Комплексное ведение пожилых больных, получающих варфарин, улучшает результаты терапии и снижает риск возникновения тяжелого кровотечения

Translated, with the permission of ACP—ASIM from: "Multicomponent comprehensive care improved control and may have decreased major bleeding in older patients on warfarin". ACP J Club 2001;135:18. Abstract of: Beyth R.J., Quinn L., Landefeld C.S. A multicomponent intervention to prevent major bleeding complications in older patients receiving warfarin. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 2000;133:687—95, and from the accompanying Commentary by B. Bartle.

Цель

Сравнить риск возникновения тяжелого кровотечения при комплексном и стандартном ведении пожилых больных, получающих варфарин.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе)* слепое (для исследователей, осуществлявших сбор данных и оценивавших клинические исходы) контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 6 мес.

Клиническая база

Один из округов в штате Айова, США.

Больные

325 проживавших в данном округе больных (средний возраст 75 лет, 57% женщины) і65 лет, получавших і10 000 ед нефракционированного гепарина в/в; планируемая длительность терапии варфарином составляла і10 сут. Критерии исключения: назначение варфарина в течение предшествующих 6 мес, поступление в стационар из дома престарелых, участие в другом клиническом испытании. До конца испытания наблюдались 100% больных.

Вмешательство

163 больных составили группу комплексного ведения (основанного на современных рекомендациях консультирование и обучение больных, в том числе обучение самостоятельному контролю за протромбиновым временем с помощью портативного прибора). Через 3 сут после выписки больных посещали на дому, проверяя правильность пользования прибором. Протромбиновое время определяли 3 раза в течение 1-й недели после выписки, еженедельно до окончания 1-го месяца, а затем ежемесячно. 162 больных составили группу стандартного ведения лечащими врачами.

Критерии оценки

Частота возникновения тяжелого кровотечения (потеря і900 мл, или 2 единиц, крови в течение Ј7 сут или угрожающая жизни кровопотеря).

Основные результаты

В группе комплексного ведения 28% больных определяли протромби новое время самостоятельно, 31% — с помощью других лиц, 22% находились под стандартным наблюдением, а 19% отказались от распределения в эту группу и наблюдались своим лечащим врачом. В группе комплексного ведения международное нормализованное отношение чаще находилось в пределах нормы, чем в группе стандартного ведения (56 и 32% соотв.; р<0,001). Общая частота возникновения тяжелых кровотечений за 6 мес в группах комплексного и стандартного ведения составила 5,6 и 12% соотв. (р=0,05), точечные оценки составили 4,9 и 10,5% соотв. (снижение относительного риска равно 53,2% при 95% доверительном интервале от --2,7 до 78,9%; ЧБНЛ статистически незначимо).

Вывод

Комплексное ведение пожилых больных, получающих варфарин, улучшает контроль за результатами терапии и снижает риск возникновения тяжелого кровотечения через 6 мес.

Адрес для корреспонденции: Dr. R.J. Beyth, Baylor College of Medicine and Houston Center for Quality of Care and Utilization Studies, Houston VAMC (39A), 2002 Holcombe Boulevard, Houston, TX 77030, USA. FAX 713-558-4593.

*Данные предоставлены автором.

Комментарий

Исследование R.J. Beyth et al. посвящено сравнению эффективности комплексного и стандартного ведения больных, получающих антикоагулянтную терапию. Комплексное ведение состояло из стационарного и амбулаторного этапов и включало компоненты, не входящие в настоящее время в систему специализированной консультативной службы (например, обучение больных, определение протромбинового времени с помощью портативного прибора). Не все больные из группы комплексного ведения получили вмешательство в полном объеме, поэтому определить наиболее важный компонент комплексного подхода не представляется возможным.

Хотя 6 из 8 случаев тяжелого кровотечения в группе комплексного ведения возникли у больных, отказавшихся от вмешательства, 3 случая отмечены во время пребывания в стационаре, когда поведение больных и их отношение к лечению лишь в незначительной степени могло повлиять на исход. Более того, 50% всех случаев тяжелых кровотечений наблюдались во время лечения в стационаре, а не на протяжении последующей амбулаторной терапии варфарином. Таким образом, вряд ли развитие кровотечений связано с отказом от комплексного вмешательства.

От комплексного лечения отказались около 20% больных. Возможно, причиной послужило их участие в других клинических испытаниях. Тем не менее врачи должны иметь в виду, что не все компоненты комплексного ведения приемлемы для больных.

Авторы не проводили экономического анализа. Стоимость устройства для определения международного нормализованного отношения достаточно высока (>500 долларов США, т.е. >800 канадских долларов), а страховка обычно не покрывает такие расходы. Большинство не связанных с обследованием компонентов комплексной программы может осуществляться (и уже осуществ ляется) другими специалистами (такими, как фармацевты или медицинские сестры) на базе специализированных служб. Клиническая эффективность и экономическая оправданность комплексного подхода к антикоагулянтной терапии, предложенного R.J. Beyth et al., нуждаются в проверке в ходе более крупных рандомизированных испытаний [1].

Очевидным достоинством комплексной программы служит ее гибкость; некоторые компоненты (например, определение дозы гепарина по номограммам, использование таблиц для контроля за результатами лечения, обучение больных) могут быть легко видоизменены и приспособлены к стандартным схемам ведения больных. Однако для определения оптимальной тактики ведения больных, получающих антикоагулянтную терапию, необходимы более убедительные данные.

Bill Bartle, PharmD

Toronto, Ontario, Canada

Литература

1. Ansell J., Hirsh J., Dalen J., et al. Managing oral anticoagulation therapy. Chest 2001;119(Suppl 1):S22—38.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"