При фибрилляции предсердий снижение частоты сердечных сокращений и восстановление синусового ритма в одинаковой степени способствуют улучшению состояния больных

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Rate and rhythm control showed similiar symptom improvement in atrial fibrillation". ACP J Club 2001;135:14. Abstract of: Hohnloser S.H., Kuck K.H., Lilienthal J., for the PIAF Investigators. Rhythm or rate control in atrial fibrillation — Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789—94, and from the accompanying Commentary by S. Belknap.

Цель

Сравнить степень улучшения состояния больных с фибрилляцией предсердий (ФП) при лечении, направленном на снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) или восстановление синусового ритма (СР).

Структура исследования

Рандомизированное (неясно, было ли отнесение участников к той или иной группе скрытым) открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 12 мес.

Клиническая база

21 клинический центр, Германия.

Участники

252 больных в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 60 лет, 73% мужчины) с клинически выраженной стойкой ФП продолжительностью от 7 до 360 сут. Критерии исключения: застойная сердечная недоста точность IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, перенесенный в последние 30 сут, ФП со средней ЧСС <50 в минуту, ФП в сочетании с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, коронарное шунтирование или протезирование клапанов сердца в последние 3 мес. До конца испытания наблюдались 96% больных.

Лечение

Больным назначали лечение, направленное на снижение ЧСС (n=125) либо восстановление СР (n=127). В группе снижения ЧСС больные получали дилтиазем в дозе 90 мг 2—3 раза в сутки для снижения частоты сокращения желудочков; в группе восстановления СР — амиодарон в дозе 600 мг/сут в течение 3 нед с последующей электрической кардиоверсией (ЭК), если синусовый ритм не восстанавливался. Для поддержания СР назначали амиодарон в дозе 200 мг/сут.

Критерии оценки

Основной — улучшение состояния больных (исчезновение учащенного сердцебиения, уменьшение одышки и головокружения); дополнительные — расстояние, которое больной может пройти за 6 мин, изменение средней ЧСС, частота госпитализаций, качество жизни.

Основные результаты

Статистическая мощность (чувствительность) испытания для выявления различий в состоянии больных на 50—70% составила 90%. Через 12 мес улучшение состояния отмечено у одинакового числа больных в обеих группах (у 56% в группе снижения ЧСС и у 60% в группе восстановления СР; р>0,2). Больные из группы восстановления СР за 6 мин проходили большее расстояние, чем больные из группы снижения ЧСС (р=0,008 через 12 мес). ЧСС уменьшилась в обеих группах: с 88 до 81 в минуту в группе снижения ЧСС (р=0,001) и с 86 до 78 в минуту в группе восстановления СР (р=0,002). Доля больных, госпитализированных хотя бы 1 раз, была меньше в группе снижения ЧСС, чем в группе восстановления СР (24 и 69% соотв.; р=0,001). В группе снижения ЧСС 68% госпитализаций были обусловлены побочными эффектами лечения; в группе восстановления СР 67% госпитализаций потребовались для проведения ЭК, а 27% были связаны с побочными эффектами амиодарона. По показателям качества жизни группы не различались.

Вывод

При фибрилляции предсердий снижение частоты сердечных сокращений и восстановление синусового ритма в одинаковой степени улучшают состояние больных.

Комментарий

Какой способ лечения ФП предпочтительнее — уменьшение ЧСС с помощью дилтиазема или проведение ЭК и поддержание СР с помощью амиодарона, остается неясным [1]. Открытое рандомизированное испытание, проведенное S.H. Hohnloser et al., подтвердило общепринятое мнение о том, что восстановление СР обеспечивает лучшую переносимость физических нагрузок, чем снижение ЧСС. Однако этот благоприятный эффект имеет и обратную сторону: больных из группы восстановления СР чаще госпитализировали для проведения ЭК или из-за побочных эффектов лечения.

Несмотря на улучшение переносимости физических нагрузок в группе амиодарона, по частоте улучшения состояния больных (уменьшение выраженности сердцебиения, одышки и головокружения) и качеству жизни группы не различались. Отсутствие различий в субъективных критериях оценки может быть следствием одинаковой эффективности сравниваемых вмешательств, но нельзя исключить и предвзятое отношение исследователей к восстановлению СР. Предвзятость иллюстрируется следующими данными: 5 больным из группы снижения ЧСС для оптимизации результатов лечения проводилась катетерная деструкция атриовентрикулярного узла; решение о назначении дополнительного лечения не было четко определено в протоколе, его принимали сами исследователи независимо в каждом центре.

Практическое применение данных этого исследования ограничено, поскольку большинство врачей вряд ли будут придерживаться одной из этих простых схем лечения. Больным, которым не помог амиодарон, возможно, будут назначены повторные сеансы ЭК или прием других антиаритмических препаратов, например прокаинамида [2]. При неэффективности альтернативных антиаритмических препаратов, вероятно, назначат лечение, направленное на снижение ЧСС, или иные методы лечения (такие как деструкция атриовентрикулярного узла и имплантация электрокардиостимулятора) [3]. Кроме того, в структуре данного исследования не учтены особенности ведения больных в зависимости от патофизиологических особенностей ФП. Чем дольше у больного сохраняется ФП, тем труднее восстановить синусовый ритм. Большинство врачей будут более активно добиваться восстановления СР в отсутствие явных признаков органических изменений в сердце, чем при наличии изменений митрального клапана или увеличении предсердий.

В настоящее время проводятся 2 исследования (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management — AFFIRM и Rate Control vs Electrical Cardioversion — RACE), в ходе которых может быть получена дополнительная информация об относительных преимуществах методов снижения ЧСС и ЭК при ФП.

Steven Belknap, MD

Peoria, Illinosis, USA

Литература

1. Olgin J.E., Zipes D.P. Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In: Braunwald E., Zipes D.P., Libby P., eds. Heart Disease. 6^th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001.

2. Falk R.H. Atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1067—78.

3. Ozcan C., Jahangir A., Friedman P.A., et al. Long-term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1043—51.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"