Обзор: данных о терапевтическом эффекте ингаляций кромогликата натрия у детей с бронхиальной астмой недостаточно

Translated, with permission of the ACPѕASIM, from: "Review: Small treatment effect of disodium cromoglycate in childhood asthma is tempered by methodologic flaws and publication bias". ACP J Club 2001;135:24. Abstract of: Tasche M.J., Uijen J.H., Bernsen R.M., de Jongste J.C., van der Wouden J.C. Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic review. Thorax 2000;55:913—20, and from the accompaning Commentary by L.J. Mazur.

Цель

Оценить эффективность ингаляций кромогликата натрия у детей с бронхиальной астмой (БА).

Источники информации

Базы данных MEDLINE, EMBASE/Excerpta Medica, реестр контролируемых испытаний Cochrane Controlled Trials Register, а также базы данных фирм-производителей кромогликата натрия — поиск по ключевым словам: бронхиальная астма, кромогликат натрия, клиническое испытание; библиографические списки в статьях по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые испытания кромогликата натрия в ингаляциях в качестве поддерживающей терапии БА у больных в возрасте до 18 лет, если материалы исследований были опубликованы на английском языке. Критерий исключения: исследования, посвященные БА вследствие физической нагрузки.

Выбор данных

Методологическое качество исследований, клиническая база, структура исследования, доза и способ применения кромогликата натрия, характеристики больных, продолжительность лечения, клинические исходы, побочные эффекты. Выраженность удушья и кашля оценивали по отдельности. Обобщенную оценку терапевтического эффекта рассчитывали с помощью модели случайных эффектов.

Основные результаты

В обзор были включены 24 исследования с числом больных от 9 до 218. Все больные страдали среднетяжелой или тяжелой БА; средняя продолжительность лечения составила 4 нед. Результаты лечения кромогликатом натрия оказались положительными в 16 исследованиях, частично положительными — в 3 исследованиях и равноценными по сравнению с плацебо — в 5 исследованиях. Результаты исследований были неоднородными. Статистически значимое уменьшение выраженности кашля и удушья (оцениваемых по шкале с диапазоном значений от 0 до 3 баллов) свидетельствовало об эффективности кромогликата натрия (95% доверительные интервалы — ДИ — от 0,11 до 0,26 и от 0,13 до 0,27 балла соотв.). Средние показатели относительного улучшения (разница между средним значением оценки кашля и удушья в группе лечения и плацебо, деленная на среднее значение соответствующих оценок в группе плацебо) тоже были статистически значимыми (95% ДИ от 0,16 до 0,37 и от 0,19 до 0,36 балла соотв.). Отсутствие небольших исследований с отрицательными результатами на воронкообразном графике, отражающем разброс величины лечебного эффекта в зависимости от размеров выборки, свидетельствует о наличии систематической ошибки, связанной с преимущественной публикацией положительных результатов исследований (p=0,095 для кашля и р=0,01 для удушья).

Выводы

Мета-анализ данных 24 рандомизированных контролируемых испытаний выявил незначительный терапевтический эффект кромогликата натрия в ингаляциях у больных моложе 18 лет с бронхиальной астмой. Однако данных об эффективности этого препарата недостаточно в связи с невысоким методологическим качеством исследований, их неоднородностью и наличием систематической ошибки, связанной с преимущественной публикацией положительных результатов исследований.

Комментарий

В своем систематическом обзоре M.J. Tasche et al. четко сформулировали клинический вопрос и использовали соответствующие критерии отбора статей. Проанализировав воронкообразный график, отражающий разброс величины лечебного эффекта в зависимости от размеров выборки, авторы пришли к выводу, что важные исследования, относящиеся к данной тематике, могли быть пропущены. Однако исключение этих исследований скорее ослабляет, а не усиливает доводы в пользу эффективности кромогликата натрия. Отмечая низкое методологическое качество оригинальных исследований, авторы статистически обобщили их результаты и показали, что интервал максимально допустимого отклонения показателей включал ноль. M.J. Tasche et al. пришли к выводу, что использование кромогликата натрия в качестве препарата первого ряда для предупреждения приступов БА у детей нецелесообразно.

На основании результатов данного мета-анализа и последующих исследований [1, 2] многие врачи могут принять решение использовать в качестве средств первого ряда ингаляционные кортикостероидные препараты (КС). В одном из исследований было показано, что у детей с легкой и среднетяжелой БА применение будесонида в ингаляциях снижает реактивность дыхательных путей и улучшает результаты лечения БА по сравнению с плацебо и недокромилом. Побочные эффекты будесонида ограничивались небольшим временным уменьшением скорости роста [1]. Однако результаты другого исследования показали, что рост взрослых людей с БА, в детстве длительно получавших будесонид, оказался нормальным [2].

Так как БА — самое распространенное хроническое заболевание у детей, практическая значимость полученных данных велика. Несмотря на то что ингаляции КС, по-видимому, не влияют на окончательный рост, их не следует считать такими же безопасными, как и другие противовоспалительные средства, поскольку отдаленные результаты воздействия КС на развивающуюся иммунную систему неизвестны. До тех пор, пока в результате длительного наблюдения не будет установлена безопасность ингаляционных КС, врачи по-прежнему должны тщательно взвешивать риск и пользу их применения вместо кромогликата натрия.

Lynnette J. Mazur, MD, MPN

Houston, Texas, USA

Литература

1. The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1054—63.

2. Agertoft L., Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1064—9.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"