В. Сноу, С. Лэсчер, К. Моттур-Пилсон
Клинические рекомендации: часть I. Обоснование тактики ведения больных с обострениями хронических обструктивных заболеваний легких

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Snow V., Lascher S., and Mottur-Pilson C., for the Joint Expert Panel on Chronic Obstructive Pulmonary Disease of the American College of Chest Physicians and the American College of Physicians — American Society of Internal Medicine. Evidence base for management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2001;134:595—9.

В квадратных скобках (выделено курсивом) указаны ссылки на соответствующие разделы статьи "Клинические рекомендации: часть II. Ведение больных с обострениями хронических обструктивных заболеваний легких: суммирование и оценка опубликованных данных".

Совместная экспертная комиссия, включавшая представителей Американской коллегии врачей, Американского общества специалистов по внутренним болезням и Американской коллегии пульмоно логов, оценивала уровень доказательности имеющихся данных и на их основе разработала научно обоснованные клинические рекомендации. В квадратных скобках приводятся ссылки на соответствующие разделы статьи "Ведение больных с обострениями хронических обструктивных заболеваний легких: обобщение и оценка опубликованных данных", которая является II частью этих клинических рекомендаций. В основу клинических рекомендаций и базовой статьи был положен систематический обзор, подготов ленный сотрудниками Центра доказательной медицинской практики при Университете Дьюка и включенный в отчет Агентства по проведению и оценке качества исследований в области здравоохранения [1]. Клинические рекомендации предназначены для специалистов и врачей первичной медицинской помощи, которым приходится обследовать и лечить больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ)*. Хотя при обострениях ХОЗЛ лечение чаще всего проводится в амбулаторных условиях, клинические исследования в основном выполняются на базе отделений неотложной помощи и стационаров. Поэтому представленные здесь рекомендации применимы к больным, находящимся на лечении именно в таких медицинских учреждениях. В клинических рекомендациях учтены все имеющиеся данные об оценке степени риска рецидивирования ХОЗЛ и смерти в ближайшие 6 мес, о диагностике и современных методах лечения обострений ХОЗЛ.

Около 16 млн взрослых американцев страдают ХОЗЛ; ежегодно на долю этих заболеваний приходится 110 000 летальных исходов, более 16 млн обращений к врачу и 500 000 случаев госпитализации. При этом прямые затраты системы здравоохранения составляют примерно 18 млрд долларов США. ХОЗЛ характеризуются хронической обструкцией дыхательных путей с периодическим усилением одышки, кашля и образования мокроты (что обычно расценивается как обострение ХОЗЛ). После таких обострений у большинства больных отмечается временное или стойкое снижение качества жизни; в течение 6 мес после выписки из стационара примерно 50% больных приходится госпитализировать 2 раза и более. Таким образом, одной из основных задач лечения больных с ХОЗЛ можно считать снижение частоты и тяжести ежегодных обострений.

Единого определения обострения ХОЗЛ не существует, однако в большинстве публикаций под ним понимают определенное сочетание 3 клинических признаков: усиление одышки, гнойный характер мокроты и увеличение ее объема. Шкала тяжести обострений ХОЗЛ, разработанная N.R. Anthonisen et al. [2], основана на оценке этих и ряда других клинических признаков. При обострениях I типа (тяжелые) должны присутствовать все три вышеуказанных признака, при обострениях II типа (средней тяжести) — два таких признака, при обострениях III типа (легкие) — один из них и по крайней мере один из следующих признаков: перенесенное в течение предшествующих 5 дней острое респираторное заболевание, наличие лихорадки без другой явной причины, усиление стридорозного дыхания или кашля, повышение исходной частоты дыхания или частоты сердечных сокращений на 20%. В данных клинических рекомендациях именно эта шкала применялась для оценки тяжести обострений ХОЗЛ. Обострение ХОЗЛ может быть спровоцировано развитием трахеоброн хиальной инфекции или воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды; при этом у больных часто выявляются такие сопутствующие заболевания, как сердечная недостаточность, инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Поэтому диагноз "обострение ХОЗЛ" следует считать преимущественно клиническим.

Несмотря на клиническую значимость ХОЗЛ, анализ имеющихся данных указывает на явно недостаточное число высококачественных исследований, посвященных этим заболеваниям. В основу клинических рекомендаций были положены самые достоверные современные данные. Однако даже рандомизированные контролируемые испытания с наиболее высоким уровнем доказательности были, как правило, немногочисленными и включали небольшое число больных. Врачам следует учитывать этот факт, используя представленные клинические рекомендации при выборе тактики ведения больных.

*В последнее время вместо термина "хронические обструктивные заболевания легких" (ХОЗЛ) порой применяются другие термины: "хронические обструктивные болезни легких" или "хроническая обструктивная болезнь легких" (ХОБЛ). Однако из-за отсутствия единообразия в терминологии в данной статье употребляется прежний термин (Примеч. ред.).

Адрес для корреспонденции: Drs. V. Snow, S. Lascher and C. Mottur-Pilson: American College of Physicians — American Society of Internal Medicine, 190 N. Independence Mall West, Philadelphia, PA 19106, USA.

В настоящее время в клинической практике применяются различные методы диагностики и лечения обострений ХОЗЛ. Эффективность некоторых широко используемых диагностических тестов и лечебных вмешательств не была подтверждена в ходе испытаний, в то время как другие были признаны вполне обоснованными. В распоряжении экспертной комиссии было достаточно данных для разработки рекомендаций по применению таких методов диагностики и лечения обострений ХОЗЛ, как рентгенография грудной клетки, спирометрия, применение бронходилататоров, кортикостероидных препаратов, антибиотиков, кислородотерапии, муколитических и отхаркивающих препаратов, неинвазивной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (ВППД). Косвенные данные указывают на то, что оценка газового состава артериальной крови позволяет судить о целесообразности немедленного проведения кислородотерапии и прогнозировать возможную потребность в применении вспомогательной искусственной вентиляции легких. Имеющихся данных оказалось недостаточно для разработки рекомендаций по применению пульс-оксиметрии, микроскопического и бактериологического исследования мокроты.

Все исследования, включенные в систематический обзор, проводились на базе отделений неотложной медицинской помощи. При этом под рецидивированием ХОЗЛ подразумевалось повторное обращение больных в эти отделения в течение 14 дней после оказания первичной помощи. Выявление больных с высоким риском развития рецидива должно помочь при принятии решений о госпитализации и частоте контрольных обследований. Результаты нескольких исследований подтверждают мнение большинства опытных врачей о том, что риск развития рецидива ХОЗЛ через 14 дней выше при низких исходных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), низкой удельной концентрации О₂ в крови (РО₂), высокого парциального напряжения крови (РСО₂) и низких значениях рН крови, а также при использовании более высоких доз бронходилататоров во время лечения в отделении неотложной помощи. К сожалению, ни одна из разработанных прогностических моделей не обладала достаточной информативностью для ее широкого применения в клинической практике [2.1.1].

Прогнозирование риска смерти в течение 6 мес после выписки из стационара

В исследовании SUPPORT (Study to Understand Prognoses for Outcomes and Risks of Treatments) смертность в течение 6 мес после выписки из стационара составила 33%. При этом к статистически значимым прогностическим факторам смерти относились более низкие исходные показатели по шкале APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), низкий индекс массы тела, пожилой возраст, тяжелое нарушение функции легких в течение предшествующих 2 нед, низкое значение отношения РО₂ к фракционной концентрации О₂ во вдыхаемом воздухе (РО₂/FiO₂), низкая концентрация альбумина в сыворотке крови, наличие застойной сердечной недостаточности и легочного сердца. Об аналогичных взаимосвязях сообщалось и в других исследованиях. Хотя данные, полученные в ходе всех этих исследований, указывают на наличие связи между определенными физиологическими параметрами и повышением больничной смертности, члены экспертной комиссии пришли к выводу, что в настоящее время не существует метода, позволяющего достоверно выявлять больных с высоким (>90%) риском смерти во время пребывания в стационаре или через 6 мес после выписки из него. Поэтому результаты определения вышеуказанных параметров не должны влиять на принятие решения о госпитализации больного, о продолжении или прекращении использования систем жизнеобеспечения, однако могут учитываться при обсуждении предпочтений больных относительно медицинского ухода в последние дни (месяцы) жизни [2.1.2].

Методы диагностики: рентгенография грудной клетки и спирометрия

В 3 обсервационных исследованиях была продемонстрирована высокая частота выявления различных рентгенологических отклонений у больных, поступающих в стационар по поводу обострений ХОЗЛ. В 1 проспективном исследовании результаты рентгенографии грудной клетки стали причиной изменения тактики лечения у 23,5% больных с бронхиальной астмой, преимущественно из-за выявления у них новых инфильтратов в легких. В ходе обсервационных исследований было показано, что результаты спирометрии, выполняемой при поступлении больного и во время последующего курса лечения, не позволяют судить ни о тяжести обострений ХОЗЛ, ни об эффективности применяемых методов лечения. При обострениях ХОЗЛ статистически значимой корреляции между значениями ОФВ₁ и РО₂ не было выявлено; слабая (но статистически значимая) корреляция отмечалась между ОФВ₁ и РСО₂. В обычных клинических условиях вместо ОФВ₁ часто определяют максимальную скорость выдоха. В 1 исследовании была выявлена корреляция между значениями максимальной скорости выдоха и ОФВ₁; клиническая значимость этого факта неясна из-за низкой прогностической ценности определения ОФВ₁. Однако во многих исследованиях в качестве основного критерия оценки использовались как раз изменения ОФВ₁, а не других, клинически более значимых факторов (выраженность одышки, количество мокроты или ее характер), что может быть обусловлено большими трудностями количественной оценки последних [2.2.2, 2.2.3].

Бронходилататоры

В 14 рандомизированных испытаниях было показано, что при обострениях ХОЗЛ ингаляции b₂-агонистов короткого действия (например, альбутерол) и антихолинергических препаратов (например, ипратропиум) одинаково эффективны. Они более эффективны, чем любой из бронходилататоров, вводимых парентерально, включая производные метилксантина и симпатомиметики. Более того, в ряде случаев после достижения максимальной дозы одного бронходилататора дополнительные ингаляции второго бронходилататора могут повысить эффективность лечения. В некоторых исследованиях оценивалась эффективность комбинированного применения b₂-агонистов короткого действия и антихолинергических препаратов. В целом такая терапия несколько снижала продолжительность пребывания в стационаре и повышала ОФВ₁, но не влияла на частоту госпитализаций. Поскольку антихолинергические препараты характеризуются более редкими и менее тяжелыми побочными эффектами, лечение целесообразно начинать именно с них, в последующем добавляя к ним b₂-агонисты короткого действия. Результаты исследований, в которых оценивалась эффективность дополнительного применения производных метилксантина (аминофиллин) на фоне ингаляций бронходилататоров, сомнительны. Однако гораздо важнее то, что при использовании производных метилксантина повышается риск развития тяжелых побочных эффектов; это делает применение данных препаратов еще более проблематичным. В ходе нескольких исследований была также продемонстрирована одинаковая клиническая эффективность ингаляционного введения бронходилататоров в виде растворов (с помощью распылителей ингаляционных растворов) и сухих порошков (с помощью ингаляторов-дозаторов с буферными насадками). Таким образом, выбор ингалятора должен зависеть только от возможностей и предпочтений больного [3] [2.3.1].

Кортикостероидные препараты

В 6 рандомизированных плацебо-контролируемых испытаниях было показано, что при обострениях ХОЗЛ целесообразно системное применение кортикостероидов в течение 2 нед. Эти исследования существенно различались по применявшимся дозам кортикостероидных препаратов, способам их введения, длительности лечения и клинической базе. В ходе самого крупного испытания (Systemic Corticosteroids in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations) больные получали 2- или 8-недельный курс лечения; 2-недельный курс включал внутривенное введение метилпреднизолона (по 125 мг каждые 6 ч в течение 3 дней) с последующим приемом преднизона (по 60 мг/сут с 4-го по 7-й день, по 40 мг/сут с 8-го по 11-й день и по 20 мг/сут с 12-го по 15-й день). Статистически значимых различий в клинических исходах между группами выявлено не было. Статистически значимые различия в величине ОФВ₁ наблюдались в группах глюкокортикоидов и плацебо на протяжении первых 3 дней; однако через 2 нед эти различия уже не были статистически значимыми. К наиболее частым побочным эффектам системного применения кортикостероидов следует отнести гипергликемию, причем ²/₃ подобных случаев отмечались у больных с диагностированным сахарным диабетом. Не найдено данных о том, зависит ли тяжесть гипергликемии от продолжительности кортикостероидной терапии. Ингаляции кортикостероидных препаратов при обострениях ХОЗЛ не показаны [2.3.2].

Антибиотики

Результаты 11 рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний свидетельствуют об эффективности применения антибиотиков лишь у отдельных больных с обострением ХОЗЛ. В частности, эффективность антибиотиков была выше при тяжелых обострениях (обострения I типа). Тяжесть обострения оценивалась на основании результатов физикального обследования или с помощью критериев, разработанных N.R. Anthonisen et al. [2]. Чаще всего применялись тетрациклин, амоксициллин и тримето прим—сульфаметоксазол; продолжительность лечения составляла от 3 до 14 дней. Хотя большинство из этих рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний проводились до появления штаммов возбудителей, устойчивых ко многим антибиотикам, эффективность применявшихся антибиотиков при тяжелых обострениях ХОЗЛ чаще всего была незначительной. По этой причине, а также в связи с появлением устойчивых к различным антибиотикам возбудителей (особенно некоторых штаммов Streptococcus pneumoniae) при обострениях ХОЗЛ стали широко применять антибиотики широкого спектра действия; однако преимущества их использования пока еще не были подтверждены в ходе рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний [2.3.3].

Кислородотерапия

Существует множество доказательств высокой эффективности кислородотерапии, проводимой в условиях стационара, при обострениях ХОЗЛ с гипоксемией. Однако подобное лечебное вмешательство связано с повышенным риском развития гиперкапнии и дыхательной недостаточности. В 3 обсервационных исследованиях у большинства больных с обострением ХОЗЛ, которым проводилась кислородотерапия (при этом FiO₂ составляла от 24 до 28%), отмечалось развитие гиперкапнии. Результаты исследований указывают на то, что о риске развития гиперкапнии и дыхательной недостаточности можно судить по исходному соотношению рН и РО₂ крови. На рисунке, приводимом в базовой статье, это соотношение представлено в виде дискриминантной функции, позволяющей оценить избирательность данного подхода и прогнозировать развитие дыхательной недостаточности. Эта прогностическая модель не получила широкого применения, однако она подчеркивает тот факт, что риск развития дыхательной недостаточности наиболее высок при исходном нарушении газового состава крови.

Муколитические и отхаркивающие препараты

В 5 рандомизированных испытаниях не удалось доказать, что применение муколитических препаратов уменьшает продолжительность обострения ХОЗЛ или улучшает клинические исходы. В 3 рандомизированных испытаниях была продемонстрирована неэффективность перкуссии грудной клетки, выполняемой физиотерапевтом или пульмонологом для облегчения отхождения мокроты; вывод о неэффективности такого лечебного вмешательства базировался на отсутствии повышения ОФВ₁. Более того, в 1 исследовании было показано, что проведение физиотерапии может привести к снижению ОФВ₁ [2.3.5.1, 2.3.5.2].

ВППД часто применяется при обострениях ХОЗЛ у госпитализированных больных. Это вмешательство не только улучшает вентиляцию легких и снижает уровень РСО₂, но позволяет также во многих случаях избежать интубации трахеи. Результаты 5 рандомизированных контролируемых испытаний и 5 обсервационных исследований свидетельствуют о том, что дополнительное применение ВППД весьма эффективно и снижает риск развития дыхательной недостаточности, требующей проведения инвазивной искусственной вентиляции легких. Некоторые данные указывают на то, что проведение ВППД может повышать выживаемость при обострении ХОЗЛ; однако достоверность этих данных невысока из-за методологических недостатков исследований (например, отсутствие четких критериев отбора больных в группу лечения, а также информации о числе больных, первоначально отобранных, но затем исключенных из исследования). Для определения подгруппы больных, у которых ВППД может оказаться наиболее эффективной, необходимо проводить дальнейшие исследования [2.4].

Рекомендации

Рекомендация 5. При тяжелом обострении ХОЗЛ сначала следует применять антибиотики узкого спектра действия. Преимущества новых антибиотиков, характеризующихся более широким спектром действия, пока не доказаны.

Результаты рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний свидетельствуют об эффективности применения амоксициллина, триметоприм —сульфаметоксазола и тетрациклина. Большинство из этих исследований проводилось до появления возбудителей, устойчивых к нескольким антибиотикам (особенно некоторых штаммов S. pneumoniae). Преимущества применения новых антибиотиков широкого спектра действия при обострениях ХОЗЛ пока еще не были подтверждены в ходе рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний. Кроме того, в эти испытания не включались больные, которые недавно уже были госпитализированы по поводу ХОЗЛ, и пациенты учреждений длительного пребывания с сестринским уходом.

Рекомендация 8. В ходе дальнейших исследований следует попытаться дать универсальное определение термина "обострение ХОЗЛ", что позволит разработать более точные и ясные критерии включения и исключения больных из испытаний, посвященных данной проблеме. В связи с появлением устойчивых к антибиотикам возбудителей крайне необходимо проводить рандомизированные плацебо-контролируемые испытания новых антибиотиков широкого спектра действия. Более тщательное изучение различных методов диагностики и лечения, а также признание клинической значимости таких косвенных критериев оценки, как симптоматика, качество жизни и длительность ремиссии, могут существенно повысить эффективность медицинской помощи при обострениях ХОЗЛ.

Примечание

Данные клинические рекомендации не следует рассматривать в качестве обязательных и применять ко всем больным во всех клинических ситуациях. Они не должны полностью заменять мнение врача. Все клинические рекомендации, разработанные American College of Physicians и American Society of Internal Medicine, автоматически становятся недействительными или недостаточно обоснованными через 5 лет после первой публикации либо после опубликования их обновленного варианта.

Авторы этой статьи несут ответственность за ее содержание, включая любую рекомендацию по обследованию или лечению. Ни одно из положений статьи нельзя рассматривать как официальную позицию Agency for Healthcare Research and Quality или U.S. Department of Health and Human Services.

Литература

1. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disase. Evidence Report/Technology Assessment #19. Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ publication no. 00-E020. Available at: www.ahrq.gov/clinic/copdsum.htm.

2. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P., Hershfield E.S., Harding G.K., Nelson N.A. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196—204. [PMID: 0003492164].

3. Turner M.O., Patel A., Ginsburg S., FitzGerald J.M. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction. A meta-analysis. Arch Intern Med 1997;157:1736—44. [PMID: 0009250235].

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"