При гигантоклеточном артериите применение метотрексата в сочетании с преднизоном более эффективно, чем монотерапия преднизоном

Translated, with the permission of ACP—ASIM from: "Methotrexate plus prednisone was more effective than prednisone monotherapy in giant-cell arteritis". ACP J Club 2001;135:20. Abstract of: Jover J.A., Hernбndez-Garcнa C., Morado I.C., et al. Combined treatment of giant-cell arteritis with methotrexate and prednisone. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2001;134:106—14, and from the accompanying Commentary by S. Shoor.

Цель

Оценить эффективность и безопасность применения метотрексата в сочетании с преднизоном при гигантоклеточном (височном) артериите.

Структура исследования

Рандомизированное (неизвестно, было ли отнесение участников к той или иной группе скрытым) двойное слепое (для врачей и больных) плацебо-контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 24 мес.

Клиническая база

Университетская больница в Мадриде, Испания.

Больные

42 больных (средний возраст 78 лет, 69% женщины) с впервые выявленным активным гигантоклеточным артериитом, подтвержденным с помощью биопсии, которые получали высокие дозы кортикостероидных препаратов (КСП) в течение <2 нед. Критерии исключения: противопоказания к приему метотрексата, почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем, хронические инфекции, наличие в анамнезе онкологических заболеваний или других состояний, затрудняющих лечение, невыполнение предписаний врача в прошлом, терапия КСП в низких дозах в течение >3 мес до начала испытания, прием иммуносупрессивных препаратов в прошлом. До конца испытания наблюдались 93% больных.

Вмешательство

Больные принимали метотрексат в дозе 10 мг/нед (21 участник) или плацебо (21 участник) в течение 24 мес. Всем больным назначали преднизон внутрь в начальной дозе 60 мг/сут с постепенным ее снижением вплоть до полной отмены через 6 мес. При недостаточной эффективности начальной терапии, возникновении рецидива или высокой вероятности его развития темпы снижения дозы преднизона могли быть изменены. Кроме того, все больные получали кальций по 1000 мг/сут внутрь, витамин D₃ по 600 МЕ/сут и фолиевую кислоту по 5 мг/сут. При наличии в анамнезе туберкулеза дополнительно назначали изониазид в дозе 600 мг/сут внутрь в течение первых 6 мес лечения.

Критерии оценки

Число рецидивов (повторное возникновение симптомов гигантоклеточного артериита, исчезавших на фоне приема преднизона); общая доза преднизона, полученная за время лечения; частота развития побочных эффектов (включая побочное действие КСП).

Основные результаты

У больных, получавших метотрексат, реже возникали і1 рецидива (р=0,02), і2 рецидивов (р<0,01), а также рецидивы с местными симптомами (р=0,04*; см. таблицу), по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Кроме того, в группе метотрексата рецидивы отсутствовали у большего числа больных (р=0,004; см. таблицу), а общая доза преднизона, полученная за время лечения, была ниже (4187 и 5490 мг соотв.; р<0,01), чем в группе плацебо. Различий между группами в числе и тяжести побочных эффектов лечения (включая побочное действие КСП) не выявлено.

Вывод

По сравнению с монотерапией преднизоном применение метотрексата в сочетании с преднизоном столь же безопасно и более эффективно снижает частоту развития рецидивов гигантоклеточного артериита.

Адрес для корреспонденции: Dr. J.A. Jover, Servicio de Reumatologнa, Hospital Clнnico San Carlos, Calle Profesor Martнn Lagos s/n, 28040 Madrid, Spain.

* Величина р рассчитана автором.

Комментарий

Гигантоклеточный (височный) артериит — распространенное заболевание, хорошо поддающееся лечению КСП, прием которых, однако, сопряжен с высоким риском развития побочных эффектов. Вот почему необходим поиск альтернативных способов лечения, столь же эффективных, но более безопасных, чем КСП. Испытание, проведенное J.A. Jover et al., — первый важный шаг в этом направлении. Каковы же его результаты? За 2 года частота возникновения рецидивов в группе метотрексата была на 47% меньше, а общая доза преднизона за время лечения — на 1300 мг ниже, чем в группе монотерапии преднизоном. Статистически значимых различий между группами в частоте развития побочных эффектов КСП не выявлено; у 2 (10%) больных, получавших метотрексат, возникла панцитопения.

Итак, можно ли назначать метотрексат в качестве начальной терапии гигантоклеточного артериита? Результаты 1 небольшого, хотя и тщательно организованного, испытания нельзя считать достаточным основанием для широкого применения этого препарата, хотя со временем метотрексат может стать стандартным средством лечения гигантоклеточного артериита. Во-первых, у участников испытания заболевание, вероятно, протекало тяжелее: частота развития рецидивов и число больных с нарушениями зрения оказались одними из самых высоких [1]. Во-вторых, эффект лечения метотрексатом становится заметным спустя 5—6 мес после начала лечения, поэтому следует оценить эффективность выжидательной тактики. В-третьих, остается неясным соотношение пользы и риска лечения. Чтобы уменьшить частоту рецидивов по сравнению с монотерапией преднизоном необходимо лечить метотрексатом 3—4 больных. В то же время у 1 из 10 больных, получающих этот препарат, возникает панцитопения, не говоря уже о том, что КСП тоже вызывают побочные эффекты.

До тех пор, пока не будут получены результаты более крупных испытаний, в качестве начальной терапии при гигантоклеточном артериите следует назначать только преднизон. Однако в случае рецидивов, сопровождающихся местными симптомами (такими как потеря зрения, ишемическая боль в жевательных мышцах по типу "перемежающейся хромоты", патологические изменения височной артерии, головная боль), в дополнение к КСП можно назначать метотрексат.

Stanford Shoor, MD

Santa Clara, California, USA

Литература

1. Duhaut P., Pinede L., Borner H., et al. Ann Rheum Dis 1999;58:335—41.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"