При ревматоидном артрите комбинированная терапия инфликсимабом и метотрексатом более эффективна, чем монотерапия метотрексатом

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Infliximab plus methotrexate was more effective than methotrexate alone in rheumatoid arthritis". ACP J Club 2001;135:3. Abstract of: Lipsky P.E., van der Heijde D.M., St. Clair E.W., et al., for the Anti-Tumor Necrosis Factor Trial in Rheumatoid Arthritis with Concomitant Therapy Study Group. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343:1594—602, and from the accompanying Commentary by A.M. Denman.

Цель

Сравнить эффективность комбинированной терапии инфликсимабом и метотрексатом и монотерапии метотрексатом при ревматоидном артрите.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе)* слепое (для больных и исследователей, оценивающих клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 54 нед.

Клиническая база

Академические ревматологические центры в США, Канаде и Европе.

Больные

428 больных (средний возраст 53 года, 52% мужчины), получавших метотрексат в дозе і12,5 мг/нед по поводу обострения РА. Под обострением подразумевали отек в области і6 суставов и болезненность в области і6 суставов, а также наличие і2 из следующих признаков: утренняя скованность суставов длительностью і45 мин, скорость оседания эритроцитов і28 мм/ч, уровень С-реактивного белка в сыворотке і2 мг%. До конца исследования наблюдались 100% больных.

Лечение

Все больные продолжали прием метотрексата в прежней дозе. Кроме того, непосредственно после включения в испытание, а также через 2 и 6 нед наблюдения больным вводили в/в плацебо (n=88) либо инфликсимаб в дозе 3 мг/кг (n=172) или 10 мг/кг (n=168). В дальнейшем инфузии плацебо продолжали каждые 4 нед, а каждую из групп инфликсимаба разделяли на 2 подгруппы, которые получали препарат каждые 4 или 8 нед вплоть до окончания исследования.

Критерии оценки

Степень активности заболевания (согласно критериям Американской коллегии ревматологов); изменения в суставах кистей и стоп —эрозии суставных поверхностей кости (ЭСПК), сужение суставной щели (оцениваемые по шкале Шарпа, модифицированной D.M. van der Heijde, с диапазоном значений от 0 до 440 баллов); побочные эффекты лечения.

Основные результаты

Комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом в большей степени снижала активность РА, чем монотерапия метотрексатом (см. таблицу). В группах комбинированной терапии (с применением различных доз инфликсимаба) среднее увеличение показателя выраженности ЭСПК составило 0,5 балла, а в группе монотерапии — 4 балла (р<0,001). Среднее увеличение показателя выраженности сужения суставной щели составило 0,4 и 2,9 балла соотв. (р<0,001). Группы комбинированной терапии и монотерапии не различались по частоте развития побочных эффектов, включая тяжелые инфекции.

Вывод

При ревматоидном артрите комбинированная терапия инфликсимабом и метотрексатом в большей степени снижает активность заболевания и замедляет прогрессирование выявляемых рентгенологически изменений в суставах, чем монотерапия метотрексатом.

Адрес для корреспонденции: Dr. P.E. Lipsky, National Institutes of Health, 9000 Rockville Pike, Building 10, Room 9N228, Bethesda, MD 20892-1820, USA. FAX 301-402-0012.

*Информация предоставлена авторами.

Комплексное ведение пожилых больных, получающих варфарин, улучшает результаты терапии и снижает риск возникновения тяжелого кровотечения

Translated, with the permission of ACP—ASIM from: "Multicomponent comprehensive care improved control and may have decreased major bleeding in older patients on warfarin". ACP J Club 2001;135:18. Abstract of: Beyth R.J., Quinn L., Landefeld C.S. A multicomponent intervention to prevent major bleeding complications in older patients receiving warfarin. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 2000;133:687—95, and from the accompanying Commentary by B. Bartle.

Цель

Сравнить риск возникновения тяжелого кровотечения при комплексном и стандартном ведении пожилых больных, получающих варфарин.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе)* слепое (для исследователей, осуществлявших сбор данных и оценивавших клинические исходы) контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 6 мес.

Клиническая база

Один из округов в штате Айова, США.

Больные

325 проживавших в данном округе больных (средний возраст 75 лет, 57% женщины) і65 лет, получавших і10 000 ед нефракционированного гепарина в/в; планируемая длительность терапии варфарином составляла і10 сут. Критерии исключения: назначение варфарина в течение предшествующих 6 мес, поступление в стационар из дома престарелых, участие в другом клиническом испытании. До конца испытания наблюдались 100% больных.

Вмешательство

163 больных составили группу комплексного ведения (основанного на современных рекомендациях консультирование и обучение больных, в том числе обучение самостоятельному контролю за протромбиновым временем с помощью портативного прибора). Через 3 сут после выписки больных посещали на дому, проверяя правильность пользования прибором. Протромбиновое время определяли 3 раза в течение 1-й недели после выписки, еженедельно до окончания 1-го месяца, а затем ежемесячно. 162 больных составили группу стандартного ведения лечащими врачами.

Критерии оценки

Частота возникновения тяжелого кровотечения (потеря і900 мл, или 2 единиц, крови в течение Ј7 сут или угрожающая жизни кровопотеря).

Основные результаты

В группе комплексного ведения 28% больных определяли протромби новое время самостоятельно, 31% — с помощью других лиц, 22% находились под стандартным наблюдением, а 19% отказались от распределения в эту группу и наблюдались своим лечащим врачом. В группе комплексного ведения международное нормализованное отношение чаще находилось в пределах нормы, чем в группе стандартного ведения (56 и 32% соотв.; р<0,001). Общая частота возникновения тяжелых кровотечений за 6 мес в группах комплексного и стандартного ведения составила 5,6 и 12% соотв. (р=0,05), точечные оценки составили 4,9 и 10,5% соотв. (снижение относительного риска равно 53,2% при 95% доверительном интервале от --2,7 до 78,9%; ЧБНЛ статистически незначимо).

Вывод

Комплексное ведение пожилых больных, получающих варфарин, улучшает контроль за результатами терапии и снижает риск возникновения тяжелого кровотечения через 6 мес.

Адрес для корреспонденции: Dr. R.J. Beyth, Baylor College of Medicine and Houston Center for Quality of Care and Utilization Studies, Houston VAMC (39A), 2002 Holcombe Boulevard, Houston, TX 77030, USA. FAX 713-558-4593.

*Данные предоставлены автором.

Комментарий

Исследование R.J. Beyth et al. посвящено сравнению эффективности комплексного и стандартного ведения больных, получающих антикоагулянтную терапию. Комплексное ведение состояло из стационарного и амбулаторного этапов и включало компоненты, не входящие в настоящее время в систему специализированной консультативной службы (например, обучение больных, определение протромбинового времени с помощью портативного прибора). Не все больные из группы комплексного ведения получили вмешательство в полном объеме, поэтому определить наиболее важный компонент комплексного подхода не представляется возможным.

Хотя 6 из 8 случаев тяжелого кровотечения в группе комплексного ведения возникли у больных, отказавшихся от вмешательства, 3 случая отмечены во время пребывания в стационаре, когда поведение больных и их отношение к лечению лишь в незначительной степени могло повлиять на исход. Более того, 50% всех случаев тяжелых кровотечений наблюдались во время лечения в стационаре, а не на протяжении последующей амбулаторной терапии варфарином. Таким образом, вряд ли развитие кровотечений связано с отказом от комплексного вмешательства.

От комплексного лечения отказались около 20% больных. Возможно, причиной послужило их участие в других клинических испытаниях. Тем не менее врачи должны иметь в виду, что не все компоненты комплексного ведения приемлемы для больных.

Авторы не проводили экономического анализа. Стоимость устройства для определения международного нормализованного отношения достаточно высока (>500 долларов США, т.е. >800 канадских долларов), а страховка обычно не покрывает такие расходы. Большинство не связанных с обследованием компонентов комплексной программы может осуществляться (и уже осуществ ляется) другими специалистами (такими, как фармацевты или медицинские сестры) на базе специализированных служб. Клиническая эффективность и экономическая оправданность комплексного подхода к антикоагулянтной терапии, предложенного R.J. Beyth et al., нуждаются в проверке в ходе более крупных рандомизированных испытаний [1].

Очевидным достоинством комплексной программы служит ее гибкость; некоторые компоненты (например, определение дозы гепарина по номограммам, использование таблиц для контроля за результатами лечения, обучение больных) могут быть легко видоизменены и приспособлены к стандартным схемам ведения больных. Однако для определения оптимальной тактики ведения больных, получающих антикоагулянтную терапию, необходимы более убедительные данные.

Bill Bartle, PharmD

Toronto, Ontario, Canada

Литература

1. Ansell J., Hirsh J., Dalen J., et al. Managing oral anticoagulation therapy. Chest 2001;119(Suppl 1):S22—38.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"