Прием витамина К на фоне терапии варфарином способствует снижению международного нормализованного отношения до желаемого уровня

Translated, with the permission of ACP—ASIM from: "Vitamin K lowered the international normalized ratio into the therapeutic range in patients receiving warfarin". ACP J Club 2001;135:17. Abstract of: Crowther M.A., Julian J., McCarty D., et al. Treatment of warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin K: a randomised controlled trial. Lancet 2000;356:1551—3, and from the accompanying Commentary by B. Schmitt.

Цель

Определить, способствует ли назначение витамина K в низкой дозе больным, получающим варфарин, снижению международного нормализованного отношения (МНО) с 4,5—10,0 до желаемого уровня по сравнению с дополнительным назначением плацебо.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для больных, врачей и исследователей, оценивавших клинические исходы)* плацебо-контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 3 мес.

Клиническая база

5 специализированных отделений по лечению тромбоэмболий в клинических больницах Лондона и Гамильтона, Онтарио, Канада.

Больные

92 больных (средний возраст 65 лет, 53% женщины), получавших варфарин, с МНО от 4,5 до 10,0. Критерии исключения: определение МНО ранее чем за 12 ч до вмешательства; ожидаемая продолжительность жизни <10 сут; необходимость в незамедлительном снижении МНО; тяжелые заболевания печени; тяжелое кровотечение на протяжении предыдущего месяца; аллергия к витамину К; повышенная кровоточивость или назначение тромболитиков в течение 48 ч после вмешательства; невозможность приема препаратов внутрь; число тромбоцитов <50·10⁹/л; невозможность наблюдения за больным. До конца испытания наблюдались 89 (97%) больных.

Вмешательство

46 больных принимали витамин К в дозе 1 мг (Abbott Laboratories, Montreal, Quebec, Canada), 46 — плацебо.

Критерии оценки

Число больных, у которых спустя сутки после вмешательства МНО снизилось до 1,8—3,2; частота развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений через 1 и 3 мес.

Основные результаты

Спустя сутки после вмешательства МНО снизилось до 1,8—3,2 у 56% больных, принимавших витамин K, и у 20% больных, принимавших плацебо (повышение относительной пользы составило 272% при 95% доверительном интервале от 49 до 421%; число больных, которых необходимо лечить, равнялось 3 при доверительном интервале от 2 до 7; р=0,001). У 4 (9%) больных в группе плацебо МНО увеличилось; в группе лечения таких случаев не было (р=0,056). У 7 (16%) больных, получавших витамин К, уровень МНО спустя сутки после вмешательства составил <1,8; в группе плацебо таких больных не было (р=0,012). Через 2 сут после вмешательства различий между группами в величине МНО не отмечено. Частота возникновения кровотечений через 3 мес в группе лечения оказалась ниже, чем в группе плацебо (4 и 17% соотв.; р<0,05).

Вывод

У больных, получающих варфарин, дополнительный прием витамина К в низкой дозе снижает величину международного нормализованного отношения с 4,5—10,0 до 1,8—3,2 на следующий день после начала лечения.

Адрес для корреспонденции: Dr. M.A. Crowther, Room L208, St. Joseph's Hospital, Hamilton, Ontario L8N 4A6, Canada. FAX 905-521-6034.

*Данные предоставлены автором.

Комментарий

В США ежегодно более 1 млн человек получают антикоагулянты для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений. Примерно у 8—9% из них МНО превышает 3,9 [1]. Если МНО превышает 4,0, то риск развития тяжелого кровотечения значительно возрастает [2]. При возникновении геморрагических осложнений рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса. В отсутствие кровотечений МНО можно снижать пассивно, путем отмены антикоагулянтов, или активно, посредством назначения витамина К. Какой из способов более эффективен и безопасен? Результаты недавнего обзора литературы свидетельствуют, что для ответа на этот вопрос необходимо провести крупномасштабное тщательно организованное рандомизированное контролируемое испытание [3].

В ходе предыдущего проспективного когортного исследования M.A. Crowther et al. [4] показали, что прием витамина К в дозе 1 мг в большинстве случаев эффективен (исходы оценивали спустя 16 ч после начала вмешательства) и безопасен. Результаты настоящего испытания дают дополнительные основания для выбора оптимальной схемы лечения. Прием витамина К в отсутствие признаков кровотечения и явных факторов риска его возникновения способствует клинически значимому увеличению числа больных с нормальным уровнем МНО. По неизвестным причинам в группе вмешательства отмечено уменьшение частоты возникновения кровотечения на протяжении 3 мес. Таким образом, активное лечение, заключающееся в приеме витамина К, безопасно и эффективно, однако остается неясным, увеличится ли эффективность лечения (при том же уровне безопасности) при в/в или п/к введении витамина К.

Brian P. Schmitt, MD, MPH

Chicago, Illinois, USA

Литература

1. The European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. N Engl J Med 1995;333:5—10.

2. van der Meer F.J., Rosendaal F.R., Vandenbroucke J.P., Briet E. Bleeding complications in oral anticoagulant therapy. An analysis of risk factors. Arch Intern Med 1993;153:1557—62.

3. Taylor C.T., Chester E.A., Byrd D.C., Stephens M.A. Vitamin K to reverse excessive anticoagulation: a review of the literature. Pharmacotherapy 1999;19:1415—25.

4. Crowther M.A., Donovan D., Harrison L., McGinnis J., Ginsberg J. Low-dose oral vitamin K reliably reverses over-anticoagulation due to warfarin. Thromb Haemost 1998;79:1116—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"