Применение программы диагностики и лечения депрессии уменьшает выраженность депрессии у больных, часто посещающих врача общей практики, но не снижает частоту обращений за медицинской помощью

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "A depression-management program reduced depression in frequent users of health care but did not reduce health care visits". ACP J Club 2001;135:48. Abstract of: Katzelnick D.J., Simon G.E., Pearson S.D., et al. Randomized trial of a depression management program in high utilizers of medical care. Arch Fam Med 2000;9:345—51, and from the accompanying Commentary by R. Reveler.

Цель

Оценить, как влияет применение программы диагностики и лечения депрессии (ПДЛД) на клинические исходы и частоту обращений за медицинской помощью среди больных, часто обращающихся к врачам общей практики.

Структура исследования

Рандомизированное (кластерная рандомизация со скрытым отнесением участников к той или иной группе)* слепое (для исследователей, проводивших телефонный опрос) контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 1 год.

Клиническая база

Клиники системы первичной медицинской помощи трех учреждений здравоохранения в США (Висконсин, Вашингтон, Массачусетс).

Больные

407 больных в возрасте от 25 до 63 лет (средний возраст 45 лет; 77% женщины), которые непрерывно наблюдались в учреждении системы первичной медицинской помощи в течение і2 лет, часто обращались за медицинской помощью (число посещений врача в год выше 85-го процентиля посещений за последние 2 года), и у которых при скрининговом обследовании была диагностирована большая депрессия или частичная ремиссия большой депрессии (оценка по шкале депрессии Гамильтона і15). Критерии исключения: недавнее лечение по поводу наркомании, предшествующее лечение по поводу шизофрении или биполярного расстройства, угрожающее жизни соматическое заболевание, лечение по поводу депрессии у психиатра на момент обследования. До конца исследования наблюдались (т.е. прошли слепое телефонное тестирование через 12 мес) 93% больных.

Вмешательство

82 учреждения медицинской помощи были распределены в группу ПДЛД (218 больных), а 81 учреждение — в группу обычной медицинской помощи (189 больных). ПДЛД заключалась в обучении врачей (обучение в течение 2 ч и консультации психиатра в каждом учреждении здравоохранения), обучении больных (которым раздавали брошюру "Депрессия — не только медицинская проблема" и демонстрировали обучающие видеозаписи), лечении антидепрессантами (определенная схема лечения, которая при необходимости корректировалась) и согласовании лечебных мероприятий.

Критерии оценки

Изменение оценки по шкале депрессии Гамильтона и число посещений врача.

Основные результаты

Анализ данных проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. По сравнению с больными из контрольной группы у больных из группы ПДЛД снижение оценки по шкале Гамильтона было более выраженным через 6 нед (р=0,04), 3 мес (р=0,02), 6 мес (р<0,001) и 12 мес (р<0,001; см. таблицу). По сравнению с предшествующим годом больные из группы ПДЛД чаще обращались к врачу за время наблюдения (в среднем на 1,6 посещения), а в группе обычного лечения — реже (в среднем на 2,0 посещения); для различий между группами р=0,02.

Вывод

У больных депрессией, часто обращающихся к врачу общей практики, применение программы диагностики и лечения депрессии уменьшает выраженность симптомов, но увеличивает частоту посещений врача.

Адрес для корреспонденции: Dr. D.J. Katzelnick, Madison Institute of Medicine, 7617 Mineral Point Road, Madison, WI 53562, USA. FAX 608-827-2444.

*Данные предоставлены авторами.

Комментарий

Депрессия — распространенное тяжелое расстройство, которое обычно лечат врачи общей практики, а не психиатры. Опыт показывает, что лечение депрессии в настоящее время далеко от идеального. До 50% случаев заболевания остаются недиагностированными, а если депрессию и выявляют, то лечат недостаточно длительно и интенсивно. Обучение врачей общей практики с использованием клинических рекомендаций, направленных на усовершенствование методов диагностики и лечения депрессии, оказалось неэффективным.

Безуспешность таких программ можно объяснить по крайней мере тремя причинами. Во-первых, недостаточным обучением врача, которое не позволяет существенно изменить сложившиеся взгляды; во-вторых, недостаточным методологическим качеством исследований (структура исследования не дает возможности выявить благоприятный эффект). И, наконец, сами клинические рекомендации могут оказаться неверными. Последняя причина наиболее вероятна, поскольку основное количество данных получено на базе учреждений системы вторичной, а не первичной медицинской помощи. "Чувствительность" достигалась, таким образом, в ущерб "специфичности"; в результате не была выделена группа больных, которым лечение могло бы принести максимальную пользу.

В исследованиях D.J. Katzelnick et al. оценивались эффективность и экономическая целесообразность вмешательства, направленного на усовершенствование способов диагностики и лечения депрессии в трех учреждениях здравоохранения в США. Сначала исследователи выявляли больных, у которых число обращений к врачу было выше 85-го процентиля посещений за последние і2 года. Затем среди этих больных отбирали страдающих депрессией, но не лечившихся от нее (диагноз устанавливали в соответствии с критериями DSM-IV при оценке по шкале депрессии Гамильтона і15); эти больные составили около 5% из всех зарегистрированных в учреждениях больных. Половина участников страдали і1 хроническим соматическим заболеванием (что может отчасти объяснить частые обращения к врачу). До конца исследования было прослежено достаточно большое число больных, однако при анализе результатов использовали лишь данные о тех участниках, которые наблюдались в учреждении здравоох ранения в течение і2 предшествующих лет. Это снижает обобщаемость полученных результатов (например, их применимость в рамках общемедицинской практики) и вносит систематическую ошибку при оценке эффективности лечения в таких группах, как длительно не работающие или пожилые.

Ранее уже было показано, что ПДЛД эффективна у больных депрессией, обращающихся в учреждения системы первичной медицинской помощи. В исследовании D.J. Katzelnick et al. отмечено, что применение такой программы приводит к статистически значимому уменьшению выраженности депрессии и улучшению качества жизни. По подсчетам авторов, для достижения ремиссии у одного больного требуется лечить 5 больных (хотя критерии ремиссии не оговаривались). Однако скрининговому обследованию необходимо подвергнуть уже около 17 больных. Частота обращений к врачу в группе вмешательства увеличилась, а в контрольной группе — немного снизилась.

Определить, какой из компонентов программы приносит наибольшую пользу, не представляется возможным, однако на основании клинических данных можно предположить, что существенную роль играют отсутствовавшие в контрольной группе первоначальные обследование и лечение.

При анализе эффективности затрат оценивали число дней без симптомов депрессии. Важно понимать, каким образом рассчитывался этот показатель. Поскольку выраженность симптомов оценивали только через 6 нед, 3, 6 и 12 мес, бульшую часть данных получали методом интерполяции. Оценку по шкале депрессии Гамильтона Ј7 принимали за критерий отсутствия депрессии ("0"), а оценку і22 — за критерий выраженной депрессии ("1"). Для моделирования промежуточных значений (между "0" и "1") для каждого дня использовали линейную интерполяцию. Число дней без симптомов депрессии рассчитывали путем деления общего числа больных с оценкой "0" на общее количество дней. Правильность такого расчета сомнительна, а сам термин "дни без симптомов депрессии" неточен, поскольку во многих случаях в действительности некоторые признаки депрессии все же имелись.

Затраты на ПДЛД оказались достаточно большими, и вряд ли они компенсируются за счет снижения других расходов. Это неудивительно, учитывая большое число больных с сопутствующими соматическими болезнями. Авторы отметили, что невысокая статистическая мощность (чувствительность) исследования не позволила определить частоту госпитализаций, значительно увеличивающих стоимость лечения, а это могло стать причиной недооценки преимуществ программы. Возможно, для выявления таких преимуществ требуется больше времени (длительность наблюдения составляла только 1 год).

ПДЛД дает возможность выявлять больных, которые сами не обращаются по поводу депрессии, и улучшить клинические исходы у больных, обращающихся в учреждения первичной медицинской помощи, но за счет дополнительных затрат и ресурсов. Хотя эти затраты не превышают затрат на лечение других тяжелых заболеваний, необходимо установить приоритеты, которыми можно будет руководствоваться при перераспределении имеющихся ресурсов из других областей медицины или привлечении средств именно в эту область.

Robert Peveler, MA, Dphil, BM, BCh

Southampton, England, UK

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"