Обзор: информативность функциональных нагрузочных проб, применяемых для выявления рестеноза после коронарной ангиопластики, не очень высока

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Functional testing for restenosis after PTCA has limited value". ACP J Club 2001;135:34. Abstract of: Garzon P., Eisenberg M.J. Functional testing for the detection of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty:a meta-analysis. Can J Cardiol 2000;17:41—8, and from the accompanying Commentary by D. Kent.

Цель

Оценить информативность таких функциональных нагрузочных проб, как проба на тредмиле (ПТ), нагрузочное магнитно-резонансное исследование (МРИ-Н) и нагрузочная эхокардиография (ЭхоКГ-Н), при выявлении рестеноза коронарных артерий (КА) через 6 мес после выполнения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (КАП).

Источники информации

База данных MEDLINE (с 1975 по 2000 г.) — поиск исследований по ключевым словам: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, ангиопластика, рестеноз, функциональные пробы, пробы с физической нагрузкой, сестамиби (метоксиизобутилизонитрил), таллий, эхокардиография; библиографические списки в статьях по соответствующей тематике.

Исследования, в которых для выявления рестеноза примерно через 6 мес после успешного выполнения КАП применялись функциональные нагрузочные пробы (ПТ, МРИ-Н или ЭхоКГ-Н) и коронарная ангиография (КАГ; диагностический стандарт); при оценке результатов нагрузочных проб использовался слепой метод; полученные данные позволяли рассчитать значения чувствительности и специфичности диагностических методов.

Характеристики больных (наличие или отсутствие симптомов рестеноза КА); число КА, проходимость которых восстанавливали во время КАП (исходное поражение одной или сразу нескольких КА); характеристики исследования, в том числе сроки выполнения функциональных нагрузочных проб; диагностический стандарт (КАГ); определение рестеноза и способы его выявления; частота развития рестеноза; чувствительность и специфичность применявшихся методов. Значения чувствительности и специфичности, рассчитанные для каждого исследования, затем обобщали с использованием модели случайных эффектов; для оценки прогностической ценности в различных популяциях больных применяли теорему Байеса.

Основные результаты

Были найдены 36 исследований, 13 из них отвечали критериям включения в обзор. Значения чувствительности и специфичности существенно варьировали в разных исследованиях. Самые высокие значения чувствительности отмечены при выявлении рестеноза КА >50% и >70% с помощью МРИ-Н (см. таблицу). Различия в других значениях чувствительности или специфичности любых методов, применявшихся для выявления стеноза разной степени, были статистически незначимыми.

Выводы

При использовании таких функциональных нагрузочных проб, как проба на тредмиле, нагрузочное магнитно-резонансное исследование и нагрузочная эхокардиография, для выявления рестеноза коронарных артерий через 6 мес после выполнения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики значения чувствительности и специфичности существенно варьируют. Самые высокие значения чувствительности отмечены при выявлении рестеноза >50% и >70% с помощью нагрузочного магнитно-резонансного исследования.

Адрес для корреспонденции: Dr. M.J. Eisenberg, Division of Cardiology and Clinical Epidemiology, Jewish General Hospital, Suite A-120, 3755 Cote Ste.-Catherine Rode, Montreal, Quebec H3T 1E2, Canada. FAX 514-340-7564.

Комментарий

Результаты обзора, проведенного P. Garzon и M.J. Eisenberg, заставляют усомниться в целесообразности широкого применения функциональных нагрузочных проб для выявления рестеноза КА. Используя обобщенные значения чувствительности и специфичности, а также теорему Байеса, авторы рассчитали прогностическую ценность положительных и отрицательных результатов трех нагрузочных проб в разных популяциях больных.

У больных без клинической симптоматики ишемии миокарда и с имплантированными ранее внутрикоронарными стентами претестовая вероятность наличия рестеноза составляет приблизительно 10%; отрицательные результаты МРИ-Н или ЭхоКГ-Н позволяют исключить этот диагноз. Однако у таких больных весьма высока частота ложноположительных результатов. Поэтому при широком применении функциональных нагрузочных проб в данной популяции частота выполнения ненужной катетеризации сердца может существенно повышаться.

У больных с клинической симптоматикой ишемии миокарда и без имплантированных внутрикоронарных стентов претестовая вероятность наличия рестеноза гораздо выше и составляет приблизительно 50%; отрицательный результат даже самой чувствительной нагрузочной пробы (МРИ-Н) не позволяет исключить этот диагноз (поскольку частота ложноотрицательных результатов составляет около 14%). Авторы полагают, что у больных с клинической симптоматикой ишемии миокарда и с имплантированными внутрикоронарными стентами претестовая вероятность наличия рестеноза составляет примерно 30%; в таких случаях частота ложноотрицательных результатов не должна превышать 7%.

Однако при этих расчетах были использованы несколько допущений. В первую очередь следует отметить, что точные значения претестовой вероятности наличия рестеноза в разных популяциях больных до сих пор точно не установлены. Кроме того, большинство включенных в обзор исследований были проведены еще до широкого применения коронарного стентирования, а больные в них существенно различались по своим характеристикам. Однако авторы исходили из допущения, что значения чувствительности и специфичности, полученные в ходе этих исследований, применимы ко всем больным (вне зависимости от числа пораженных КА, наличия или отсутствия клинической симптоматики, а также предшествующего коронарного стентирования).

Как бы там ни было, анализ обобщенных данных показал, что при решении вопроса о необходимости выполнения КАГ наличие или отсутствие симптомов ишемии миокарда имеет гораздо большее значение, чем результаты функциональных нагрузочных проб. Эти пробы могут оказаться весьма полезными в отдельных клинических ситуациях, однако их широкое применение вряд ли целесообразно (особенно у больных без клинической симптоматики, которым ранее было проведено коронарное стентирование).

David Kent, MD, CM

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"