Раннее проведение реваскуляризации миокарда повышает годичную выживаемость после инфаркта миокарда с кардиогенным шоком

Translated, with the permission of ACP—ASIM from: "Early revascularization improved 1-year survival after myocardial infarction with cardiogenic shock". ACP J Club 2001;135:57. Abstract of: Hochman J.S., Sleeper L.A., White H.D., et al., for the SHOCK Investigators. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA 2001;285:190—2, and from the accompanying Commentary by M. Hudson.

Цель

Сравнить годичную выживаемость после инфаркта миокарда (ИМ) с кардиогенным шоком при раннем проведении реваскуляризации миокарда и консервативном лечении.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе), открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 1 год.

Клиническая база

36 медицинских центров в Северной и Южной Америке, Европе, Австралии и Новой Зеландии.

Больные

302 больных (средний возраст 66 лет, 68% мужчины) с ИМ и кардиогенным шоком, обусловленным левожелудочковой недостаточностью, которые были включены в испытание в течение 36 ч с момента появления симптомов и у которых отмечались подъем сегмента ST или зубец Q на ЭКГ, инфаркт задней стенки левого желудочка или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса. Критерии исключения: тяжелые системные заболевания, тяжелые заболевания клапанов сердца, дилатационная кардиомиопатия, противопоказания к проведению реваскуляризации*. До конца испытания наблюдался 301 больной.

Вмешательство

152 больных составили группу раннего проведения реваскуляризации миокарда (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование), проводившейся спустя 6 ч после возникновения ИМ, 149 больных — контрольную группу (тромболитики и внутриаортальная баллонная контрпульсация). При необходимости впоследствии (спустя і54 ч с момента появления симптомов ИМ) в контрольной группе проводили реваскуляризацию.

Критерии оценки

Годичная выживаемость.

Основные результаты

В группе раннего проведения реваскуляризации миокарда по сравнению с контрольной группой были выше выживаемость через 1 год (46,7 и 33,6% соотв.; р<0,03) и 1 мес (р=0,04); смертность через 1 год составила 53,3 и 66,4% соотв.; снижение относительного риска составило 20% при 95% ДИ от 3,4 до 34%, а число больных, которых необходимо лечить, — 8 при 95% ДИ от 4 до 48. Результаты анализа в подгруппах показали, что на эффективность лечения влиял только 1 из 10 заранее определенных факторов (возраст <75 и і75 лет; р=0,03). У больных в возрасте <75 лет выживаемость в группе реваскуляризации была на 18% выше, чем в контрольной группе; у больных в возрасте і75 лет подобных различий не наблюдалось.

Выводы

По сравнению с консервативным лечением раннее проведение реваскуляризации миокарда повышает годичную выживаемость после инфаркта миокарда с кардиогенным шоком, особенно у больных в возрасте <75 лет.

Адрес для корреспонденции: Dr. J.S. Hochman, St. Luke's-Roosevelt Hospital Center, 1111 Amsterdam Avenue, New York, NY 10025, USA. FAX 212-523-2856.

* Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G., et al. N Engl J Med 1999;341:625—34.

Комментарий

В исследовании SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) было показано, что раннее проведение реваскуляризации миокарда по сравнению с консервативным лечением увеличивает годичную выживаемость после ИМ с кардиогенным шоком. Абсолютное увеличение выживаемости на 13% значительно превышает величину эффекта других вмешательств (применение тромболитических препаратов, аспирина, b-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) и позволяет однозначно интерпретировать полученные в этом испытании противоречивые данные об эффективности лечения в течение первых 30 сут [1]. Обобщаемость полученных результатов достаточно высока, поскольку причиной развития кардиогенного шока на фоне ИМ примерно в 75% случаев служит именно левожелудочковая недостаточность. Более того, при использовании менее активных методов стабилизации состояния в местных лечебных учреждениях польза лечения может быть еще выше. Проведение реваскуляризации миокарда (будь то чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование) сопряжено с риском развития ранних осложнений. Тем не менее раннее проведение реваскуляризации увеличивает выживаемость, что было показано и в ходе других испытаний [2].

Учитывая методологические недостатки при отборе участников в других исследованиях, результаты испытания SHOCK можно считать основой для выбора оптимальной тактики лечения при ИМ с кардиогенным шоком [1, 3]. Анализ данных в подгруппе больных в возрасте і75 лет (56 участников) не выявил увеличения риска развития осложнений. Более того, полученные результаты свидетельствуют, что выбор тактики лечения пожилых и крайне тяжелых больных должен быть более индивидуальным. Результаты лечения через 1 год со всей определенностью свидетельствуют о преимуществах раннего проведения реваскуляризации миокарда в большинстве случаев ИМ с кардиогенным шоком; у выживших больных такое лечение значительно улучшает функциональный статус.

Michael P. Hudson, MD

Detroit, Michigan, USA

Литература

1. Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G., et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med 1999;341:625—34.

2. Wallentin L., Lagerqvist B., Husted S., et al. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomized trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularization during Instability in Coronary artery disease. Lancet 2000;356:9—16.

3. Urban P., Stauffer J.C., Bleed D., et al. A randomized evaluation of early revascularization to treat shock complicating acute myocardial infarction. The (Swiss) Multicenter Trial of Angioplasty for Shock-S(MASH). Eur Heart J 1999;20:1030—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"