных тромбозов и тромбоэмболий. Теоретически НМГ обладает рядом важных преимуществ перед нефракци-онированным гепарином при лечении нестабильной стено-кардии; в представленной работе оценивались именно практи-ческие клинические исходы.

Недостаток исследования в том, что сравнение не проводилось двойным слепым методом. Нельзя исключить и смещения при оценке данных, поскольку конечные точки, на которые оказывал влияние НМГ, достаточно субъективны (рецидивирование стенокардии, последующий инфаркт миокарда, неотложная реваскуляризация). Тем не менее, сведения о хорошей переносимости и эффективности НМГ дают основания для проведения крупномасштабных исследований, но не для использования НМГ в качестве препарата выбора при нестабильной стенокардии.

Остается открытым (и вряд ли скоро будет разрешен) вопрос о сравнимости эффектов различных НМГ. В представленном исследовании изучался надропарин, поэтому полученные результаты нельзя распространять на эноксипарин или другие НМГ, которые сейчас исследуются.

Полученные данные указывают, что нефракциони-рованный гепарин в сочетании с аспирином обладает примерно такой же эффективностью и столь же часто вызывает кровотечения, как и один аспирин; это отмечено в другом, недавно опубликован-ном небольшом исследовании[1]. В результате несколько преувеличены как недостатки нефракционированного гепарина, так и возможности НМГ других новых и противосвертывающих препаратов вызывать дальнейшее снижение неблагоприятных исходов. Крупномасштабные рандомизированные контролируемые клинические исследования должны определить, можно ли этого достигнуть у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без дополнительного риска развития кровотечений.